Мониторинг состояния тканей щечно-скуловой области после липофилинга на этапах реабилитации

Полный текст

Введение В настоящее время липофилинг широко применяют в реконструктивной и пластической хирургии для коррекции контурных деформаций лица и тела после травм и операций, а также врожденных патологий и инволюционных изменениях мягких тканей. Отмечено положительное влияние аутологичной жировой ткани на репаративные процессы в стареющей коже, рубцах в виде их реструктуризации, при длительно незаживающих ранах, радиологическом поврежденной кожи [1, 2, 3]. В литературе описаны случаи успешного лечения поврежденных голосовых связок и аллопеции [4]. Большая популярность липофилинга обусловлена относительной простотой выполнения, использованием несложного медицинского оборудования и использованием аутологичной жировой ткани. Немаловажен и тот факт, что забор и введение аутотрансплантата выполняются через проколы кожи, а значит, травматизация как донорской, так и реципиентной зоны минимальна, что укорачивает сроки реабилитации [3, 5, 6]. В случае соблюдения условий, способствующих наименьшей травматизации липоаспирата при сборе и введении, адекватной его подготовки большинство авторов считают данный метод, несмотря частичную послеоперационную резорбцию, достаточно эффективным [7, 8, 9]. В то же время в доступной литературе отмечены ряд осложнений липофилинга в виде вторичных контурных деформаций, послеоперационных воспалительных процессов и др. [8, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Так же, мы не встретили сообщений о состоянии аутотрансплантированной жировой и окружающих тканей в реципиентной области в послеоперационном периоде для прогнозирования результата липофилинга и выбора методов восстановительного лечения. Исходя из этого, целью работы явилась разработка объективных методов и параметров оценки состояния тканей щечно-скуловой области после липофилинга, оптимальных условий аутотрансплантации и эффективных послеоперационных реабилитационных мероприятий. Материалы и методы Липофилинг выполнен 58 женщинам с контурными деформациями лица разной этиологии, в том числе и морфологическими асимметриями (таб. 1). В исследовании превалировали пациенты с инволюционными контурными деформациями мягких тканей лица, которые составили 60,3% (35 человек). Реципиентными зонами для липофилинга были скуло-щечные, височные области, носогубные складки, носослезные и подглазничные борозды и губы. Чаще всего проводили аутоторансплантацию жировой ткани в скуло-щечные области и носогубные складки (43%), Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии контурных деформаций Показания к липофилингу Количество пациентов % Инволюционные изменения мягких тканей лица 35 60,3 Врожденные деформации челюстно-лицевой области 6 10,3 Посттравматические и послеоперационные деформации челюстно-лицевой области 9 15,6 Морфологические асимметрии лица (малой и средней степени) 8 13,8 Итого: 58 100 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 2^2015 поэтому данных пациентов объединили в одну группу для динамического наблюдения. Их средний возраст в среднем составил 52 ±1,64 года. Липофилинг осуществлялся в соответствии с принятой медицинской технологией - ФС №2011/252 от 22.08.2011 г., под внутривенным наркозом в сочетании с местной анестезией в донорских и реципиент-ных областях 0,25% раствором тримекаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (1:200000). Донорская зона для забора липоаспирата (нижний отдел передней брюшной стенки) была выбрана из-за удобного доступа для хирурга, а также по желанию пациентов провести одновременную липосакцию этой области. Забор жировой ткани осуществляли шприцевым методом (10 мл шприц) с использованием тупой канюли (Byron Medical Inc., США) диаметром 3 мм. Обработка липоаспирата проводилась физиологическим раствором до «чистых вод» путем отстаивания в шприцах. Жировой аспират вводили равномерно в разных плоскостях тоннельной методикой, с использованием канюль диаметром 2 мм и 2 мл шприцов. Расстояние между каналами во время введения старались соблюдать не менее 2 мм. Объем введенного липоаспирата составил 12-15 мл в каждую сторону на четко определенную площадь поверхности кожи, составляющую 17 см2 (рис. 1). Измерение толщины мягких тканей проводилось с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) реципиентной области на ультразвуковом сканере Mylab Twice (Esaote S.p.A., Италия) до и после липофилинга через 7-10 дней, 1, 3, 6 мес. и 1 год. Для минимизации погрешностей измерений из-за давления УЗ датчика на ткани, разработали стандартизированные физикотехнические условия его позиционирования: 1) по фиксированным линиям, соединяющим отчетливые антропометрические ориентиры, один из которых служит исходной точкой позиционирования датчика (рис. 2); 2) перпендикулярно поверхности кожи и 3) с минимальным давлением на кожные покровы (рис. 3). Толщину мягких тканей измеряли от поверхности кожи до костных структур в точке, соответствующей середине эхограммы (рис. 3). Разницу толщины тканей на 10 сутки после операции и аналогичного показателя до операции в вышеуказанных точках брали за 100 % и характеризовали как «добавленную толщину». Для более четкого понимания изменений, происходящих в аутолипотрансплантате и реципиентной зоне, у 16 пациентов проведены морфологические исследования операционных биопсий в реципиентных областях, взятых через 1-3 года после липофилинга при • Линия 1 соединяет угол рта и козелок ушной раковины • Линия 2 соединяет основание крыла носа и козелок ушной раковины • Линия 3 соединяет нижний край орбиты на уровне медиального угла глаза и угол нижней челюсти • Линия 4 соединяет нижний край орбиты на уровне литерального угла глаза и верхнюю границу наружного слухового прохода + точки измерения толщины мягких тканей Рис. 2. Антропометрические ориентиры - линии и точки для расположения ультразвукового датчика в скулощечной области. В качестве модели для визуализации расположения диагностических точек использована 3D реконструкция КЛКТ (Avantis 3D). 1) min давление УЗ-датчика: - инсчезновение контакта датчика с поверхостью кожи в боковых отделах УЗ картинки (4J.) - поверхноть кожи дугообразно выгнута (белая дугообразная линия) 2) измеренние толщины мягких таканей проводят в середине эхограммы от поверхности кожи до костных структур ( j ) Рис. 3. Критерии правильного измерения толщины мягких тканей лица. повторных коррегирующих операциях. Результаты и их обсуждение Установлено с помощью УЗ исследований, что скуло-щечная область имеет рельефную форму не только за счет изгибов костных структур, но и вследствие неравномерной толщины, покрывающих их мягких тканей. Согласно полученным результатам эту область целесообразно разделить на две части: 1) верхнюю - с меньшей толщиной мягких тканей (1,3-1,69 см в латерально-медиальном отделах соответственно) (рис. 2, таб. 2); 8 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2015 Таблица 2. Динамика показателей толщины мягких тканей скуло-щечной области после липофилинга Точки / толщина тканей в разные сроки (см) Д/о 7-10дн. п/о 1 мес. п/о 3 мес. п/о 6 мес. п/о 1 год п/о 1 точка 2,07±0,02 2,64±0,03 (Т)* 2,50±0,16 2,45±0,04 2,46±0,1 2,44±0,12 (4)° 2 точка 1,73±0,07 2,16±0,08 (Т)* 2,10±0,2 2,05±0,12 1,99±0,04 1,98±0,09 (4)° 3 точка 1,69±0,1 1,84±0,03 (Т)* 1,76±0,04 (4)** 1,73±0,24 1,73±0,25 1,72±0,12 4 точка 1,30±0,1 1,89±0,14 (Т)* 1,65±0,09 (4)** 1,45±0,06 (4)** 1,46±0,17 1,45±0,12 (4)° Примечание: *- различия между группами до - и через 10 сут. после операции достоверны (р<0,05). **- различия между группами в разные сроки после липофилинга достоверны (р<0,05). ° - различия между группами через 10 сут. и более года после липофилинга достоверны (р<0,05). 2) нижнюю - с толщиной мягких тканей более 2 см (рис. 2, таб. 2). Следует отметить, что после липофилинга, несмотря на равномерное распределение жировой ткани в реципиентной области, динамика показателей толщины мягких тканей, характеризующая потерю «добавленной толщины», также была разной (таб. 2). Из таблицы 2 видно, что максимальное значение толщины мягких тканей и «добавленной толщины» во всех точках наблюдалось к 10 суткам после липофи-линга (рис. 4). В дальнейшем мы изучали убыль «добавленной толщины» тканей, приняв этот показатель за 100% для объективной оценки резорбции жирового аутотрансплантата. Рис. 4. Средняя толщина мягких тканей скуло-щечной области к 10 суткам после липофилинга. Через 1 месяц после липофилинга отмечено уменьшение показателя «добавленной толщины» в исследуемых точках-ориентирах: 1 - на 25%, 2 - на 14%, 3 - на 53%, 4 - на 41% (таб. 2). Достоверно установлено, что через 3-4 месяца после липофилинга «добавленная толщина» составляла: в нижних отделах скуло-щечной области только 65-67% от максимальных показателей и в верхних отделах (скуловой области) - 25-27%. Спустя 3-4 месяца показатели менялись незначительно и к 1 году составляли 60-65% для мягких тканей нижних отделов и 23-25% - для тканей верхних отделов скуло-щечной области (рис. 5). Таким образом, установлена прямая зависимость прироста толщины мягких тканей после липофилинга от исходной толщины реципиентной области, т.е. чем тоньше ткани, тем меньше следует ожидать прирост их Рис. 5. Динамика потери «добавочной толщины» мягких тканей скуло-щечной области от добавленной толщины в течение 1 года после липофилинга толщины и объема после липофилинга. Анализ полученных результатов показал, что показатели толщины мягких тканей в зонах коррекции после липофилинга изменялись в течение 3-4 месяцев, а затем оставались стабильными (рис. 5). Поэтому оценивать послеоперационные результаты и принимать решение о необходимости повторной коррекции целесообразно не ранее чем через 4 месяцев после операции. Динамические изменения плотности аутотрансплантированной жировой и окружающих тканей в реципиентной зоне проводили с помощью УЗ эла-стометрии. Полученные данные позволили проследить динамику приживления, резорбции жировой ткани и формирования фиброзной ткани как реакции на операционную травму. Так, в первые 7-10 суток отмечено увеличение суммарной плотности тканей, вероятнее всего, связанное с отеком и лимфоста-зом, о чем свидетельствуют, в частности, расширенные лимфатические сосуды, идущие от поверхности дермы в более глубокие слои (рис. 6). В это время пальпаторно исследуемые ткани напряжены, отечны, достаточно однородны при пальпации (рис. 7 Б). Пациенты обычно предъявляют жалобы на кровоиз- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 2^2015 Рис. 6. УЗ Эластограмма мягких тканей скуло-щечной области через 7 сут. после липофилинга: белые стрелки - расширенные лимфатические сосуды, зеленый цвет - ткани низкой, голубой - средней, красные - высокой плотности. Рис. 7. Реабилитационный период после липофилинга скуло-щечных областей и нижней блефаропластики. лияния, отеки и безболезненное напряжение тканей в зонах коррекции. Через 1 месяц после липофилинга мягкие ткани реципиентной области оставались пальпаторно более плотными по сравнению с нормой (до операции) за счет сохраняющихся элементов отека и лимфостаза, а также формирования фиброзной ткани. На этом этапе при пальпации может определяться некоторая «бугристость» поверхности, которая практически не визуализируется при внешнем осмотре. Через 3-4 месяца, по данным УЗ эластометрии аутотрансплантированная жировая ткань становится заметно неоднородной за счет появления более плотных участков фиброза и мелких кист. В этот период можно оценивать истинный прирост тканей и эстетическое соответствие или несоответствие контуров (рис. 7 В). Через 1 год реципиентная зона приближается по своему строению к интактной жировой ткани, однако, сохраняет некоторую мозаичность структуры из-за сохранения некоторой неоднородности, пальпаторно могут определяются единичные участки уплотнения, обусловленные наличием в зоне липо-филлинга фиброзной ткани, как нормальной физиологической реакции на травму. Учитывая наличие неоднородных тканей по результатам УЗИ на этапах приживления аутологичной жировой ткани мы провели морфологическое исследование операционных биопсий, полученных при повторных реконструктивных или коррегирующих операциях и забранных в реципиентных областях через 1-3 года после липофиллинга. Рис. 8. А, Б - жировая ткань через 1 год после липофилинга имеет типичное строение: 1 - адипоциты, 2 - соединительнотканные септы, 3 - кровеносные сосуды, 4 -нервный стволик. Гематоксилин и эозин, А - об.10, ок.10, Б - об.10, ок.40. Рис. 9. А - жировая ткань через 1 год после липофилинга, область с кистозными изменениями, Б - кистозная полость: 1 - дольки жировой ткани, 2 - соединительнотканные септы, 3 - кистозная полость, 4 - сосудисто-нервный пучок, 5 - пристеночный клеточный инфильтрат. Гематоксилин и эозин, об. 10, ок. 20. 10 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2015 Выявлены типичные изменения в ранее аутотрансплантированной жировой ткани (рис. 9). Жировая ткань организована в виде долек, разделённых соединительнотканными септами. Дольки сформированы адипоцитами, в некоторых из которых не определяются ядра, что указывает на некротические изменения. Между адипоцитами в тонких соединительнотканных септах расположены кровеносные капилляры (2-3 в поле зрения при х 400), а также другие сосуды микроциркуляторного русла, что свидетельствует о нормальной васкуляризации жировой ткани. Наблюдаются очаги утолщенных соединительнотканных септ с замещением их фиброзной тканью. Рубцовая ткань может составлять от 11% до 20% от общей толщины исследуемых тканей. Так же, встречаются зоны с кистозными изменениями и полостями, на долю которых приходится до 6% от общего объема прижившихся тканей (рис. 10). Клинические примеры демонстрируют эффективность липофилинга при устранении посттрав-матических и инволюционных деформаций лица (рис.10, 11). Таким образом, липофилинг можно считать достаточно эффективным и малотравматичным методом коррекции контурных деформаций мягких тка- _-_:_:_- У_Vj Рис. 10. Пациентка П. 51 год с рубцовой деформацией щечно - височной области - до операции и через 9 месяцев после 2-х этапов липофилинга. Рис. 11. Пациентка М. 75лет до и через 6 мес. после липофилинга скуло-щечных областей (черными стрелками отмечена зона западения тканей скуло-щечной области). ней лица различной этиологии. Замечено, что кроме улучшения контуров лица у большинства пациентов происходило улучшение эластичности и тургора кожи в реципиентной зоне, что связано с улучшением гемомикроциркуляции (вследствие неоангеогенеза) после липофилинга. Данный положительный эффект является основанием для продолжения исследований в этом направлении. Согласно проведенным морфологическим исследованиям, дополнительную толщину тканей после липофилинга обеспечивают: полноценные прижившиеся адипоциты, адипоциты в состоянии некробиоза, а также васкуляризированная рубцовая соединительная ткань. За счет последней, реципиентная область после липофиллинга может быть более плотной пальпаторно или иметь неровные контуры. Поэтому при послеоперационных деформациях в виде «плюс ткани» эффективны все физиотерапевтические методы, назначенные в индивидуальном режиме, которые применяются для лечения патологических рубцов в челюстно-лицевой и пластической хирургии. Так, в практической работе хорошо себя зарекомендовали ультрафонофорез с 0,5% гидрокортизоновой глазной мазью или с препаратом «Лонгидаза 3000 ME» ультразвуковым излучателем площадью 1 см2, частотой 1 МГц, интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2, в непрерывном режиме, 3-5 минут, контактно, ежедневно или через день, курсом 5-7 процедур (аппарат УЗТ-1.01Ф, Россия, ТУ 9444-014-11487910-2001). Оптимальным явилось применение местных инъекций стероидного препарата «Дипроспан» или препарата «Лонгидаза 3000 МЕ». При выраженных отеках в донорской и риципиентных зонах магнитотерапия с использованием переменного режима 1:1 с индукцией 20 мТл, 10 мин, 3-5 процедур (аппарат «Градиент-1», Россия, рег. уд. МЗ РФ №29/06070901/270901 от 27.11.2001г) [19, 20, 21, 22]. Результат липофилинга может быть спрогнозирован на основе знания о потенциальном объеме рассасывания аутотрансплантата в конкретной анатомической области. При создании эффекта гиперкоррекции следует учитывать, что в нижних отделах скуло-щечной области (точки 1,2 - с большими показателями толщины тканей), как правило, сохраняется 60-65% от приобретенной толщины, а в верхних отделах (точки 3,4 - с наименьшими показателями толщины тканей) - лишь 25-27%. Столь существенная разница в степени рассасывания аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины мягких тканей может быть объяснена, тем, что введение большого количества аутотрансплантата в небольшой объем приводит к существенному сдавлению тканей и нарушению в них микроциркуляции, что может вызывать гибель адипоцитов и, соответственно, усиленную резорбцию аутотрансплантата и фиброз. Исходя из этого, в областях с небольшой исходной толщиной мягких тканей желаемый результат целесообразно достигать за счет количества этапов липофилинга. Учитывая изменение показателей толщины тканей в зонах коррекции после липофилинга (по результатам УЗИ) до 4 месяцев, оценивать послеоперационные результаты и принимать решение о необходимости включения повторного сеанса липофилинга в реабилитационные мероприятия. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

Об авторах

С. В Грищенко

ЗАО «Клиника активного долглетия «Институт красоты на Арбате»

Email: grischenko_sveta@mail.ru

А. Г Надточий

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

О. А Малицкая

ЗАО «Клиника активного долглетия «Институт красоты на Арбате»; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы