Features of lesions of the nervous system in the remote periods of concussion and brain contusion mild severity in children in different post-traumatic time

Full Text

Введение Необходимость всестороннего изучения черепномозговых повреждений обусловлена не только увеличением частоты и распространенности их у детей и подростков, но и формированием в большинстве случаев текущего травматического процесса, либо обострением резидуально-органических изменений в мозге, что нередко приводит к инвалидизации, поэтому проблема приобретает не только медицинское, но и социальноэкономическое значение. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) составляют от 30,0% до 50,0% в структуре современного травматизма детей. Около 80,0% пострадавших имеют ЧМТ легкой и средней степени тяжести. У большинства (63,0-75,0%) детей, перенесших ЧМТ, в дальнейшем возникают разные синдромы отдаленного периода и при этом приблизительно 20,0% потерпевших в дальнейшем не могут приступить к нормальной учебе, что порой ведет к социально-учебной, а затем и трудовой дезадаптации. В клиническом течении ЧМТ различают три периода: острый - это первые 2-10 недель, промежуточный - от 10 недель - до 6 месяцев, отдаленный - от 6 месяцев до 2 и более лет. Сотрясение головного мозга (СГМ) занимает первое место в структуре черепно-мозговой травмы (ЧМТ), встречается у 70-80% больных и относится к легкой ЧМТ. Патоморфологически СГМ характеризуется мозаичными микроструктурными изменениями лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Ушиб головного мозга (УГМ) занимает второе место в структуре ЧМТ, характеризуется групповыми мелкоочаговыми точечными или субарахноидальными кровоизлияниями, или участками локального отека вещества мозга с переломами костей черепа или основания черепа. Даже легкие ЧМТ не проходят в детском возрасте бесследно [1]. При ЧМТ нарушается центральная регуляция всех систем и органов и, в особенности, ауторегуляция мозгового кровотока. Происходят нарушения метаболиз ма мозга и свертывающей системы крови, иммунные сдвиги, изменения ликвородинамики. В этих условиях создаются предпосылки для развития нарушений мозгового кровообращения. После ЧМТ наблюдаются интенсификация обменных процессов, развитие энергетического дефицита в нервной ткани, возникновение процессов клеточной интоксикации, формирование посттравматического гомеостаза и развитие отдалённых, неуклонно прогрессирующих последствий ЧМТ, что значительно затрудняет социальную адаптацию детей. Значительное место как последствия ЧМТ у детей и подростков занимают когнитивные и поведенческие нарушения, приводящие к трудностям школьной и социальной адаптации [2, 8]. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 183 больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в возрасте от 5 до 17 лет, (60,0%) мальчиков и (40,0%) девочек. Дети были распределены по возрасту: младший школьный возраст 6-10 лет -53 человек (29,0%), 11-14 лет -116 человек (63,0%), 15-17 лет -14 человек (8,0%). Последствия ЧМТ, обусловленные сотрясением головного мозга (СГМ) наблюдались у 124 (68,0%), обусловленные ушибом головного мозга (УГМ) были у 59 (32,0%) детей. По давности травмы дети распределились так: 1-6 мес. -34 (18,5%); 7-12 мес. -65 (35,5%); 13-24 мес. -53 (29,0%); больше 24 мес. -31 (17,0%). Наиболее частой причиной ЧМТ являлись транспортные катастрофы, падения с высоты и удар по голове. Почти все наблюдаемые дети, в острый период полученной травмы, были госпитализированы в стационар, затем они находились на диспансерном учете у невролога и периодически получали соответствующую симптоматике терапию. По характеру жалоб у большинства детей с последствиями (УГМ и СМГ) имел место посттравматический церебрастенический синдром с умеренными и не Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 81 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 продолжительными головными болями, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью. В зависимости от срока давности травмы у детей с последствиями СГМ в сравнении с последствиями УГМ в течение первого года после перенесенной травмы с большей частотой (в 1,5-2 раза) отмечалась повышенная утомляемость, метеолабильность, тошноты, головные боли, эти проявления чаще наблюдались в пост-травматический период 7-12 месяцев. У детей с последствиями УГМ чаще фиксировались жалобы на снижение памяти и внимания, трудности при засыпании и жалобы вегетативно-висцерального характера в период 13-24 месяцев: нарушение процессов терморегуляции, вестибулопатию, эмоциональную лабильность, обмороки, а головные боли, головокружения, непереносимость душных помещений выявлялись в период 7-12 месяцев. Можно отметить, что при изучении исходного состояния дети с последствиями УГМ отличались от детей с последствиями СГМ. Состояние больных отличалось по характеру жалоб, так двигательные и сенсорные нарушения, снижение памяти и внимания почти в 6 раз чаще наблюдалось у детей с последствиями УГМ. Жалобы вегетативно-висцерального характера (метеолабильность, тошноты, рвоты, носовые кровотечения и лабильность АД) чаще отмечались у детей с последствиями СГМ. В зависимости от срока давности травмы у детей с последствиями СГМ в сравнении с последствиями УГМ наблюдались разные по степени выраженности клинические симптомы, которые с увеличением срока давности травмы уменьшались. Но даже спустя более 2 лет после перенесенной ЧМТ оставались значимыми жалобы на головные боли (40,0%), эмоциональную лабильность (50,0%), повышенную утомляемость (40,0%), трудности при засыпании (11,0-20,0%) и вегетативно-висцеральные нарушения (10,0-20,0%). При осмотре оживление сухожильных и периостальных рефлексов отмечено в 20,0% случаев. Нарушение черепной иннервации в виде асимметрии носогубных складок, девиации и тремора языка, установочного горизонтального нистагма выявлено у 77,0% больных. Покачивание и головокружение в позе Ромберга наблюдалось у 22,0% больных. Пальценосовую пробу выполняли с промахиванием в 5,0% случаев и с интенцией в 2,5%. Дистальный гипергидроз выявлен у 45,0% детей. Из анамнестических данных выявлено, что период раннего развития всех детей протекал без особенностей. Перенесенные заболевания - детские инфекции (ветряная оспа, корь, коклюш) и респираторные заболевания. Период повышенной заболеваемости отмечался зимой и круглогодично с одинаковой частотой (5,0%). Аллергические реакции отмечались в 6,0% случаев. Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались: хронический тонзиллит и гайморит, дис-кинезия желчевыводящих путей, обструктивный бронхит в стадии ремиссии, логоневроз, неврит слухового нерва, сенсоневральная тугоухость, посттравматиче-ское косоглазие, нарушение осанки, сколиотическая болезнь. Проведены функциональные методы исследования у наблюдаемых детей. Исследование биоэлектрической активности головного мозга с помощью программно - аппаратного комплекса «Нейроком» (ХАИ - медика Украина) про водилось в экранированной кабине. По биполярной методике электроды располагали симметрично в затылочных, теменных, лобных и височных областях обоих полушарий по системе 10-20 Джаспера. Регистрировали фоновую ЭЭГ (в состоянии покоя) и при функциональных нагрузках в виде пробы с открыванием - закрыванием глаз и 3-х минутной гипервентиляции. Проводили амплитудно-частотный анализ, учитывали зональное расположение, наличие патологических форм активности, оценивали адекватность и выраженность реакций на специфический (корковый) раздражитель (на свет), характер изменений фоновой ЭЭГ при гипервентиляции. Полученные данные сравнивали с возрастными нормами [3]. Исследование ликвородинамики проводилось с помощью комплекса эхоэнцефалоскопических обследований «Сономед 315» (Украина). Пъезодатчик с частотой 1.76 МГц, в локальном и трансмиссионном режимах. Больной находился в положении лежа на спине. Эхолокация височных областей производилась в указанных режимах. Исследовалась ширина третьего желудочка, его расположение, ширина боковых желудочков, начальный и конечный комплексы, дополнительные сигналы, смещение мозговых структур. Оценивали индекс бокового желудочка (ИБЖ). Полученные данные сравнивались с возрастными нормами. Для исследования церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии (РЭГ) использовали реограф «Р4-02», применялось стандартное полушарное отведение (лобно-сосцевидное), преимущественно отражающее кровоснабжение бассейна внутренней сонной артерии. Использовались круглые электроды диаметром 20 мм. Проводили качественный и количественный анализ. Определялись: реографический индекс, модуль упругости, дикротический и диастолический индексы. Появление выраженной венозной волны на реограмме головного мозга расценивалось как показатель затруднения венозного оттока, развития застоя крови. Небольшая венозная волна рассматривалась как признак снижения тонуса вен (гипотония) [4]. Состояние вегетативной нервной системы изучали и оценивали методами кардиоинтервалографии (КИГ), спектрального анализ сердечного ритма в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке, которая позволяла оценить вегетативную реактивность ребенка. Математическая обработка данных кардиоин-тервалограммы осуществлялась в реальном масштабе времени с использованием программно-аппаратных комплексов «Кардиолаб»(Украина). Психоэмоциональное состояние изучалось методом тестирования. Для выявления и оценки базовых личностных возможностей у обследованных детей применялись тесты Айзенка и Доскина (ТДСФС), определяющие адаптивные возможности психики ребенка [5, 6]; шкала тревоги Мак-Кендлесса-Кастаньеды (CMAS) и опросник актуальных страхов (Захарова), позволяющие выявить фоническую симптоматику и уровень тревожности. Для оценки нарушения когнитивных функций были использованы: краткая шкала оценки психического статуса MMSE, батарея лобной дисфункции FAB и тест рисования часов (CDT) [7, 8]. Тест Тулуз-Пьерона проводился для изучения скорости и точности переработки информации [5]. Результаты и их обсуждение Для изучения функционального состояния (ФС) центральной нервной системы (ЦНС) больных с по 82 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 следствиями закрытой ЧМТ проведено ЭЭГ-обследо-вание детей в возрасте 10-15 лет, из них с последствиями УГМ - 24,0% и с последствиями СГМ - 76,0%. В группе с последствиями УГМ у 50,0% больных фоновая ЭЭГ характеризовалась диапазоном возрастной нормы с доминированием модулированного альфа-ритма в затылочных отделах с частотным диапазоном 8,7-10,7 Гц и амплитудными величинами 40-100 мкв. Показатели отношения спектральных мощностей бета на альфа по полушариям близки по величине, они составили диапазон 0,02-0,25. У остальной половины обследованных отмечено понижение уровня функциональной активности (ФА) корковых отделов относительно показателей возрастной нормы, причем у 28,0% с односторонним полушарным преобладанием. Под влиянием гипоксической нагрузки у половины больных с последствиями УГМ отмечен повышенный уровень ФА стволовых отделов головного мозга, из них почти у четверти больных (21,4%) регистрировалось значительное повышение, клинически определяемое как снижение порога судорожной активности мозга. Патологическая активность в виде комплексов "острая вол-на-медленная волна" выявлена у 42,9% из них в равных соотношениях, определяемых в одном или в обоих полушариях. Наличие данной патологической активности свидетельствует о структурно-функциональных нарушениях, преимущественно, на корковом уровне. Группа больных с последствиями СГМ существенно не отличалась по возрастному диапазону от группы с последствиями УГМ. Нормальные показатели фоновой ЭЭГ отмечены у 65,1%. Почти у трети 34,9% обследованных регистрировалось снижение ФА корковых отделов головного мозга, из них, в отличие от больных с последствиями УГМ, у большей части 20,9% снижение спектральной плотности альфа-активности отмечено в обоих полушариях, симметрично. Гипоксическая нагрузка позволила выявить у трети (37,2%) больных повышение ФА стволовых отделов головного мозга с преобладанием (25,6%) умеренно повышенных показателей. Выраженное повышение ФА стволовых отделов наблюдалось у сравнительно меньшего 11,6% числа больных, чем в группе с последствиями УГМ. У трети (34,9%) обследованных с последствиями СГМ регистрировалась патологическая активность в виде единичных или нерегулярных комплексов "острая вол-на-медленная волна" с симметричным преобладанием, преимущественно в теменных и несколько реже в центральных отделах полушарий. Проведен сравнительный анализ ФС головного мозга у больных с последствиями СГМ в зависимости от срока давности травмы, выделены группы больных: 1 гр. 1-6 месяцев 23,0%; 2 гр. 7-12 месяцев 34,0%; 3 гр. 13-24 месяцев 43,0%. В первой группе определены нормальные показатели фоновой ЭЭГ у 62,5% больных, снижение спектральной плотности альфа-активности соответствовало 37,5%; у больных второй группы соответственно, 69,2% и 30,8% и соответственно, в третьей группе 76,5% и 23,5%. Повышенный уровень ФА стволовых отделов колебался от 50,0% до 53,0% без значимого изменения от срока давности ЧМТ. Необходимо отметить тенденцию снижения частоты патологической активности в первой группе она наблюдалась у 37,5%, во второй у 30,7% и в третьей у 23,5% обследованный. Нормальные показатели внутричерепного давления по данным Эхо-Эс чаще отмечались у детей с послед ствиями УГМ (83,0%) по сравнению с последствиями СГМ (70,0%). Повышенное внутричерепное давление наблюдалось чаше в 1,7 раза у детей с последствиями СГМ. В группе детей с последствиями УГМ гипертензия в 75,0% случаев была умеренно выраженная, с ИБЖ 2,5 - 2,6 и в 25,0% случаев незначительно выраженная (ИБЖ - 2,4). У 50,0% детей с последствиями СГМ выявлена незначительно выраженная внутричерепная гипертензия, у 44,0% умеренно выраженная и у 6,0% значительно выраженная (ИБЖ > 2,7). В период 13-24 месяцев чаще наблюдалась внутричерепная гипертензия у детей с последствиями СГМ. В период наблюдения более 24 месяцев остаются признаки внутричерепной гипертензии незначительно и умерено выраженной у детей как с последствиями УГМ, так и с последствиями СГМ. По данным реоэнцефалографии в группе детей с последствиями ЧМТ, после СГМ отмечено, что показатели пульсового полушарного кровенаполнения (Ри) в большинстве случаев в пределах нормы (60,0%) и повышены в 40,0% случаев. Тонус артерий крупного калибра (М) в 80,0% нормальный и в 12,0% снижен. Тонус артерий среднего калибра и артериол в 65,0% случаев в пределах нормы, у 18,0% повышен и у 17,0% детей снижен. Тонус вен, в 60,0% случаев в пределах нормы, в 20,0% повышен и в 20,0% снижен. Для детей с последствиями УГМ характерным было: пульсовое полушарное кровенаполнение в пределах нормы в 60,0%, повышено в 35,0% и снижено у 5,0% детей. Тонус артерий крупного калибра в пределах нормы в 75,0% случаев, повышен у 9,0% и снижен у 16,0 % детей. Тонус артерий среднего калибра и артериол в 45,0% случаев в пределах нормы, у 33,0% повышен и у 21,0% детей снижен. Состояние венозных сосудов в диапазоне нормы у 48,0%, повышен тонус у 33,0% и у 19,0 % снижен, что способствует затруднению венозного оттока как по гипер-, так и по гипотипу. При сравнительном анализе в разные посттравма-тические сроки было отмечено процентное соотношение нормальных значений выше в группе детей с последствиями СГМ: от 1 до 6 мес. норма наблюдалась в 94,5% случаев, от 7 до 12 мес. в 58,0%, от 13 до 24 мес. в 62,0% и более 24 мес. в 70,5% случаев. Следовательно, дистонические изменения чаще выявлялись в пост-травматическом периоде от 7 до 12 месяцев у 42,0% детей с последствиями СГМ. Исходное состояние вегетативной нервной системы обследованных детей с последствиями (УГМ и СГМ) характеризовалось одинаковой направленностью: у большей половины детей (54,0%) преобладала эйтония, симпатикотония регистрировалась у 34,0% и ваготония выявлена у 12,0% больных. По оценке состояния адаптационных возможностей (ВР) отмечено, что нормотония почти в 2 раза чаще наблюдалась у детей с последствиями СГМ (60,4%) по сравнению с последствиями УГМ (34,8%). Среди выявленных отклонений асимпатикотонический тип в 3 раза чаще отмечался у детей с последствиями СГМ (13,2%) по сравнению с последствиями УГМ (4,3%), а гиперсим-патикотонический тип реактивности в 2,5 раза чаще регистрировался у детей с последствиями УГМ (60,9%) по сравнению с детьми с последствиями СГМ (26,4%). Оценивая исходные данные клиноортостатической пробы, отмечено, что преобладал асимпатикотонический вариант у 50,0% обследованных. Гиперсимпати-котонический вариант почти в 5 раз чаще наблюдался Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 83 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 у детей с последствиями УГМ (26,1%) по сравнению с последствиями СГМ (5,7%). С увеличением посттравматического периода отмечалось улучшение состояния показателей вегетативной нервной системы. По показателям вегетативного обеспечения наблюдалось нарастание процента встречаемости асимпатикотонического варианта у детей со сроком давности травмы 7-12 месяцев и 13-24 месяцев. По показателям ЭКГ нормальный вариант регистрировался в 3 раза чаще у детей с последствиями УГМ (34,8%) по сравнению с последствиями СГМ (11,3%). По данным психологического тестирования по тестам Айзенка, СМАБ, ТДСФС и опросника актуальных страхов выявлено, что у детей с последствиями СГМ чаще в сравнении с последствиями УГМ отмечался высокий нейротизм (43,1% и 34,8%), высокая утомляемость (57,9% и 43,5%), высокая раздражительность (47,1% и 21,7%). Проведенный анализ по сроку давности травмы выявил в периоде 1-6 месяцев высокий процент страхов (69,0%) и раздражительности (54,0%); в периоде 7-12 месяцев преобладали высокий нейротизм (41,0%), утомляемость и раздражительность (46,0%); в период 13-24 месяцев нарастала утомляемость (60,0%); более 24 месяцев высокий нейротизм (50,0%), утомляемость (43,0%). Проведен анализ когнитивных функций по шкале MMSE. У 54,6% детей с последствиями СГМ страдали внимание и счет (4,0±0,23 баллов) при норме 5 баллов, у 51,2% детей с последствиями УГМ также страдали внимание и счет (3,71±0,64 баллов), для них также характерно снижение функции ориентирования до 8,28±0,68 баллов при норме 10 баллов. Анализ по шкале (Frontal Assossment Batory - FAB) выявил нарушения концептуализации (обобщения) и беглости речи, в большей степени у 85,8% детей с последствиями УГМ, в сравнении с 76,7% детей с последствиями СГМ. Тест рисования часов (Clock Drawing Test - CDT) используется для изучения зрительно- пространственных функций. У 41,5% детей с последствиями СГМ выявлены незначительные нарушения зрительно-пространственного праксиса, которые составили (9,16±0,34 баллов), а у 50,0% детей с УГМ отмечались умеренные расстройства и соответствовали (8,0±1,22 баллов) при норме 10 баллов. Проведенный анализ теста Тулуз-Пьерона показал, что у детей с последствиями СГМ скорость переработки информации в 11,0% случаев и точность в 19,0% случаев ниже возрастной нормы. У детей с последствиями УГМ ниже возрастной нормы наблюдалась скорость переработки информации в 7,0% случаев и точность в 21,0% случаев. Выводы 1. В зависимости от срока давности травмы у детей с последствиями СГМ в сравнении с последствиями УГМ наблюдались разные клинические симптомы, наиболее выраженные в посттравматическом периоде от 7 до 12 месяцев, которые с увеличением срока давности травмы уменьшались. Но даже спустя более 2 лет после ЧМТ оставались значимыми жалобы на головные боли (60,0%), эмоциональную лабильность (60,0%), повышенную утомляемость (40,0%), трудности при засыпании (11,0-20,0%) и вегетативно-висцеральные нарушения (10,0-20,0%). 2. Сравнительный анализ функционального состояния ЦНС больных, позволил выявить более высокий процент отклонений от нормы у 50,0% детей с последствиями УГМ и преобладанием их в одном из полушарий, в отличие от детей с последствиями СГМ (34,9%), где отклонения были менее выраженными и характеризовались преимущественно симметричным характером. Выявлена тенденция нормализации функционального состояния ЦНС и уменьшения частоты выраженности указанных отклонений с увеличением срока давности травмы. Тем не менее, почти у четверти больных с последствиями СГМ со сроком давности травмы 13-24 месяцев выявлено снижение спектральной плотности альфа-активности и наличие патологической активности, что в значительной степени ухудшает функциональные возможности ЦНС. 3. Нормальные показатели Эхо-Эс чаще отмечались у детей с последствиями УГМ (82,6%) по сравнению с последствиями СГМ (69,8%). В период 13-24 месяцев чаще наблюдалась внутричерепная гипертензия у детей с последствиями СГМ. В период наблюдения более 24 месяцев отмечались признаки внутричерепной гипертензии незначительно и умерено выраженной у детей как с УГМ, так и с СГМ. 4. При сравнительном анализе по сроку давности травмы, по всем показателям РЭГ норма выражена в меньшем проценте случаев (58,0%) у детей с посттрав-матическим периодом 7-12 месяцев. 5. По состоянию адаптационно-компенсаторных возможностей нормотония почти в 2 раза чаще наблюдалась у детей с последствиями СГМ (60,4%), по сравнению с последствиями УГМ (34,8%). Снижение процессов адаптации наблюдалось в 3 раза чаще у 13,2% детей с СГМ по сравнению с УГМ (4,3%). Напряжение процессов адаптации в 2,5 раза чаще регистрировались у детей с УГМ (60,9%) по сравнению с СГМ (26,4%). С увеличением посттравматического периода отмечалось улучшение состояния показателей вегетативной нервной системы. По показателям вегетативного обеспечения наблюдалось нарастание процента встречаемости асимпатикотонического варианта (снижение процессов адаптации) у детей со сроком давности травмы 7-12 месяцев и 13-24 месяцев, что в значительной степени ухудшает функциональные возможности детей в этом посттравматическом периоде. ЭКГ нормального варианта регистрировалась в 3 раза чаще у детей с последствиями УГМ по сравнению с последствиями СГМ. 6. У детей с последствиями черепно-мозговой травмы изменен психоэмоциональный тонус и страдают когнитивные функции (снижение концентрации внимания, функции ориентирования и счета, снижение процессов обобщения и беглости речи). Скорость переработки информации в большей степени страдает у детей, перенесших СГМ, а точность переработки информации страдает у детей, перенесших УГМ. Из приведенных данных функциональных методов исследования видно, что у большинства детей, перенесших легкую степень ЧМТ, продолжается пост-травматический процесс, он хорошо выражен спустя 7-12 месяцев, а у 20,0-25,0% детей даже спустя 2 года после травмы. Поэтому проблема предупреждения и коррекции ранних и отдаленных последствий травм головного мозга у детей требует координации и длительных усилий на всех этапах оказания медицинской помощи.

About the authors

L. F Chepurnaya

"Scientific research Institute of children's balneology, physiotherapy and medical rehabilitation", Evpatoria, Republic of Crimea

Email: niidkif@mail.ru

References

Supplementary files