Epilepsy in children with cerebral palsy during sanatorium reabilitation

Full Text

Санаторно-курортное лечение остается одним из основных направлений реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Санаторнокурортная реабилитация является мощной нагрузкой на организм детей с ДЦП и, зачастую, приводит к развитию острых состояний или обострению хронической коморбидной патологии. Одной из наиболее значимых проблем во время санаторно-курортного лечения остается возникновение эпилепсии. Целью нашей работы было оценить риск развития эпилепсии у детей с ДЦП во время санаторно-курортного лечения. В исследование было отобрано 170 детей с церебральным параличом различной степени тяжести двигательных нарушений согласно системы оценки моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy) (таблица 1). Из доступной для анализа медицинской документации детей с ДЦП, направленных в санаторий, можно было получить сведения акушерского анамнеза, описание темпов развития до года и кратность предыдущих курсов реабилитации. Сведения о нейро визуализации как правило отсутствовали. В связи с чем, оценка тяжести и формы церебрального паралича проводилась на основе клинических проявлений. Из акушерского анамнеза следовало, что 112 (65,3%) детей с церебральным параличом родились раньше 36 недель. У 97 (55,3%) детей с ДЦП вес при рождении был менее 2500 г; а так же 88 (51,8%) детей с ДЦП имели оценку по шкале Апгар ниже 5 баллов. Дыхательные нарушения, потребовавшие искусственной вентиляции легких, отмечались у 112 (65,8%) детей с ДЦП (таблице 2). Из таблиц следует, что дети с разной тяжестью двигательных нарушений с высокой вероятностью имеют разную степень зрелости центральной нервной системы исходя из гестационного возраста, разный вес головного мозга на основании веса тела на момент рождения и разную степень тяжести асфиксии по данным шкалы Апагар, а следовательно, различный оъем органического повреждения головного мозга. Помимо двигательных нарушений среди обследованных детей с ДЦП у 96 (56,5 %) человек были ука Таблица 1. Оценка моторных функций у детей с ДЦП по системе GMFCS Уровни GMFCS Абс. число детей с ДЦП, n=170 % от общего количества обследованных I 33 17,4 II 33 17,4 III 37 19,5 IV 35 18,4 V 32 16,8 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 71 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Таблица 2. Акушерский анамнез детей с ДЦП зания на эпилепсию; у 133 (78,2%) обследованных выявлено снижение зрения; у 115 (67,6 %) снижение когнитивных функций; у 65 (38,2 %) снижение слуха (таблица 3). У детей с ДЦП с разной тяжестью двигательных нарушений выявлена зависимость оценки GMFCS и других синдромов поражения нервной системы, что, безусловно, объяснимо объемом органического повреждения головного мозга у этих пациентов. Среди детей I уровня распространенность коморбидных синдромов поражения центральной нервной системы в среднем составила 34,5 %, у детей II уровня 48,5 %, III 58,9 %, IV 73,1 %, V 84,4 % (рисунок 1). Эпилептические приступы, хотя бы однократно, отмечались у 96 (56,5 %) обследованных детей с ДЦП. Все дети с ДЦП, прибывшие на санаторно-курортное лечение были вне обострения эпилепсии, у 68 человек, что составило 70,8% детей с указанием на эпилепсию, эпиприступы возникали ранее только при определенных обстоятельствах, чаще всего при острых заболеваниях с фебрильной лихорадкой, эти дети не нуждались в постоянном применении анти-конвульсантов. У детей с ДЦП, которые на момент лечения в санатории получали плановую противосу-дорожную терапию, а это 28 человек или 29,2 % от имевших указания на эпилепсию в анамнезе, при ступы эпилепсии отмечались не чаще одного раза в год, последний эпилептический приступ у этих детей отмечался не ранее, чем шесть месяцев назад, про-тивосудорожная терапия этим детям проводилась одним противоэпилептическим препаратом в обычной терапевтической дозе. У остальных 74 человек (43,5%) не было указаний на эпилепсию в анамнезе и на момент прибытия в санаторий (таблица 4). У детей с разными уровнями GMFCS выявлены различия в степени выраженности эпилепсии. Максимальное количество детей без эпилепсии имели I или II уровень оценки GMFCS, наибольший процент детей с клиническими проявлениями эпилепсии выявлен среди детей IV и V уровней GMFCS. Тем не менее, около половины детей в каждом уровне GMFCS имели в анамнезе указания на ситуационные приступы, среди детей I уровня таких субъектов было 30%, среди детей V уровня более 50%, среди детей III и IV уровней 35% и 45% соответственно (таблица 5). Таким образом, наличие и выраженность эпилепсии у детей с ДЦП коррелирует с тяжестью двигательных нарушений. Нельзя считать зависимостью соотношение тяжести двигательных нарушений и риска развития эпилепсии, наличие синдромов нарушений не двигательных функций со стороны нервной системы и тяжесть их клинических проявлений Таблица 3. Синдромы нарушения не двигательных функций центральной нервной системы у детей с детским церебральным параличом Уровни GMFCS Общее кол-во детей, n Снижение когнитивных функций, n (%) Снижение зрения, n (%) Косоглазие, n (%) Снижение слуха, n (%) Эпилепсия, n (%) I 33 12 (36,4%) 18 (54,5%) 10 (30,3%) 7 (21,2%) 10 (30,3%) II 33 16 (48,5%) 23 (69,7%) 17 (51,5%) 10 (30,3%) 14 (42,4%) III 37 25 (67,6%) 27 (72,9%) 24 (64,8%) 14 (37,8%) 19 (51,4%) IV 35 30 (85,7%) 33 (94,3%) 25 (71,4%) 16 (45,7%) 24 (68,6%) V 32 32 (100%) 32 (100%) 27 (84,4%) 18 (56,2%) 29 (81,3%) всего 170 115 (67,6%) 133 (78,2%) 103 (60,6%) 65 (38,2%) 96 (56,5%) 72 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 Рис. 1. Корреляция уровня по GMFCS и других Рис. 2. Корреляция уровня GMFCS и выраженности нарушений центральной нервной системы у детей с ДЦП эпилепсии дополняет шкалу GMFCS по уровням нарушения функций. Чем тяжелее нарушения движения, тем, ожидаемо, больше других клинических проявлений органического повреждения головного мозга: когнитивных, нарушений функции зрения и слуха, эпилепсии. Пример выраженности клинических проявлений эпилепсии у детей разных уровней GMFCS представлен на рисунке 2. Всем детям с ДЦП проведена электроэнцефалография с целью выявления эпилептиформных изменений биоэлектрической активности головного мозга. В электроэнцефалографии детей с ДЦП эпи-лептиформные графоэлементы зарегистрированы у 113 (66,4 %) человек. Среди пациентов с редкими приступами, принимающими один антиконвульсант, эпилептиформная активность зарегистрирована у 85,7 % детей. У больных с редкими, ситуационно обусловленными приступами, не принимающими анти-конвульсанты, эпилептиформные изменения на ЭЭГ выявлены 75% человек. Среди детей с ДЦП без эпилепсии в анамнезе эпилептиформная активность на ЭЭГ выявлена у 51,3 % человек (таблица 6; рис. 3). Таким образом, эпилепсия в анамнезе отмечена у половины детей с ДЦП. При электроэнцефалографи-ческом обследовании эпилептиформные изменения биоэлектрической активности головного мозга выявлены у большинства (2/3) всех обследованных детей с ДЦП, в том числе у детей с ДЦП без эпилепсии, что свидетельствует о риске развития эпилепсии у этой категории пациентов. Электроэнцефалография, выполненная после курса санаторно-курортного лечения, продемонстрировала усиление эпилептиформных изменений у большинства детей с ДЦП. Среди детей с клиническими проявлениями эпилепсии (дети с редкими приступами принимающие постоянно один противо-судорожный препарат) в 100% были зарегистрированы эпилептиформные изменения в ЭЭГ. Среди детей с ситуационными приступами в анамнезе количество детей с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ увеличилось на 15%. У детей с ДЦП без эпилепсии эпилептиформные изменения в ЭЭГ после лечения увеличились на 19% (табл. 7). Среди детей без приступов эпилепсии эпилептиформные изменения в ЭЭГ после лечения увеличились на 13%. У детей с двигательными нарушениями средней степени эпилептиформные изменения в ЭЭГ после лечения возросли на 22%, у детей с тяжелыми двигательными нарушениями на 27%. У детей с клиническими проявлениями эпилепсии в анамнезе эпилептиформные изменения в ЭЭГ у детей с умеренными двигательными нарушениями достигли в среднем 75%, у детей с двигательными нарушениями средней степени тяжести 93%, у детей с тяжелыми двигательными нарушениями 100% (таб. 8.) Из всех детей с ДЦП у 9 (5,3%) во время лечения отмечались однократные приступы эпилепсии, 8 из них имели тяжелые двигательные нарушения, у одного ребенка были двигательные нарушения средней степени тяжести. Среди детей с умеренными двигательными Таблица 4. Распространенность эпилепсии у детей с ДЦП Уровни оценки Абсолютное число детей с ДЦП % от общего количества обследованных (n=170) Приступы отсутствуют 74 43,5 Редкие ситуационные приступы, прием антиконвульсанта нецелесообразен 68 (70,8% от числа детей с эпилепсией) 40,0 Приступы 1-2 раза за год, прием одного антиконвульсанта 28 (29,2% от числа детей с эпилепсией) 16,5 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 73 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Рис. 3. Эпилептиформные изменения в ЭЭГ детей с ДЦП нарушениями приступов эпилепсии во время санаторно-курортного лечения не отмечалось (рис. 4). Выводы Таким образом, абсолютный риск развития эпилепсии во время санаторно-курортного лечения имеют дети с тяжелыми двигательными нарушениями и клиническими проявлениями эпилепсии в анамнезе, или с приступами эпилепсии, контролируемыми антиконвульсантами. Относительный риск развития эпилепсии во время санаторно-курортного лечения имеют дети с ДЦП с среднетяжелыми двигательными нарушениями, без убедительной разницы между среднетяжелыми деть ми с клиническими проявлениями эпилепсии и без клинических проявлений эпилепсии. В меньшей степени риск развития эпилепсии во время санаторно-курортного лечения имеют дети с ДЦП с умеренными двигательными нарушениями как без указаний на эпилепсию в анамнезе, так и с клиническими проявлениями эпилепсии в анамнезе. Ни у одного ребенка с умеренными двигательными нарушениями, в том числе и с приступами в анамнезе, и с усилением эпилептиформных изменений в ЭЭГ на фоне санаторно-курортного лечения не возникли приступы эпилепсии. Рис. 4. Распространеность эпилептиформных изменений ЭЭГ и эпилепсии у детей с разной тяжестью детского церебрального паралича после санаторно-курортного лечения 74 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 Таблица 5. Зависимость выраженности эпилепсии от тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП Уровни GMFCS Общее кол-во детей, n Приступы отсутствуют, n(% в группе) Приступы ситуационные, лечения не требуется, n (% в группе) Приступы 1-2 раза в год прием одного антиконвульсанта, n (% в группе) I 33 23 (69,7 %) 10 (30,3 %) - II 33 19 (57,6 %) 11 (33,3 %) 3 (9 %) III 37 18 (48,6 %) 13 (35,1 %) 6 (16,2 %) IV 35 11 (31,4 %) 16 (45,7 %) 8 (22,8 %) V 32 3 (9,4 %) 18 (56,3 %) 11 (34,4 %) Всего 170 74 (43,5%) 68 (40,0%) 28 (16,5%) Таблица 6. Эпилептиформные изменения ЭЭГ у детей с ДЦП Уровни оценки Абсолютное число детей с ДЦП Абс. количество детей с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ, % Приступы 1-2 раза за год, прием одного антиконвульсанта 28 24 (85,7% из 28) Редкие ситуационные приступы, прием антиконвульсанта не целесообразен 68 51 (75 % из 68) Приступы отсутствуют 74 38 (51,3 % из 74) Таблица 7. Эпилептиформные изменения ЭЭГ у детей с ДЦП Уровни оценки Абсолютное число детей с ДЦП Абс. количество и % детей с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ до лечения Абс. количество и % детей с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ после лечения приступы 1-2 раза за год, прием одного антиконвульсанта 28 24 (85,7 %) 28 (100%) Редкие ситуационные приступы, прием антиконвульсанта не целесообразен 68 51 (75 %) 61 (89,7%) Приступы отсутствуют 74 38 (51,4 %) 52 (70,3%) Таблица 8. Динамика эпилептиформных изменений в ЭЭГ детей с ДЦП во время санаторно-курортного лечения Уровень Дети с ДЦП без эпилепсии Дети с ДЦП с приступами в Дети с ДЦП с приступами GMFCS анамнезе всего с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ всего с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ всего с эпилептиформными изменениями в ЭЭГ до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I 23 9 12 10 6 7 0 - - 39,1% 52,2% 60% 70% - - II 19 9 13 11 8 9 3 2 3 47,4% 68,4% 72,7% 81,8% 66,7% 100% III 18 10 14 13 9 12 6 5 6 55,5% 77,8% 69,2% 92,3% 83,3% 100% IV 11 7 10 16 13 15 8 7 8 63,6% 90,9% 81,2% 93,7% 87,5% 100% V 3 3 3 18 15 18 11 10 11 100% 100% 83,3% 100% 90,9% 100% Всего 74 38 52 68 51 61 28 24 28 51,4% 70,3% 75% 89,7% 85,7% 100% Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

About the authors

N. N Kaladze

Medicinskoj akademiya imeni S.I. Georgievskogo FGAOU VO «Krymskij federal'nyj universitet imeni V.I.Vernadskogo»

Kafedra pediatrii, fizioterapii i kurortologii, kafedra psihiatrii, narkologi, psihoterapii s kursom obshchej i medicinskoj psihologi

E. D Moshkova

Medicinskoj akademiya imeni S.I. Georgievskogo FGAOU VO «Krymskij federal'nyj universitet imeni V.I.Vernadskogo»

Kafedra pediatrii, fizioterapii i kurortologii, kafedra psihiatrii, narkologi, psihoterapii s kursom obshchej i medicinskoj psihologi

Yu. N Ponomarenko

Federalnoe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie «Evpatorijskij voennyj detskij klinicheskij sanatorij imeni E.P.Glinki» Ministerstva oborony Rossijskoj Federacii

References

Supplementary files