МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Полный текст

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из наиболее частых причин инвалидизации и смертности населения. В Приморском крае ежегодно заболевают не менее 5 тысячи человек, из них около 60 % становятся инвалидами. Это наносит экономике края значительный материальный ущерб, резко снижает качество жизни пациентов и их семей. К приоритетным направлениям развития здравоохранения в Российской Федерации относится система медицинской реабилитации [1]. Благодаря накопленным данным нейронаук на рубеже веков наиболее перспективным и актуальным направлением в медицине считается нейрореабилитация [2]. На сегодняшний день достоверно известно, что наиболее раннее начало реабилитационного процесса приводит к заметно лучшему восстановлению утраченных функций. По данным Д. Р. Хасановой в специализированных реабилитационных стационарах возможно снизить инвалидность более, чем на 30 % [3]. Огромное значение в этом имеет заложенный принцип пациент-ориентированного и мультидисциплинарного подхода [4]. Развитие целого комплекса специфических лечебнодиагностических стратегий позволяет значительно снизить показатели госпитальной летальности [5, 6]. При этом отмечается увеличение пациентов с выраженным двигательным и когнитивным дефицитом. Для того чтобы сохранилась тенденция на снижение летальности и не возрастало количество людей с исходом в хроническую тяжелую степень инвалидности предложена стра тегия защиты пациента от синдрома «после интенсивной терапии» [7, 8, 9]. Активный процесс мультимодального взаимодействия и кооперации целого ряда специалистов на раннем реанимационном этапе позволяют комплексно оценить реабилитационный потенциал больного и качественно спрогнозировать дальнейшее восстановление центральной нервной системы после острого ее повреждения. При оптимальной клинической ситуации специалистами в совещательном режиме формулируется индивидуальная реабилитационная программа для больного реанимационного профиля. Наиболее сложным в реанимационном отделении является процесс интеграции и взаимодействия между клиническим психологом, специалистами лечебной физкультуры, логопедом [10]. Также к трудностям внедрения системы ранней реабилитации относят и дополнительно возложенные обязанности на медицинских сестер соответствующего отделения [11]. Сложность процесса нейроинтенсивной терапии после инсульта, недостаточная его эффективность и низкий реабилитационный потенциал, привели к необходимости поиска новых подходов к организации медицинской реабилитации больных с ОНМК и использования различных интегральных шкал для объективной оценки статуса пациента и его корректного динамического контроля [4]. Для решения этих задач на территории Приморского края в 2015 году началась реализация пилотного проекта 54 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 г [12]. Пилотный проект на раннем этапе реабилитации предполагал решение следующих задач: организацию эффективной мультидисциплинарной бригады (МДБ), комплексный пациент-ориентированный подход, адекватность реабилитационных мероприятий, ранняя активизация больных и предупреждение развития патологических состояний и осложнений, стабилизация вегетативных показателей и коррекция циркадных ритмов, ранняя мобилизация, вертикализация, повышение толерантности к физическим нагрузкам [13]. Исходя из этого, целью нашей работы явилась оценка эффективности «новой» модели организации ранней реабилитации по сравнению с прежней моделью у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях ОРИТ ПСО. Материалы и методы. Нами были проанализированы 940 случаев лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в ОРИТ ПСО КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1» в 2015-2016 годах. Группы были распределены следующим образом: первая группа - 484 пациента, проходивших лечение в июне - декабре 2015 г., вторая группа - 456 человек, наблюдавшихся в соответствующий период 2016 г. Достоверных различий по полу, возрасту, типу инсультов и других показателей в группах не было. Средний возраст пациентов в первой группе был 65,9±0,46 лет, из них 227 (46,91 %) мужчин и 257 (53,10 %) женщин. Во второй группе было 224 (49,02 %) мужчины и 232 (51,10 %) женщины в возрасте 66,6±0,45 лет. Значимого отличия по типам инсультов в наблюдаемых группах не отмечалось. Так в первой группе ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии (ИИ ЛСМА) встречался у 149 (30,79 %) больных, ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии (ИИ ПСМА) у 155 (32,02 %) пациентов, ишемический инсульт в вертебробазиляр-ном бассейне (ИИ ВББ) выставлен 140 (28,93 %) больных, а геморрагический инсульт (ГИ) был у 40 (8,26 %) пациентов. Во второй группе ИИ ЛСМА встречался у 174 (38,16 %) больных, ИИ ПСМА у 144 (31,58 %) пациентам, ИИ ВББ был у 107 (23,46 %) больных, а ГИ страдали 31 (6,80 %) пациент (рис. 1). Обе группы были сопоставимы между собой по неврологическому дефициту и по уровню сознания, которые оценивали по шкале NIHSS и шкале Глазго (GCS) соответственно. В первой группе пациентов средний балл по шкале NIHSS был равен 8,1±0,1, по шкале GCS - 13,9±0,1. Во второй группе пациентов показатель шкалы NIHSS был равен 7,4±0,1 баллов, шкалы GCS -13,9±0,1 балла. Для решения поставленных задач, формирования эффективной мультидисциплинарной бригады прежде всего требовалось обучить специалистов. В рамках Пилотного проекта врачи мультидисциплинарной бригады прошли обучение по дополнительной профессиональной программе непрерывного медицинского образования повышения квалификации врачей со сроком освоения 450 академических часов «Физическая и реабилитационная медицина». Инструкторы-методисты лечебной физкультуры и клинические психологи прошли обучение на базе РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Все специалисты МДБ прошли обучение в Клиникообразовательном комплексе STROKE, проведенном в г. Владивостоке и на цикле «Компетенции членов реабилитационной команды в процессе ранней и реанимационной реабилитации пациентов с острой церебральной недостаточностью» в клинике Института Мозга в гор. Березовский Свердловской области. Также специалисты МДБ проходили обучение на циклах повышения квалификации «Реабилитация больных с нарушением мозгового кровообращения» в Тихоокеанском государственном медицинском университете. КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1» является клинической базой для обучения специалистов. Для ранней реабилитации пациентов стали применять комплексный пациент-ориентированный подход, мероприятия для предупреждения развития патологических состояний и осложнений, стабилизацию вегетативных показателей, раннюю мобилизацию и активизацию больных, вертикализацию и коррекцию циркадных ритмов. Всем пациентам в отсутствие абсолютных противопоказаний согласно клиническим рекомендациям проводили процедуры вертикализации [14]. Специалисты по лечебной физкультуре более 80 % пациентам проводили активно-пассивную гимнастику и осуществляли активно-пассивную мобилизацию. Решение задачи по восстановлению и формированию циркадных рит- Рис. 1. Распределение пациентов по типам локализации инсульта Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 55 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 Таблица 1. Динамика показателей восстановления функционального исхода у больных с острым инсультом. Показатель шкалы Рэнкина При поступлении При переводе Изменение Первая группа (второе полугодие 2015 г.) 3,18±0,05 3,11±0,07 p>0,05 Вторая группа (второе полугодие 2016 г.) 2,83±0,09 2,56±0,09 p<0,05 Вторая группа (от 3 до 5 баллов) 3,72±0,05 3,29±0,07 p<0,05 мов осуществлялось следующим образом, во-первых, после 22 часов и до 5 часов утра в палате ОРИТ приглушали яркий свет, если это было невозможно, то использовали специальную маску для сна и защиты от яркого света. Во-вторых, для соблюдения охранительного режима и защиты от звуковых раздражителей использовали беруши. При необходимости проводили фармакологическую коррекцию сна. Основная программа активной части ранней реабилитации осуществлялась в утренние и дневные часы. Совместно с клиническим психологом медицинский персонал ОРИТ участвовал в когнитивно-эмоциональной адаптации пациентов. С 2016 года основные силы логопеда в реанимационном отделении были направлены на работу с пациентами, страдающими дисфагией. Тестирование нарушений глотания проводилось всем пациентам в ОРИТ, после скрининга теста трех глотков (применялся в 100% случаев) логопед оценивал функцию глотания и анализировал ее по шкале MASA. Изначально более чем у 60 % пациентов в ОРИТ отмечали разную степень дисфагии, что подтверждается данными международных исследований [15, 16]. Реабилитационные техники для больных в остром периоде инсульта проводились в тесном контакте с реаниматологом. В том числе активно применяли восстановительные процедуры по «разглаты-ванию» трахеостомированных больных. Совместно с реаниматологом, логопедом и медицинской сестрой проводили приемы дыхательной гимнастики, использовали фонетические приемы при частично сдутой манжетке или фонационном клапане. Для комплексной оценки функционального исхода (реабилитационного потенциала) использовали модифицированную шкалу Рэнкина (mRS). По полученным данным проводили анализ степени изменения функций у пациентов на момент поступления в ОРИТ и при переводе в отделение неврологии (ранней реабилитации) для больных с инсультами. Данные подвергались статистической обработке с использованием стандартизованных функций программ Excel и Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического анализа (сравнение совокупностей по количественным признакам). Вычисляли среднюю, обозначали M, и среднюю ошибку средней арифметической (или оши6кє репрезентативности), обозначали m. В тексте обозначали M±m. Использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при p <0,05. Результаты исследования и обсуждение. В первой группе вертикализацию прошли 328 пациентов, что составило 67,77 % от всех пациентов. Во второй группе ранняя вертикализация была у 441 пациента, что составило 96,71 %. Таким образом, количество пациентов, прошедших раннюю вертикализацию в 2016 году возросло на 29,94 %. Основными и достижимыми задачами на данном этапе развития ОРИТ была определена борьба с bedrest синдромом и улучшение качества технологии вертикализации, а также выявление и коррекция дис-фагий у больных с различными типами ОНМК. Определение основных проблем коммуникации в системе «медицинский работник - пациент» на раннем этапе заболевания позволило индивидуально подходить к вопросу коррекции когнитивно-эмоционального дисбаланса. Показатели интегральной шкалы Рэнкина, изменяющиеся в процессе ранней реабилитации, мы рассматривали как показатели реабилитационного потенциала. В первой группе от момента поступления и до перевода в неврологическое отделение прослеживалась тенденция к снижению данного показателя с 3,18±0,05 до 3,11±0,07 баллов (p>0,05) (таб.1). Во второй группе, где применялся новый подход к ранней реабилитации, значение показателей mRS в динамике достоверно улучшилось и составило 2,83±0,09 баллов от момента поступления и 2,56±0,09 баллов до момент перевода пациентов (p<0,05). Во второй группе положительные изменения отмечались не только у пациентов с относительно легким функциональным дефицитом, но и в группе с более тяжелым (с баллами от 3 до 5). Таких пациентов во второй группе было 328 (71,9%) и показатели шкалы Рэнкина у них достоверно снизились с 3,72±0,05 балла до 3,29±0,07 (p<0,05). При этом в первой группе у больных с тяжелым функциональным дефицитом значимых отличий в динамике не отмечалось (p>0,05). Заключение. Применение «новой» модели организации ранней реабилитации в ОРИТ ПСО, следование всеми членами мультидисциплинарной бригадой своим компетенциям, обучение персонала, включение в реабилитационный процесс различных специалистов, составление индивидуальных реабилитационных программ, активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных, ранняя активизация больных, предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией, восстановление активных движений, лечение положением, пассивные упражнения, избирательный массаж, стабилизация вегетативных показателей, коррекция циркадных ритмов, диагностика и коррекция нарушений глотания, ранняя мобилизация, вертикализация, повышение толерантности к физическим нагрузкам, привело к получению положительных результатов. Ведущим интегральным показателем здесь является повышение уровня реабилитационного потен 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 циала, определяемого по шкале Рэнкина. Это позволит на дальнейших этапах реабилитации полнее и быстрее использовать функциональные возможности организма к восстановлению нарушенных в результате болезни функций, снизить риск повторных инсультов, уменьшить степень инвалидиза-ции пациентов и тем самым решить ряд не только медико-психологических, но и социально-экономических проблем. Для достижения максимальной реализации реабилитационного потенциала пациентов после перенесенного ОНМК необходимо применение мультидис-циплинарного подхода на всех этапах медицинской реабилитации.

Об авторах

А. Ф Беляев

ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава; Приморский Институт вертеброневрологии и мануальной медицины

Email: baf32680@mail.ru
г. Владивосток, Российская федерация

С. В Лебедев

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

Е. Ю Шестопалов

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

И. В Овчинникова

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

А. С Фадеева

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

А. С Палёха

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

Л. И Кисель

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

О. Ю Гавриленко

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

Н. В Сологуб

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

А. А Лунин

КГБУЗ Владивостокская клиническая больница № 1

г. Владивосток, Российская федерация

Список литературы

Дополнительные файлы