New non-drug technologies for lymphedema associated with breast cancer: a review

Tatiana V. Apkhanova; Апханова Татьяна Валерьевна; Tatiana V. Konchugova; Кончугова Татьяна Венедиктовна; Detelina B. Kulchitskaya; Кульчицкая Детелина Борисовна; Olga V. Yurova; Юрова Ольга Валентиновна; Elena M. Styazhkina; Стяжкина Елена Михайловна; Tatyana V. Marfina; Марфина Татьяна Владимировна; Lev G. Agasarov; Агасаров Лев Георгиевич; Valeriia A. Vasileva; Васильева Валерия Александровна; Elena S. Berezkina; Березкина Елена Сергеевна

doi:10.38025/2078-1962-2024-23-3-40-51

Новые немедикаментозные технологии при лимфедеме, связанной с раком груди: обзор литературы

Авторы: Апханова Т.В.¹, Кончугова Т.В.¹, Кульчицкая Д.Б.¹, Юрова О.В.¹, Стяжкина Е.М.¹, Марфина Т.В.¹, Агасаров Л.Г.¹, Васильева В.А.¹, Березкина Е.С.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России
Выпуск: Том 23, № 3 (2024)
Страницы: 40-51
Раздел: Статьи
Статья опубликована: 01.07.2024
URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/630947
DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2024-23-3-40-51
ID: 630947

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Лимфедема, связанная с раком груди (ЛСРГ) (Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL), — одно из наиболее частых осложнений после радикального лечения рака молочной железы (РМЖ). Особенностью течения ЛСРГ на поздних стадиях является резистентность к лечению и трудности контроля за отеками. В настоящее время отсутствуют молекулярные терапевтические мишени, фармакологическое воздействие на которые могло бы предотвратить возникновение отеков, в связи с чем необходимо изучить эффективность немедикаментозных технологий.

ЦЕЛЬ. Изучение эффективности немедикаментозных технологий при ЛРСГ для разработки рекомендаций по их практическому применению на основе анализа систематических обзоров и метаанализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Поиск проводился в базе данных по доказательной физиотерапии (PEDro) по ключевым словам: «лимфедема», «верхние конечности», «рак груди» с 2002 по 2024 г. Всего на март 2024 г. было отобрано 203 источника, из которых 54 составили систематические обзоры, 2 — Кокрановские обзоры, 1 — Клинические рекомендации (американского общества клинической онкологии), а также 146 РКИ (71,92 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. В многочисленных исследованиях установлено, что применение ранних послеоперационных физических упражнений с постепенным расширением нагрузки под наблюдением инструктора по лечебной физкультуре (ЛФК) у пациентов с риском развития ЛСРГ — безопасный и эффективный метод реабилитации. Эффективность раннего профилактического применения мануального лимфодренажа (МЛД), по данным 4 РКИ, показана в Кокрановском обзоре, при этом клиническая эффективность раннего профилактического назначения МЛД, влияющая на риск ЛСРГ, все еще остается недостаточно доказанной. Напротив, доказано, что профилактическое использование компрессионных рукавов по сравнению с контрольной группой уменьшило и отсрочило возникновение отеков рук у женщин с высоким риском развития ЛСРГ в течение первого года после операции по поводу РМЖ. Также проведенные исследования подтвердили эффективность применения модели раннего проспективного наблюдения с использованием биоимпедансной спектроскопии для раннего выявления и незамедлительного лечения ЛСРГ. Показано, что для значительного уменьшения объема конечности при ЛСРГ необходимо назначение интенсивной фазы комплексной противоотечной терапии (КПТ) в течение не менее 3 недель. Также доказана эффективность применения стандартного или усовершенствованного устройства переменной пневматической компрессии на этапах реабилитации, в том числе в домашних условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Для снижения риска развития и прогрессирования ЛСРГ до тяжелых клинических стадий лимфатического отека должны применяться современные методики ЛФК для повышения физической активности с целью контроля веса, активно использоваться обучающие методики по самомассажу, самостоятельному наложению компрессионных бандажей. «Золотым стандартом» консервативного лечения ЛСРГ остается КПТ, основой которой является МЛД. Вместе с этим оправдано более широкое применение и разработка новых методик аппаратного лимфодренажа, имитирующих МЛД — высокоресурсный и затратный метод лечения при ЛСРГ. Для подтверждения клинической эффективности усовершенствованной аппаратной пневмокомпрессии требуется проведение дополнительных РКИ с оценкой отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова

лимфедема руки, рак молочной железы, реабилитация, мануальный лимфодренаж, переменная пневмокомпрессия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее распространенная злокачественная опухоль и ведущая причина смертности от рака среди женщин во всем мире: по оценкам, в 2020 г. диагностировано 2,3 млн новых случаев. В Европе у каждой 11-й женщины в течение жизни будет диагностирован РМЖ [1].

Лимфедема, связанная с раком груди (ЛСРГ) (Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL), является одним из наиболее частых осложнений после радикального лечения РМЖ [2]. Частота заболеваемости ЛСРГ достигает 16,6 % (95 %-й доверительный интервал [ДИ] 13,6–20,2) в период от 3 месяцев до 20 лет после постановки диагноза РМЖ [3]. У пациенток, перенесших лимфаденэктомию подмышечных лимфоузлов, заболеваемость увеличивается до 19,9 % (95 % ДИ 13,5–28,2). Этот уровень заболеваемости предполагает, что у 1 из 5 выживших пациентов в течение 2–3 лет после радикальной операции может развиться ЛСРГ [4]. Последующая послеоперационная лучевая терапия увеличивает риск развития ЛСРГ до 30–50 % [5]. При применении более современного метода хирургического лечения РМЖ с применением биопсии сторожевых лимфатических узлов частота развития ЛСРГ составляет 5,6 % [3, 6].

Развитие ЛСРГ представляет собой пожизненное бремя и пожизненный риск почти для всех пациентов, переживших РМЖ. Особенностью течения ЛСРГ на поздних стадиях является резистентность к проводимому лечению и трудности в контроле за отеками [7]. Развитие клинических симптомов (отеки рук, болевой синдром, ограничение функции пораженной конечности, требующее компенсаторных стратегий движения) [8] значительно влияет на качество жизни, психосоциальное взаимодействие, эмоциональное благополучие пациентов [9, 10], что создает существенное финансовое бремя для системы здравоохранения [11].

Диагноз ЛСРГ выставляется при сохранении послеоперационного лимфатического отека конечности, превышающем 3 месяца после хирургического лечения [12].

Разработка и клиническое применение эффективных долгосрочных стратегий лечения ЛСРГ, включающих современные немедикаментозные технологии, остаются актуальными задачами восстановительной медицины и медицинской реабилитации.

ЦЕЛЬ

Изучение эффективности немедикаментозных технологий при ЛСРГ для разработки рекомендаций по их практическому применению на основе анализа систематических обзоров и метаанализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск проводился в базе данных по доказательной физиотерапии (Physiotherapy Evidence Database (PEDro), University of Sydney) по ключевым словам: «лимфедема», «верхние конечности», «рак груди». Всего на март 2024 г. было отобрано 203 источника, из которых 54 (26,6 %) составили систематические обзоры, 2 — Кокрановские обзоры, 1 — Клинические рекомендации (американского общества клинической онкологии), которые не подлежали балльной оценке и имели категорию N/A, а также 146 РКИ (71,92 %).

РКИ ранжируются соответственно шкале PEDro следующим образом: РКИ с общим баллом от 0 до 3 считаются «низкого» качества, 4–5 баллов — «удовлетворительными», 6–8 баллов — «хорошими» и 9–10 — «отличными». Для исследований, оценивающих комплексные вмешательства (например, физические упражнения), оптимальным является общий балл PEDro — 8/10 (рис. 1).

Рис. 1. Распределение доказательности РКИ по медицинской реабилитации при ЛСРГ по баллам шкалы PEDro, количество исследований

Fig. 1. Distribution of evidence of RCTs on medical rehabilitation for BCRL by PEDro score, number of studies

Примечание: N/A — не определен.

Note: N/A — not applicable.

Доброкачественными РКИ по шкале PEDro признаются исследования, имеющие рейтинг свыше 5 баллов, такими РКИ в настоящем обзоре были признаны 61,64 % (90), 56 РКИ имели балльную оценку от 1 и 4, что составило 38,36 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные по распределению РКИ по применяемому лечебному фактору и рейтингу качества исследования по шкале PEDro представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение РКИ по применяемому лечебному фактору и рейтингу качества исследования по шкале PEDro, ед.¹

Table 1. Distribution of RCTs by applied treatment factor and PEDro quality rating, pcs.

Вмешательство / Intervention	Высокое качество / High quality (> 8 баллов / points) Количество, ед. / Number, pcs.	Удовлетворительное качество / Satisfactory quality (5–7 баллов / points) Количество, ед. / Number, pcs.	Низкое качество / Low quality (< 4 баллов / points) Количество, ед. / Number, pcs.	Рейтинг N/A (не определен) / Rating N/A Количество, ед. / Number, pcs.
Профилактические меры / Preventive measures	0	4	1	0
Самопомощь, самомассаж / Self-help, self-massage	0	3	1	0
Комплексная противоотечная терапия / мануальный лимфодренаж / Complex decongestive therapy / manual lymphatic drainage	2	12	8	1
Компрессионная терапия / Compression therapy	0	9	9	0
Переменная пневмокомпрессия / Intermittent pneumatic compression	0	6	4	0
Методики ЛФК / Exercise therapy techniques	3	10	6	0
Силовые тренировки с отягощением / Strength training with weights	1	12	8	0
Лечебная гимнастика в бассейне / Therapeutic gymnastics in a swimming pool	0	5	0	1
Низкоинтенсивное лазерное излучение / Low-intensity laser radiation	1	6	0	0
Кинезиотейпирование / Kinesio taping	0	6	0	1
Аппаратная физиотерапия (ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электростимуляция и др.) / Instrumental physiotherapy (shockwave therapy, magnetotherapy, electrostimulation, etc.)	0	4	3	1
Иглорефлексотерапия / Acupuncture	0	2	0	1
Миофасциальные методы, йога / Myofascial techniques, yoga	2	2	2	0
Интерактивные вмешательства / Interactive interventions	0	1	3	1
Другие / Others	0	0	3	1
Итого / Total	9	82	48	7

Настоящий обзор посвящен оценке эффективности наиболее часто применяющихся современных методов реабилитации и немедикаментозного лечения ЛСРГ на различных клинических этапах, выделяемых в руководстве Американской ассоциации физиотерапевтов (2020): раннем послеоперационном/раннем профилактическом, при применении модели проспективного наблюдения для выявления субклинической лимфедемы, при применении физических тренировок с прогрессивным увеличением нагрузки с отягощением в позднем послеоперационном периоде после операции по поводу РМЖ или при субклинической лимфедеме, вмешательства при установленном диагнозе ЛСРГ [13].

Этап 1. Ранний послеоперационный уход / раннее профилактическое вмешательство

Сообщается о безопасности применения ранних послеоперационных физических упражнений с постепенным расширением нагрузки под наблюдением инструктора по лечебной физкультуре (ЛФК) у пациентов с риском развития ЛСРГ после консультации с мультидисциплинарной командой [13].

Bendz I. et al. [14] исследовали ранние (через 1–2 дня после операции) и отсроченные (через 14 дней после операции) упражнения на плечевые суставы у лиц после радикальной мастэктомии или резекции квадранта с диссекцией подмышечных лимфоузлов. Программа упражнений в раннем послеоперационном периоде постепенно расширялась и контролировалась инструктором ЛФК. Это исследование подтвердило безопасность ранних физических упражнений на плечи с прогрессивным увеличением нагрузки без значительного увеличения возникновения лимфедемы через 2 года, частота возникновения которой составила 13,8 %, что сопоставимо со средними популяционными данными.

Sagen A. et al. сравнили контролируемые упражнения с низким сопротивлением (0,5 кг), начатые через 2 дня после операции, с обычным уходом с ограничением активности у пациентов с риском ЛСРГ. Количество индивидуальных упражнений с сопротивлением постепенно увеличивалось с целью повышения мышечной силы и выносливости. В обеих группах наблюдалась сопоставимая частота развития ЛСРГ в течение 2-летнего периода наблюдения, без значимых различий между группами (размер эффекта −0,18), что свидетельствует о безопасности применения прогрессивно увеличивающихся умеренных физических тренировок в ранние сроки после операции мастэктомии с лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов [15].

В исследовании Todd J. et al. (2008) сообщалось об увеличении лимфатического дренажа, когда физические упражнения были начаты в течение 48 часов после операции [16]. В исследовании Oliveira M.M.F. et al. (2018) также была подтверждена безопасность назначения физических упражнений и процедур мануального лимфодренажа (МЛД) через 48 часов после операции мастэктомии [17]. Согласно имеющимся данным, ранняя активность и физические упражнения, если они выполняются постепенно и медленно под наблюдением специалистов ЛФК, являются безопасными и дают дополнительную выгоду в виде увеличения выносливости, мышечной силы и диапазона движений в плечевом суставе.

В Кокрановском обзоре (2015) была изучена эффективность профилактического применения МЛД по данным 4 РКИ с общим количеством участников 385 человек [18]. Этот обзор продемонстрировал, что эффективность влияния раннего профилактического назначения МЛД на риск лимфедемы все еще остается неопределенной.

В рандомизированном исследовании Devoogdt N. et al. (2011), включавшем 160 пациентов, прооперированных по поводу РМЖ с односторонней подмышечной диссекцией, в течение 6 месяцев группа вмешательства (n = 79) выполняла программу лечения, состоящую из ЛФК, МЛД и рекомендаций по профилактике лимфатического отека [19]. Контрольная группа (n = 81) выполняла ту же программу без МЛД. Целью исследования явилось определение профилактического эффекта МЛД на развитие лимфатического отека руки, связанного с РМЖ. Было установлено, что через 12 месяцев после операции совокупный уровень заболеваемости лимфедемой руки был сопоставим в группе вмешательства (24 %) и контрольной группе (19 %) (отношение шансов 1,3; 95 % ДИ 0,6–2,9; p = 0,45), что свидетельствует о недостаточной эффективности МЛД в снижении частоты лимфедемы руки в краткосрочной перспективе.

В исследовании Zimmermann A. (2012) по изучению эффективности МЛД для профилактики ЛСРГ приняли участие 67 женщин, перенесшие операцию на груди по поводу РМЖ [20]. Со второго дня после операции пациентки основной группы (n = 33) получали процедуры МЛД, пациентки контрольной группы (n = 34) не получали процедуры МЛД. Было установлено, что через 6 месяцев после операции по поводу РМЖ у пациенток контрольной группы, которым не проводилась МЛД, наблюдалось значительное увеличение объема руки на стороне операции (p = 0,0033) по сравнению с объемом руки до операции. В результате исследования было установлено, что статистически значимого увеличения объема верхней конечности на стороне операции у женщин, перенесших МЛД, не наблюдалось. Это исследование демонстрирует, что, независимо от типа операции и количества удаленных лимфатических узлов, назначение МЛД эффективно предотвращало лимфедему руки на стороне операции. Несмотря на то, что необходимы подтверждающие исследования, эта работа продемонстрировала, что для профилактики лимфедемы руки следует рассмотреть возможность назначения МЛД на ранних стадиях после операции по поводу РМЖ.

В исследовании Castro-Sánchez A.M. (2011) (n = 48) оценена эффективность удерживающего эластичного ортеза и МЛД в профилактике вторичной лимфедемы, развившейся после мастэктомии по сравнению с контрольной группой [21]. Исследовали динамику следующих показателей: качество жизни, состав тела, функциональная оценка плеча, боль и объем конечности исходно и после 8-месячного вмешательства. После периода вмешательства в экспериментальной группе были выявлены улучшения по показателям качества жизни, содержания внеклеточной жидкости и функциональной оценки объема конечности на стороне мастэктомии (p < 0,05).

Исследование, проведенное Torres Lacomba M. (2010) [22], включало 120 женщин, перенесших операцию на груди с иссечением подмышечных лимфатических узлов, рандомизированных на 2 группы: группа ранней физиотерапии получала программу, включавшую МЛД, массаж рубцовой ткани и упражнения с прогрессивно увеличивающейся нагрузкой с активными движениями на фоне базовой образовательной программы; контрольная группа получала только образовательную программу. Через 1 год наблюдения из 116 закончивших исследование пациентов у 18 развился вторичный лимфатический отек руки (16 %): у 14 в контрольной группе (25 %) и у четырех в группе вмешательства (7 %). Межгрупповая разница была достоверной (p = 0,01); отношение рисков 0,28 (95 % ДИ 0,10–0,79). Таким образом, установлено, что данный комплекс может быть эффективным в профилактике вторичной лимфедемы у женщин в течение как минимум одного года после операции по поводу РМЖ.

Предположительно, МЛД стимулирует альтернативные пути дренирования лимфы, поэтому его использование в раннем послеоперационном периоде может уменьшить застой белков в интерстициальном пространстве и риск увеличения объема конечности в результате воспаления, вторичного по отношению к хирургическому повреждению, которое ухудшает лимфодренаж из верхней конечности [23, 24].

В исследовании Paramanandam V.S. (2022), включавшем 307 женщин, перенесших подмышечную лимфодиссекцию по поводу РМЖ, авторы преследовали цель: определить, предотвращает ли профилактическое использование компрессионных рукавов развитие отеков рук [25]. Пациентки основной группы в дополнение к обычному послеоперационному уходу получали два компрессионных рукава для ношения в послеоперационном периоде в течение 3 месяцев после завершения адъювантного лечения. Частота развития отеков рук в группе компрессии по сравнению с контрольной группой составила 0,61 (95 % ДИ 0,43–0,85; p = 0,004) по показателям биоимпедансной спектроскопии и 0,56 (95 % ДИ 0,33–0,96; p = 0,034) по показателю увеличения объема руки. Предполагаемая кумулятивная частота отеков рук через 1 год была ниже в группе компрессии, чем в контрольной группе, по показателям биоимпедансной спектроскопии (42 % против 52 %) и увеличения объема руки (14 % против 25 %). Авторы пришли к выводу, что профилактическое использование компрессионных рукавов по сравнению с контрольной группой уменьшило и отсрочило возникновение отеков рук у женщин с высоким риском развития лимфедемы в течение первого года после операции по поводу РМЖ.

В проведенном рандомизированном исследовании Gerasimenko M.Yu. et al. (2020) (n = 131) сравнивалась эффективность низкочастотной низкоинтенсивной магнитотерапии и флюктуоризации плечевого пояса и мышц верхних конечностей на стороне хирургического вмешательства в сочетании с ЛФК и балансотерапией, занятиями у медицинского психолога у больных в течение 2–4 дней и через 1,5–2 месяца после радикальной мастэктомии. Было установлено, что раннее начало медицинской реабилитации у пациенток после радикальной мастэктомии (на 2–4-е сутки после оперативного вмешательства) способствовало уменьшению болевого синдрома и послеоперационных отеков, увеличению движений в плечевом суставе, профилактике тяжелого лимфостаза и улучшению качества жизни [26].

В другом исследовании Evstigneeva I.S. et al. (2022) доказана целесообразность включения в курс медицинской реабилитации процедур общей магнитотерапии и воздействия низкочастотным электростатическим полем, что приводит к купированию болевого синдрома, уменьшению послеоперационного отека, более быстрому восстановлению подвижности плечевого сустава [27].

Также отечественными учеными установлена клиническая эффективность комплексного применения аппаратного лимфодренажа (переменной пневмокомпрессии, ППК) в ранние сроки после радикальной мастэктомии, проявляющаяся в уменьшении болевого синдрома и послеоперационного отека, увеличении объема движений в плечевом суставе, предупреждении развития тяжелой степени лимфостаза [28].

Этап 2. Применение модели проспективного наблюдения для выявления субклинической лимфедемы

Установлено, что раннее выявление субклинической лимфедемы руки в группах высокого риска может улучшить результаты лечения и остановить прогрессирование отеков конечности при применении Проспективной модели наблюдения (ПМН) (The Prospective Surveillance Model, PSM), предложенной американскими онкологами в 2012 г. [29].

Применение ПМН предполагает активное наблюдение за пациентами в течение длительного времени, начиная с предоперационного, раннего послеоперационного периода с целью максимально раннего выявления субклинической лимфедемы и незамедлительного вмешательства, включающего компрессионный трикотаж, самомассаж, а также курсы кратковременной комплексной противоотечной терапии (КПТ). В большинстве исследований сообщалось о проведении предоперационных измерений объема конечностей, тестов с использованием биоимпедансной спектроскопии с последующими послеоперационными измерениями каждые 3 месяца в срок до 1 года, а затем 1 раз в два года в течение 5 лет [30–32]. В исследовании эффективности ПМН вмешательства начинались, когда устанавливался диагноз субклинической лимфедемы и пациентам назначалась компрессионная терапия и самомассаж конечности [33]. Авторы установили, что применение ПМН позволяет устанавливать субклиническую форму ЛСРГ у 34 % пациентов, оперированных по поводу РМЖ; у 82 % пациентов применение ПМН оказалось эффективным. Если лимфедема сохранялась более 4 недель или прогрессировала, рекомендовалось дальнейшее вмешательство — 1-я фаза КПТ.

Так, в РКИ по эффективности ПМН (n = 753) пациенты были рандомизированы на 2 группы: у 188 пациенток основной группы применялась ПМН (проводилась биоимпедансная спектроскопия до операции и в течение 90 дней после операции), 285 женщин контрольной группы были отнесены к группе «традиционного наблюдения», в которой наблюдение начали через 90 дней после операции. Через год у 39 % пациенток в традиционной группе наблюдения была диагностирована клиническая лимфедема I–III стадии против 14 % в группе раннего наблюдения (p < 0,001), а также у 24 % были выявлены более тяжелые стадии (II–III стадия) по сравнению с таковыми в группе раннего наблюдения (4 %). Таким образом, данные исследования подтвердили эффективность применения ПМН с использованием биоимпедансной спектроскопии для раннего выявления и незамедлительного лечения ЛСРГ [34–36].

Этап 3. Применение физических тренировок с прогрессивным увеличением нагрузки с отягощением в позднем послеоперационном периоде после операции по поводу РМЖ или при субклинической лимфедеме

Сообщается, что безопасно назначение физических упражнений с прогрессивно увеличивающейся нагрузкой в более поздний послеоперационный период, начиная с 4–6 недель после операции [37–42]. Было установлено, что физические тренировки с отягощением безопасны для женщин, перенесших радикальное хирургическое лечение РМЖ, и не ухудшают симптомы лимфедемы, связанной с РМЖ [43–45]. Проведенное исследование Ammitzboll G. (2019) не выявило доказательств профилактического эффекта физических тренировок с отягощением на развитие ЛСРГ [46]. Другое исследование [47] с использованием 8-недельных физических тренировок с отягощением через 4–6 недель после операции не выявило существенных различий между группой вмешательства и контрольной группой сразу после вмешательства или при 6-месячном наблюдении. Полученные данные подтверждают безопасность физических тренировок с отягощением для пациентов, страдающих ЛСРГ. В проведенных РКИ делается вывод, что упражнения с отягощением безопасны и не усугубляют ЛСРГ [48, 49]. В исследовании Musanti R. (2012) сообщалось о значительном уменьшении числа женщин, у которых развивалась ЛСРГ в группе, занимавшейся тяжелой атлетикой, после 1 года тренировок [50]. Однако в двух исследованиях с более короткой продолжительностью упражнений не сообщалось о влиянии упражнений на объем конечности [48, 51], выраженность симптомов или тяжесть ЛСРГ [48]. Сравнение 12-недельных аэробных и силовых упражнений не выявило различий в частоте развития ЛСРГ [52].

Этап 4. Немедикаментозные вмешательства при умеренной и поздней лимфедеме / II и III клинических стадиях

На 4-м этапе при развившейся умеренной и поздней лимфедеме (II и III клинические стадии (International Society of Lymphology [53]) пациентам, перенесшим радикальное лечение по поводу РМЖ, рекомендуются следующие немедикаментозные вмешательства [55–63] (рис. 2).

Рис. 2. Схема методов лечения при ЛСРГ

Fig. 2. Scheme of treatment methods for BCRL

Стандартом лечения пациентов с ЛСРГ является КПТ [53] — многокомпонентная технология, состоящая из фазы интенсивного лечения и последующей поддерживающей фазы [54].

В двух проведенных исследованиях показано, что для значительного уменьшения объема лимфедемы конечности необходимо проведение как минимум 3-недельной интенсивной фазы КПТ [55].

КПТ включает МЛД, наложение многослойной коротко-эластичной компрессионной повязки/бандажа на 23 часа и/или регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи на липучке, упражнения для улучшения лимфотока [56] и тщательный уход за кожей заинтересованной конечности [57]. МЛД, по-видимому, стимулирует лимфо-лимфатические или лимфовенозные анастомозы [58]. Способность МЛД облегчать транспорт лимфы была продемонстрирована с помощью флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым [59], что потенциально позволяет персонализировать лечение при ЛСРГ [60]. После завершения интенсивной фазы КПТ пациенты переходят к фазе длительного поддержания, которая включает в себя самостоятельное лечение лимфедемы с использованием дневных и ночных компрессионных изделий, физических упражнений, ухода за кожей, ППК в домашних условиях и самостоятельного МЛД [61].

Применение в поддерживающей фазе КПТ упражнений с отягощениями оказалось безопасным и продемонстрировало уменьшение объема рук при ЛСРГ [62]. Поскольку контроль за лимфатическими отеками осуществляется пожизненно, соблюдение этого сложного мультимодального режима становится бременем для многих пациентов, переживших РМЖ [63, 64].

Обзор 16 РКИ (2010) не выявил консенсуса относительно эффективности только МЛД [58]. Однако на практике МЛД используется в основном как один из компонентов КПТ. В двух обзорах [65, 66] доказано, что применение МЛД в комплексе с компрессионным лечением может способствовать уменьшению отеков. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе 11 РКИ добавление МЛД к контрольному лечению было связано со значительным (p = 0,02) улучшением интенсивности боли, а также снижением частоты развития лимфедемы конечности [67].

Ретроспективный анализ 250 пациентов, переживших РМЖ, прошедших в 2007 г. лечение с помощью КПТ (55 %), МЛД (32 %) или домашней программы (13 %), подтвердил, что эти ресурсоемкие методы в совокупности эффективны: среднее уменьшение объема лимфедемы на 47 % за 1 год (p < 0,0001) [68].

Pujol-Blaya V. et al. (2019) исследовали эффективность регулируемых бандажных систем CircAid Reduction (Medi, США) как альтернативу самостоятельному бандажированию при КПТ [69]. Так, в группе, получавшей CircAid Reduction, было достигнуто сопоставимое уменьшение объема с многослойным бандажем из бинтов короткой растяжимости (−133,8 ± 232,1 мл против −106,2 ± 148,6 мл).

Tsai H.J. et al. [70] сравнили кинезиотейпирование (КТ) с коротко растяжимыми компрессионными бандажами у пациентов со II и III стадиями ЛСРГ. Обе группы получали стандартное лечение, состоящее из ухода за кожей, 1 часа ППК, 30 минут МЛД и физических упражнений. Хотя в группе с бандажами наблюдалось большее уменьшение объема конечностей, оно существенно не отличалось (бандажирование: 81,4 мл; КТ: 51,3 мл; p > 0,05).

Установлено, что применение ППК в качестве дополнения к КПТ приводит к дополнительному уменьшению среднего объема конечности при использовании как на начальном этапе лечения, так и на этапе поддержания [71]. Авторы систематического обзора (2012) пришли к выводу, что ППК может обеспечить приемлемый метод лечения на дому в дополнение к ношению компрессионных рукавов у некоторых пациентов с лимфедемой [72]. В настоящее время разработано новое непневматическое носимое компрессионное устройство, основанное на градиентном сжатии под действием электрического тока материала с памятью формы, которое не требует от пациентов неподвижности во время использования (Dayspring, Koya Medical, USA) [73].

Эффективности проведения ППК в домашних условиях посвящено 5 статей низкого качества [71, 74–77].

Szuba A. et al. [71] исследовали добавление 1 часа процедуры ППК (с рабочим давлением 40–50 мм рт. ст.) к самостоятельному МЛД и компрессионному трикотажу (II класса), что привело к большему уменьшению объема (МЛД + ППК: на 45,3% (р < 0,05) по сравнению с 26,0% в группе без ППК (р < 0,05). Fife C.E. et al. [74] сравнили ППК с усовершенствованной аппаратной пневматической компрессией (УАПК) (Flexitouch, USA). В группе УАПК улучшились показатели по сравнению с группой стандартной ППК (−29 % против +16 %; p = 0,18) с меньшим количеством нежелательных явлений.

Wilburn O. et al. [75] сравнили самомассаж в комплексе с компрессионным трикотажем с УАПК. В группе УАПК объем уменьшился (−208 ± 157 мл; p = 0,002), тогда как в группе самостоятельного МЛД увеличился (+52 ± 106 мл; p > 0,05).

Ridner S.H. et al. (2010) [76] оценивали использование УАПК для самостоятельного лечения ЛСРГ с отеком туловища, и, хотя значительного изменения объема не было достигнуто (−2,51 ± 5,77 см), произошло улучшение субъективных симптомов (p = 0,02). В последующем исследовании Ridner S.H. et al. (2012) [77] оценили использование УАПК для лечения пациентов со II стадией ЛСРГ без отека туловища. Авторы сравнили УАПК с воздействием на туловище, грудь и руку и только на руку. В обеих группах наблюдалось сопоставимое статистически значимое уменьшение объема (p = 0,02) без каких-либо побочных эффектов. Авторы пришли к выводу, что лечение отеков туловища с помощью УАПК может оказаться бесполезным при отсутствии отека туловища.

Ограничение исследования

В настоящем обзоре проведен анализ с использованием только одной доказательной базы данных по физиотерапии — Physiotherapy Evidence Database (PEDro), University of Sydney.
Проанализированы преимущественно РКИ, систематические обзоры и метаанализы.

Полученные данные могут быть использованы в российской практике онкологов, сосудистых хирургов, физиотерапевтов и специалистов по медицинской реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для снижения риска развития и прогрессирования ЛСРГ до тяжелых клинических стадий лимфатического отека должны применяться современные методики ЛФК для повышения физической активности с целью контроля за весом тела, активно использоваться обучающие методики по самомассажу, самостоятельному наложению компрессионных бандажей, эффективность которых доказана в многочисленных РКИ и систематических обзорах и метаанализах, проведенных за последние десятилетия.

«Золотым стандартом» консервативного лечения ЛСРГ остается КПТ, основой которой является МЛД. Вместе с этим оправданны более широкое применение и разработка новых методик аппаратного лимфодренажа, имитирующих МЛД — высокоресурсный и затратный метод лечения при ЛСРГ. Для подтверждения клинической эффективности УАПК, имитирующей МЛД, требуется проведение дополнительных РКИ с оценкой отдаленных результатов лечения.

¹ Physiotherapy Evidence Database. Available at: https://search.pedro.org.au/search (Accessed March 5, 2024).