Conduction cryotherapy and its combined exposure to peaceful electroneyostimulation in chronic constipations children

Full Text

Введение Проблема лечения детей с хроническими запорами является одной из актуальных и социально-значимых в современной педиатрии, вследствие высокой распространённости (10-25% детского населения), возможности развития осложнений (недержания кала, вторичный колит, трещины прямой кишки, парапроктит), значительного снижения качества жизни, неблагоприятного влияния на рост и развитие ребёнка [1-6]. Для лечения хронических запоров широко используются физические факторы: лекарственный электрофорез, импульсные токи, электросон, электростимуляция, высокочастотная терапия, флюктуоризация, криомассаж, теплолечение, бальнеотерапия [7-10]. Вместе с тем сохраняющаяся высокая частота хронического запора, недостаточная эффективность существующих физиотерапевтических методов лечения обуславливают актуальность поиска новых патогенетически обоснованных технологий физиотерапии в медицинской реабилитации таких детей, страдающих хроническими запорами. В настоящее время в медицине одним из перспективных направлений в лечении ряда заболеваний является локальная криотерапия. Среди различных видов локальной криотерапии кондукционная криотерапия (ККТ) занимает особое место своими преимуществами перед другими видами лечения с использованием низких температур. Аппараты кон-дукционной криотерапии дают возможность проводить лечение с помощью специальных термоохлаждающих головок (термоэлементов Пелтье), создающих постоянную контролируемую температуру «ледяного блока» до -10°С [11]. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) представляет собой метод лечебного воздействия на рецепторный аппарат кожи, афферентные нервные проводники электрическими токами низкой частоты, импульсы которых по форме, длительности (20-500 мкс) и частоте следования аналогичны импульсам, идущим по афферентным нервным волокнам от периферии в ЦНС. ЧЭНС оказывает выраженное вазоактивное действие, в результате которого усиливается кровообращение в ишемизированных тканях, обменные и трофические процессы в зоне воздействия и в глубоко лежащих тканях, сегментарно-связанных с кожными сегментами [12]. В настоящее время одним из перспективных направлений современной физиотерапии является разработка методов сочетанного применения физических факторов с целью повышения эффективности лечения [8, 13]. Благоприятное влияние кондукционной криотерапии и ЧЭНС на мышечный тонус, крово-, лимфообращение, моторику и трофику толстой кишки обосновывает возможность сочетанного применения этих физических факторов у детей с хроническими запорами с целью потенциирова-ния синергичного действия, возможности влияния на различные патогенетические звенья заболевания за счёт особенностей специфического действия каждого из факторов. Цель исследования Научное обоснование применения кондукционной криотерапии и её сочетанного воздействия с чрескожной электронейростимуляцией при хронических запорах у детей. Материалы и методы Проспективное контролируемое рандомизированное исследование проведено на базе второго терапевтического отделения и отделения неотложной и гнойной хирургии ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗМ. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 51 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 120 детей с хроническими запорами в возрасте от 2 до 18 лет. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида лечения: - 1-я группа сравнения (30 детей) - получала базисное (стандартное) лечение и кондукционную криотерапию от аппарата «Криотур-600» (Gymna Uniphy, Германия); - 2-я группа сравнения (30 детей) - получала базисное (стандартное) лечение и чрескожную электронейростимуляцию от аппарата «Стимутур-600» (Gymna Uniphy, Германия); - основная группа (30 детей) - получала базисное (стандартное) лечение и сочетанный метод лечения - криоэлектронейростимуляцию от аппаратов «Криотур-600» и «Стимутур-600». - контрольная группа (30 детей) - получала базисное (стандартное) лечение, включающее желчегонные препараты, прокинетики, ферментативные препараты и диетическое питание. Все больные обследовались до начала лечения, в конце курса лечения, а также в отдалённые сроки, спустя 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения. В работе использовались в динамике следующие методы исследования: - общеклинические методы (сбор анамнеза, данные клинического и физикального осмотра больного в соответствии с Римскими критериями IV 2016 п, общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, ректальный осмотр); - аноректальная профилометрия (аппарат «Duet Logic», USA) - показатели длины и максимального давления анального сфинктера в покое и напряжении, оцененные в динамике по непосредственным результатам: до и после проведенного лечения, а также по данным отдалённых наблюдений через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения; - электроэнцефалография (аппарат «Nicolete/Nicolete One»,USA) данные функциональных проб, показатели частоты, амплитуды, среднего значения мощности альфа-ритма, а также среднего значения общей мощности ЭЭГ, оцененные в динамике по непосредственным результатам: до и после проведенного лечения, а также по данным отдалённых наблюдений через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «SPSS 19.0». Обработка полученных результатов исследований проводилась с использованием статистических методов, включающих параметрические и непараметрические тесты. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивалось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей при статистическом сравнении для выборок с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента. Значимыми принимались различия при р<0,05. Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности, с применением критерия хи-квадрат. Результаты исследования и их обсуждение Клинические исследования проведены у 120 детей с хроническими запорами в возрасте от 2 до 18 лет. Из них было 55 (45,8%) мальчиков и 65 девочек (54,2%), сопоставимых по возрасту и полу. С целью изучения влияния ККТ, ЧЭНС и их сочетанного воздействия (КЭНС) на динамику клинических симптомов при различных видах хронических запоров проведены сравнительные исследования у четырёх рандомизированных групп детей. Каждая из групп в зависимости от типа дискинетиче-ских расстройств толстой кишки была разделена на две подгруппы: больные с хроническими гипотоническим запором и больные со спастическим запором. Первую группу сравнения составили 30 детей, включавших 17 (56,7%) детей с гипотоническим и 13 детей (43,3%) со спастическим типом запора. Вторую группу сравнения составили 30 детей, из них 16 (53,3%) - с гипотоническим запором и 14 (46,7%) детей со спастическим запором. Основную группу составили 30 детей, из них 18 (60%) больных с гипотоническим запором и 12 (40%) - со спастическим запором. В контрольной группе -30 детей, из них 16 (53,5%) - с гипотоническим запором и 14 (46,7%) - со спастическим запором. Исследования проводились в те же сроки наблюдения, что и в основной группе. Динамика клинических симптомов и клинико-лабораторных параметров в контрольной группе была достоверной только по ряду показателей, и менее выраженной по сравнению с основной группой. В ходе динамического наблюдения за больными, получавшими КЭНС отмечена наиболее благоприятная динамика клинических симптомов. Уже после 3-4 процедуры при применении КЭНС у большинства детей (90%) отмечалось улучшение общего состояния (нормализация аппетита, уменьшились диспепсические явления, повышенная утомляемость). У большинства (83,3%) детей с гипотоническим и у 91,7% детей со спастическим запором достоверно отмечалось купирование абдоминального синдрома уже после 7-й процедуры (p<0,05). К концу курса лечения абдоминальный синдром достоверно исчез у всех детей данной группы (p<0,05). Болезненность при пальпации в области проекции сигмовидной кишки и болезненная дефекация достоверно купировались после 3-й процедуры, ка-ломазание - у всех детей к середине курса лечения. В контрольной группе благоприятная динамика указанных симптомов была менее выражена. Самостоятельный стул (1 раз в день) при гипотоническом запоре после 5-й процедуры ККТ отмечался у 41,2% детей, при воздействии ЧЭНС- у 37,5% детей и у 44,4% больных, получавших КЭНС. В контрольной группе самостоятельный стул отмечен только у 25% детей. К концу курса ККТ самостоятельный стул регистрировался у большинства - (82,3%) больных, у 81,2% детей, получавших ЧЭНС и у 94,4% детей при воздействии КЭНС. В контрольной группе самостоятельный стул отмечен у лишь половины больных (р<0,05). При спастическом запоре самостоятельный стул после 5-й процедуры отмечался у 53,8% детей, получавших ККТ и у 58,3% при КЭНС. В группе детей, получавших только ЧЭНС, самостоятельный стул отмечался у 57,1% больных. В контрольной группе самостоятельный стул отмечался лишь в 28,6% случаев. К концу курса лечения самостоятельный стул отмечался у 84,6% детей при применении ККТ, у 78,6% детей, получавших ЧЭНС и у 91,6% - при КЭНС. В контрольной группе самостоятельный стул зарегистрирован лишь у 57,1% больных (р<0,05). Энкопрез к концу курса лечения сохранялся лишь после воздействия ЧЭНС в 7,1% случаев при спастическом запоре и в группе контроля. У детей с гипотоническим запором энкопрез купировался во всех группах, получавших воздействие физических факторов (р<0,05). Одновременно менялась консистенция стула, более выраженная при сочетанном применении двух физиче 52 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 ских факторов КЭНС. Мягкий оформленный стул (IV тип по Бристольской шкале) в конце курса лечения появился у большинства (76,9%) больных с гипотоническим запором и у более, чем у половины (64,3%) - со спастическим запором. При применении ККТ - в 38,9% случаев при всех типах запоров, при воздействии ЧЭНС- в 26,9% случаев при гипотоническом запоре и в 35,5% случаев при спастическом запоре. В контрольной группе нормализация консистенции стула регистрировалась лишь у 30% детей. Исследование функциональной активности нижних отделов толстой кишки проводили с помощью аноректальной профилометрии. Этот метод используется для оценки внутриполостного давления толстой кишки, а также для выявления нарушений работы анального сфинктера, что имеет существенное значение при функциональных нарушениях толстой кишки, встречающихся у детей при хроническом запоре. В ходе анализа результатов аноректальной профиломе-трии выявлено наибольшее влияние на динамические показатели работы анального сфинктера методов ККТ и КЭНС. При гипотоническом запоре ККТ достоверно оказала наибольшее положительное влияние на показатели максимального давления анального сфинктера в покое и напряжении (p<0,05). Максимальное влияние на показатели аноректальной профилометрии оказала КЭНС в виде достоверного увеличения длины анального сфинктера в покое (p<0,05) и максимального давления анального сфинктера в покое и напряжении (p<0,02). Полученные результаты связаны с повышением тонуса кишечной стенки и усилением кишечной моторики под влиянием данных физических факторов. При спастическом запоре более значимая динамика показателей получена при воздействии ККТ, при которой достоверно увеличились длина анального сфинктера (p<0,05) и его максимальное давление в покое и напряжении (p<0,02). При воздействии КЭНС получены достоверные данные о благоприятном влияния данного физического фактора на длину анального сфинктера в покое и максимальное давление анального сфинктера в покое и напряжении (p<0,05). Высокая эффективность методов ККТ и КЭНС связана с их миорелаксирующим и антиспастическим влиянием на мышечный слой толстой кишки. У детей группы контроля не выявлено существенных сдвигов указанных показателей. На фоне проведенного лечения у детей всех групп выявлена тенденция к улучшению динамики показателей ЭЭГ в виде увеличения удельного веса больных с организованным типом ЭЭГ (84% случаев), уменьшения диффузных изменений коры головного мозга (до 76% случаев) и вспышеч-ной активности головного мозга (до 74% случаев). Кроме того, отмечена тенденция к увеличению числа детей с достаточной корковой регуляцией и уменьшению больных со сниженной и повышенной корковой регуляцией, что было расценено, как благоприятное воздействие комплексного лечения на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с хроническими запорами за счёт улучшения локальной микроциркуляции, вазоактивного действия и улучшения метаболических процессов головного мозга. При сравнительном межгрупповом анализе динамических показателей ЭЭГ между основными группами и группой контроля получены достоверные результаты в группе больных, получавших ЧЭНС в виде снижения амплитуды a-ритма (р<0,05). При этом показатели среднего значения общей мощности после лечения были достоверно различны (p<0,05) в группах детей, получавших воздействие ЧЭНС и КЭНС по сравнению с контрольной группой. Снижение амплитуды a-ритма, по-видимому, связано с повышением вли яний ретикулярной формации и мезенцефальных структур головного мозга при воздействии ЧЭНС. Снижение среднего значения общей мощности всех ритмов головного мозга у детей можно объяснить тем, что наряду с показателями a-ритма, имело место снижение средних значений мощности тета- и дельта-ритмов, что может свидетельствовать о повышении функционального состояния головного мозга при воздействии ЧЭНС и КЭНС. Незначительные изменения a-ритма отмечены во всех анализируемых группах детей с хроническим запором. В группе контроля динамика вышеуказанных показателей была менее выражена. У детей всех исследуемых групп на фоне лечения не отмечалось отрицательных сдвигов показателей ЭЭГ Клинические наблюдения, проведённые в ближайшие сроки, выявили тенденцию к дальнейшему улучшению клинической симптоматики. На основании оценки результатов клиники, аноректальной профилометрии и ЭЭГ достоверно отмечена более высокая эффективность лечения у детей с хроническими запорами при сочетанном воздействии - кондукционной криотерапии и чрескожной электронейростимуляции (в 90% случаев (p<0,01)) по непосредственным результатам лечения. При межгрупповом анализе эффективности лечения выявлены достоверные различия между группами КЭНС и ККТ (р<0,05), КЭНС и ЧЭНС (р<0,05), а также между КЭНС и контрольной группой (p<0,01). При гипотоническом типе запора более выражен терапевтический эффект при воздействии КЭНС у 94,4% детей (р<0,01). При межгрупповом анализе результатов эффективности лечения при гипотоническом запоре выявлены также достоверные различия между группами КЭНС и ККТ (р<0,05), КЭНС и ЧЭНС (р<0,05), а также между КЭНС и контрольной группой (p<0,01). При спастическом запоре наибольшая эффективность определяется при применении КЭНС (83,3%) и ККТ (76,9%). При межгрупповом анализе результатов эффективности лечения выявлены достоверные различия лишь между группами КЭНС и контрольной группой (p<0,05), а также между ККТ и контрольной группой (p<0,05). Эффективность ЧЭНС оказалась приблизительно одинаковой при всех типах хронических запорах и составила 62,5% при гипотоническом запоре и 64,3% при спастическом запоре. Наибольшая эффективность лечения больных с использованием КЭНС обусловлена более благоприятным воздействием данного физического фактора на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. У больных контрольной группы при оценке тех же клиникофункциональных показателей отмечена значительно менее выраженная динамика значений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки при всех типах запоров. Улучшение отмечено лишь в 40% случаев, преимущественно при спастическом запоре. Катамнестические наблюдения свидетельствовали о более стойком терапевтическом эффекте и положительном влиянии сочетанного применения ККТ и ЧЭНС по сравнению с раздельным использованием: через 6 месяцев положительные результаты в этой группе сохранились в 63% случаев (66,7 % - при гипотоническом запоре и 58,3 % - при спастическом запоре), через 12 месяцев - в 53,3% (55,6% - при гипотоническом запоре и 41,7% - при спастическом запоре) (рис.1). В группе детей, получавших ККТ: через 6 месяцев достигнутые положительные результаты сохранялись в 60% (69,2% - при спастическом запоре и 52,9% -при гипотоническом запоре и 52,9% - при спастическом запоре), через 12 месяцев - в 43,3% случаев Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 стой кишки, а также выраженного вазоактивного действия в виде усиления локального кровотока в брюшной полости (ККТ, ЧЭНС), обменно- трофических процессов в зоне воздействия и в глубоко лежащей ткани толстой кишки, сегментарно-связанной с кожными сегментами (ЧЭНС). Эффективность КЭНС при спастическом запоре обусловлена спазмолитическим влиянием ККТ на гладкую мускулатуру толстой кишки через экстрарецепторный аппарат кожи и вегетативную нервную систему, а также аналь-гетическим эффектом ЧЭНС за счёт её воздействия на чувствительные афферентные волокна, благодаря чему через спинальные механизмы блокируется болевая импульсация из патологического очага спазмированного участка толстой кишки и стимуляцией локальной эндорфиновой системы органов пищеварения. Выводы По результатам проведенного клинико-функционального обследования детей с хроническими запорами впервые дано научное обоснование возможности и целесообразности применения нового для педиатрии метода аппаратной физиотерапии - криоэлектронейростимуляции. Установлен более высокий терапевтический эффект сочетанного применения ККТ и ЧЭНС при хронических запорах у детей. Выявлено более выраженное влияние сочетанного воздействия двух физических факторов на динамику функциональных показателей толстой кишки (аноректальная профилометрия) и биоэлектрическую активность головного мозга (показатели ЭЭГ). Получены новые данные по механизму лечебного действия ККТ и сочетанного воздействия с ЧЭНС при хронических запорах у детей. Разработаны оптимальные параметры ККТ и КЭНС в зависимости от клинических особенностей заболевания, типа нарушения кишечной моторики, возраста ребёнка. Разработаны дифференцированные показания и противопоказания к назначению ККТ и КЭНС при хронических запорах у детей: хронический гипотонический запор, хронический спастический запор, энкопрез на фоне хронического запора. Противопоказания: болезнь Крона, острые воспалительные процессы толстой кишки, полипы толстой кишки, кровотечения. Высокая эффективность, низкая травматичность, хорошая переносимость детьми позволяют рекомендовать ККТ, ЧЭНС и КЭНС для широкого использования на различных этапах медицинской реабилитации детей с хроническими запорами.

About the authors

M. A Khan

Moscow Scientific Practical Centre of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Department of Healthcare

M. A Rassulova

Moscow Scientific Practical Centre of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Department of Healthcare

E. M Talkovsky

Moscow Scientific Practical Centre of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Department of Healthcare

Email: 6057016@mail.ru

A. N Smirnov

"Children's City Clinical Hospital № 13 named N.F. Filatova of Moscow Department of Healthcare"

O. V Ostroukhova

CITY MO Psychoneurological hospital for children with CNS injury with mental disorders

References

Supplementary files