Оценка качества жизни пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда

Полный текст

Сокращения: ИБС – ишемическая болезнь сердца; СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца; АСКА – ангиопластика со стентированием коронарных артерий.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в целом, и ишемической болезни (ИБС) в частности, данная патология по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Согласно данных ВОЗ, ИБС охватывает до 15% структуры общей летальности во всем мире [1].

В Российской Федерации за 2018 г, патологии системы кровообращения являются причиной первичной инвалидизации пациентов в 30% случаев. При этом показатель смертности, обусловленный ИБС, достигает 301,6 чел. на 100 тыс. населения, что составляет 24% в структуре общей летальности. Потери российской экономики от последствий сердечно-сосудистых заболеваний в условиях ограниченного финансирования здравоохранения достигают 3,2% от внутреннего валового продукта, в связи с чем определяют актуальность поиска эффективных и экономичных стратегий лечения, соответствующих современной модели организации медицинской помощи по принципу «Медицина 4П» [2–4]. Так реализация пилотных проектов, направленных на улучшение качества и продолжительности жизни населения в условиях рационального использования ресурсов здравоохранения, заложена в основу «Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года» [5].

Для лечения тяжелой, быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ИБС наиболее перспективным на сегодняшний день признано сочетание рациональной фармакотерапии с реваскуляризацией миокарда [6, 7]. Важно подчеркнуть, что потенциальные возможности для улучшения качества жизни и прогноза больных при этом реализуются в постоперационном периоде.

В связи с этим, проведение проспективных исследований исходов, качества жизни кардиохирургических больных на этапе реабилитации представляет научную и практическую значимость [8, 9].

ЦЕЛЬ. Оценка качества жизни пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца после ангиопластики со стентированием коронарных артерий на постгоспитальном этапе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения в исследование

Пациенты в возрасте от 18 до 90 лет; пациенты, которые имеют коды диагнозов по МКБ-10: I20.8, I25.0, I25.1, I25.2, I25.6, I25.8, I25.9; пациенты, которым провели плановую операцию по реваскуляризации миокарда методом АСКА.

Критерии исключения

Пациенты младше 18 лет; пациенты, которые имеют все остальные коды диагнозов по МКБ-10 в разделе «Ишемическая болезнь сердца» (коды I.20-I.25), за исключением упомянутых в критериях включения; пациенты, которым была проведена экстренная операция АСКА.

Дизайн

Обсервационное проспективное исследование по оценке исходов лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС) после ангиопластики со стентированием коронарных артерий (АСКА) проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации 1975 г. (пересмотр в 2000 г), а также стандартами локального этического комитета. Всем поступившим больным предлагалось ознакомиться с информацией для пациента и подписать информированное согласие в двух экземплярах. Далее, после подписания информированного согласия, пациент заполнял анкету без участия врача и третьих лиц. После выписки из стационара опросник был отправлен пациентам по электронной почте (если пациент ее указал) или сбор информации осуществлялся по телефону. Проведение дополнительных методов обследования или использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, включая коррекцию проводимой фармакотерапии не предусматривалось. После выполнения АСКА пациенты выписывались из стационара в сроки и с рекомендациями, определяемыми лечащим врачом. При необходимости консультирования, пациентов направляли в медицинские организации по месту жительства. Анкеты заполнялись пациентами при поступлении на плановую ангиопластику со стентированием коронарных артерий (АСКА), а также через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.

Для максимально корректного проведения исследования был разработан комплексный опросник, включающий русскоязычные валидированные версии международных опросников, который состоял из 6 блоков:

1. Общие вопросы, необходимые для формирования портрета пациента;
2. Вопросы о получаемом медикаментозной лечении, дозах и кратности приема препаратов;
3. Вопросы, характеризующие общую самооценку состояния здоровья пациента на данный момент, по сравнению со своими сверстниками, а также удовлетворенность проведенной операцией;
4. Шкала диспноэ Medical Research Council (для определения степени одышки);
5. Неспецифический опросник качества жизни EQ-5D-5L с визуально-аналоговой шкалой (позволяет оценить статус здоровья);
6. Специфический опросник для больных со стабильной стенокардией «Seattle Angina Questionnaire» (SAQ), который обладает достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью в отношении клинических симптомов ИБС [10–12].

Для многогранной ценностно-ориентированной оценки результатов изучаемой медицинской технологии пациентам было предложено также определить степень важности каждого показателя качества жизни, включенного в комплексный опросник [13].

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета IBM SPSS Statistics. На основании полученных данных рассчитывались описательные статистические показатели. Для непрерывных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, медиану. Для категориальных величин рассчитывали частоту встречаемости признака. Для проверки нормальности или ненормальности распределения использовался одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. В сравнительном анализе для проверки гипотезы о различии двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, а для независимых выборок — критерий Манна-Уитни. Выделение обобщенных факторов в рамках двухэтапного факторного анализа происходило с помощью метода главных компонент и метода вращения – варимакс с нормализацией Кайзера. Для оценки применимости факторного анализа исследуемых переменных были использованы коэффициент Кайзера-Майера-Олкина (КМО) как мера адекватности выборки и коэффициент Бартлетта, определяющий качество анализируемой корреляционной матрицы. Для обоснования однородности выборки в рамках дисперсионного анализа использованы критерий Ливиня и значение R- квадрат. Различия считались значимыми при р<0,05.

Массив данных был сформирован на основании 165 электронных историй болезней пациентов со стабильной стенокардией. В обсервационное исследование было включено 165 пациентов (11,3% от общего числа пациентов со стабильной стенокардией, которым с 01.01.2017 г. по 31.12.2017 г. была проведена операция АСКА). Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Поскольку менее 1% пациентов используют электронную почту, устный опрос по телефону служил основным средством получения первичных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установлено, что в исследуемой группе доля мужчин составляет 71,50%, женщин – 28,50%. Возраст пациентов колебался от 36 до 89 лет, средний возраст составил 66,25±9,52 лет. Исходные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 – Исходная характеристика пациентов со стабильной стенокардией, которым выполнена АСКА

Показатель	Единицы измерения	Среднее значение	Минимум	Максимум
Возраст	Год	66,25±9,52	36	89
Рост	См	169,76±9,41	146	192
Вес	Кг	85,72±16,51	48	135
Индекс массы тела	Кг/м2	29,72±5,13	19,41	47,05
Систолическое артериальное давление	Мм рт.ст.	133,36±15,36	90	190
Диастолическое артериальное давление	Мм рт.ст.	80,35±8,80	60	110
Частота сердечных сокращений	Удары в минуту	69,18±8,69	50	110

 

Установлено, что у 26,67% пациентов была зафиксирована безболевая или впервые выявленная стенокардия. Стенокардия 1-го функционального класса зарегистрирована у 0,61% лиц; стенокардия 2-го функционального класса у 47,88% больных; стенокардия 3 функционального класса у 24,85% пациентов. При этом 67,88% пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда в анамнезе; 7,27% больным ранее была проведена операция коронарного шунтирования. Средний срок от реваскуляризации миокарда до АСКА составляет 10,67±5,40 лет. Основные сопутствующие заболевания представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 – Структура сопутствующих патологий у пациентов, которым выполнена АСКА

Заболевание	Число осложнений	Доля пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, %
Артериальная гипертензия	152	92,12%
Хроническая сердечная недостаточность	70, из них	42,42%, из них
I стадия	2	2,86%
II стадия	64	91,43%
III стадия	4	5,71%
Заболевания, связанные с нарушением сердечного ритма	36	21,82%
Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения	75	45,45%
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей	10	6,06%
Легочная гипертензия	13	7,88%
Сахарный диабет	38, из них	23,03%, из них
1 типа	0	0,00%
2 типа на пероральных гипогликемических препаратах	33	86,84%
2 типа инсулинозависимый	5	13,16%

 

Результаты анкетирования пациентов по общей самооценке состояния здоровья и оценке состояния здоровья по сравнению с другими людьми такого же возраста представлены в табл. 3.

 

Таблица 3 – Состояние здоровья по самооценке пациентов

Показатели	Точки наблюдения
	1 (n=165)	2(n=160)	3(n=148)	4(n=147)
Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?
Отличное, %	-	3,6*	2,4*	2,4*
Очень хорошее, %	1,8	2,4*	3,0*	4,2*
Хорошее, %	12,1	35,8*	38,2*	37,0*
Удовлетворительное, %	60,6	40,0*	33,9*	31,0*
Плохое, %	25,5	15,2*	12,1*	14,5*
Пропущенные значения, %	0	3,0	10,4	10,9
Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья по сравнению с другими людьми Вашего возраста?
Лучше, %	15,2	14,5*	10,9*	10,9
Такое же, %	33,9	44,2*	44,8*	41,2
Хуже, %	50,9	38,2*	33,9*	37,0
Пропущенные значения, %	0	3,0	10,4	10,9

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 1; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Установлено, что достоверно (р<0,05) улучшение здоровья отмечается через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара по сравнению с исходным состоянием пациентов. В остальное время самооценка состояния здоровья не изменялось.

Анализ результатов опросника 100-балльной шкалы оценки состояния здоровья пациентов позволяет утверждать о достоверном повышении показателя качества жизни больных в сравнении с аналогичным показателем на исходной точке наблюдения (табл. 4).

 

Таблица 4 – Динамика показателя качества жизни, определяемого по визуально-аналоговой (100-балльной) шкале

Параметр	Точки наблюдения
	1 (n=165)	2 (n=160)	3 (n=148)	4 (n=147)
Среднее значение	52,52	64,94*	63,38*/**	62,82*/**
Стандартное отклонение	19,72	19,61	19,31	20,95

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 1; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Ответы пациентов по показателям EQ-5D-5L свидетельствуют о наличии положительной динамики самочувствия больных к годовой точке наблюдения, что подтверждается статически значимыми различиями на отдельных отметках в сравнении с исходными значениями (табл. 5).

 

Таблица 5 – Динамика показателей шкал опросника EQ-5D-5L

Показатели опросника	Доля пациентов, которые не имеют проблем по шкалам опросника, ٪
	1 (n=165)	2(n=160)	3(n=148)	4 (n=147)
Подвижность	30,43	48,73*	50,68*	52,78*
Уход за собой	68,84	77,85*	80,82	81,25
Привычная повседневная деятельность	35,51	67,09*	63,70*	64,58*
Боль/Дискомфорт	42,03	72,78*	76,03*	79,86*
Тревога/Депрессия	49,28	70,25*	71,23*	71,53*

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 1; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Результаты, полученные при обработке данных опросника SAQ, позволяют утверждать, что через 1 год у пациентов повышается физическая активность, стабильность стенокардии, качество жизни, также уменьшается тяжесть основной патологии (различия достоверны по сравнению с исходной точкой). Полученные результаты представлены в табл. 6.

 

Таблица 6 – Динамика показателей шкал опросника SAQ

Шкалы опросника SAQ	Точки наблюдения
	1 (n=165)	2(n=160)	3(n=148)	4 (n=147)
Ограничения физических нагрузок, баллы	63,38±20,20	75,71±15,12*	76,02±14,75*	76,07±14,45*
Стабильность приступов, баллы	60,24±30,52	87,50±23,82*	86,76±27,36*	86,12±27,76*
Частота приступов, баллы	65,39±30,75	90,50±18,25*	90,54±21,18*	90,00±21,55*
Удовлетворенность лечением, баллы	67,14±21,03	72,00±19,08*	71,76±21,07*	71,58±21,11*
Отношение к болезни, баллы	44,90±21,04	59,22±14,47*	59,35±15,30*	58,95±15,49*

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 1; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Полученные данные по оценке степени тяжести одышки у пациентов демонстрируют снижение количества нарушений со стороны дыхательной системы, патогенез которых обусловлен сердечно-сосудистой патологией (табл. 7).

 

Таблица 7 – Динамика оценки по шкале диспноэ

Степень одышки/тяжесть	Точки наблюдения
	1 (n=165)	2 (n=160)	3 (n=148)	4 (n=147)
0/нет, %	25,5	40,6*	33,3*/**	34,5*
1/легкая, %	23,6	28,5*	26,1*/**	24,8*
2/средняя, %	35,2	20,0*	22,4*/**	21,8*
3/тяжелая, %	14,5	6,7*	7,3*/**	6,7*
4/очень тяжелая, %	1,2	1,2*	0,6*/**	1,2*

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 1; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Выявлено, что большинство пациентов удовлетворены результатами операции и оценивают проведенное оперативное вмешательство по шкале от –10 до +10 с достаточно высокой оценкой (+7 и выше). Однако на более поздних точках удовлетворенность результатами операции несколько снижается (табл. 8). Кроме того, к годовой отметке наблюдения увеличивается практически в 1,5 раза число пациентов, у которых самочувствие от проведенного оперативного вмешательства не соответствует ожиданиям (табл. 9).

 

Таблица 8 – Удовлетворенность пациентов результатами операции

Удовлетворенность результатами операции	Точки наблюдения
	2 (n=159)	3 (n=148)	4 (n=147)
Медиана	+8	+7*	+7*/**

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 2; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

Таблица 9 – Анализ соответствия результатов операции ожиданиям пациентов

Соответствие ожиданиям	Точки наблюдения
	2 (n=159)	3 (n=148)	4 (n=147)
Соответствует, %	71,5	58,2*	53,3*/**
Не соответствует, %	24,8	31,5*	35,8*/**
Пропущенные значения, %	3,7	10,3*	10,9*/**

Примечание: *p<0,05 в сравнении с точкой 2; ** p<0,05 в сравнении с точкой 2

 

В качестве инструмента сжатия многомерности исходных признаков, представленных в комплексном опроснике с учетом особенностей каждой точки наблюдения до новых обобщенных переменных, нами использован двухэтапный факторный анализ.

Результаты 1-го этапа факторного анализа позволили выделить 3 обобщенных компонента на каждой отметке наблюдения, а именно: «Физиологический статус», «Кардиологический статус» и «Реабилитационный статус» (табл. 10).

 

Таблица 10 – Структуризация обобщенных факторов

Компоненты
1	2	3
Физиологический статус	Кардиологический статус	Реабилитационный статус
Привычная повседневная деятельность	Шкала стабильности приступов	Состояние здоровья по пятибалльной шкале здоровья
Подвижность	Шкала частоты приступов	Состояние здоровья по сравнению со сверстниками
Уход за собой	Шкала отношения к болезни	Визуально-аналоговая шкала
Боль/Дискомфорт		Шкала диспноэ
Тревога/Депрессия		Шкала удовлетворенности лечением
Шкала ограничений физических нагрузок		Удовлетворенность результатами операции
		Соответствие ожиданиям пациентов результата операции

 

Факторные оценки для исследуемых переменных определялись путем анализа каждого обобщенного компонента на каждой отметке наблюдения с заданными статистическими установочными параметрами (табл. 11).

 

Таблица 11 – Матрица коэффициентов значений компонентов факторов

Фактор	Показатель	Точки наблюдения
		1	2	3	4
1	Привычная повседневная деятельность	0,232	0,248	0,241	0,228
	Подвижность	0,210	0,246	0,236	0,227
	Уход за собой	0,196	0,241	0,226	0,215
	Боль/Дискомфорт	0,200	0,211	0,196	0,198
	Тревога/Депрессия	0,189	0,161	0,186	0,191
	Шкала ограничений физических нагрузок	–0,213	–0,173	–0,184	–0,186
2	Шкала стабильности приступов	0,380	0,382	0,354	0,354
	Шкала частоты приступов	0,386	0,376	0,353	0,354
	Шкала отношения к болезни	0,382	0,354	0,344	0,352
3	Состояние здоровья по пятибалльной шкале здоровья	0,293	–0,199	–0,195	–0,190
	Состояние здоровья по сравнению со сверстниками	0,258	–0,152	–0,156	–0,159
	Визуально-аналоговая шкала	–0,302	0,218	0,206	0,203
	Шкала диспноэ	0,240	–0,164	–0,155	–0,161
	Шкала удовлетворенности лечением	–0,239	0,191	0,183	0,173
	Удовлетворенность результатами операции	–	0,208	0,194	0,188
	Соответствие ожиданиям пациентов результата операции	–	0,194	0,179	0,180

Примечание: метод выделения факторов: метод главных компонент; Метод вращения: варимакс с нормализацией Кайзера

 

Определение факторной нагрузки показателей в каждом компоненте позволило выделить наиболее весомые параметры, а именно: привычная повседневная деятельность; шкала стабильности приступов; 100-балльная визуально-аналоговая шкала.

На основании полученных результатов нами предложена формула расчета интегрированного показателя эффективности фармакотерапии пациентов после АСКА на постоперационном этапе с учетом ценностно-ориентированного подхода (1):

$I=\sum _{i=1}^n{k}_1\times w_i\times x_i,$

где: I – интегрированный индекс эффективности лечения пациента; n – количество показателей эффективности (обобщенных показателей); k_i – весовой коэффициент показателя эффективности (исходя из факторной нагрузки); w_i – коэффициент важности/значимости показателя для пациента; x_i – значение показателя эффективности у пациента.

В результате преобразования, с учетом результатов факторного анализа, формула (1) приобрела следующий вид:

$I=k_{ППД}\times w_{ППД}\times x_{ППД}+k_{ШСП}\times w_{ШСП}\times x_{ШСП}+k_{ВАШ}\times w_{ВАШ}\times x_{ВАШ},$

где: I – интегрированный индекс эффективности лечения пациента со СИБС после АСКА; k_ППД – весовой коэффициент показателя «Привычная повседневная деятельность»; w_ППД – коэффициент важности/значимости показателя «Привычная повседневная деятельность»; x_ППД – значение показателя «Привычная повседневная деятельность» у пациента; k_ШСП – весовой коэффициент показателя «Шкала стабильности приступов»; w_ШСП – коэффициент важности/значимости показателя «Шкала стабильности приступов»; x_ШСП – значение показателя «Шкала стабильности приступов» у пациента; k_ВАШ – весовой коэффициент показателя «Визуально-аналоговая шкала»; w_ВАШ – коэффициент важности/значимости показателя «Визуально-аналоговая шкала»; x_ВАШ – значение показателя «Визуально-аналоговая шкала» у пациента.

Таким образом, оценка качества жизни пациентов после АСКА, базирующаяся на динамике показателей комплексного опросника, в том числе данных неспецифического опросника EQ-5D-5L; шкалы специфического опросника SAQ; шкалы диспноэ; общей самооценки состояния здоровья пациента и оценка интегрированного показателя качества жизни на каждой отметке наблюдения, позволяет утверждать о достоверном улучшении самочувствия до и после оперативного вмешательства на всех отметках наблюдения, а именно: через 1, 6, 12 месяцев после выписки из стационара (табл. 12). Обращает на себя внимание то обстоятельство, что у 53% больных результаты лечения соответствуют личным ожиданиям.

 

Таблица 12 – Результаты оценки интегрированного показателя качества жизни

Параметр	Точки наблюдения
	1	2	3	4
Среднее значение	35,065	47,7421	44,5111,2	43,9451,2,3
Среднеквадратичное отклонение	13,776	15,444	15,566	14,586

Примечание: ¹ – p <0.05 в сравнении с т. 1; ² – p <0.05 в сравнении с т.2; ³ – p <0.05 в сравнении с т. 3

 

С учетом клинических особенностей патологии и подходов к фармакотерапии пациентов, целесообразным представлялось проведение оценки влияния качественных факторов на величину интегрированного показателя качества жизни пациентов со СИБС после АСКА на амбулаторном этапе. В качестве независимых переменных анализировали пол, возраст, вид стента, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых патологий. Результаты многофакторного одномерного дисперсионного анализа качественных факторов в исследуемой выборке позволяют утверждать об отсутствии статистически значимого влияния качественных факторов на интегрированный показатель (табл. 13).

 

Таблица 13 – Дисперсионный анализ качественных факторов на интегрированный показатель качества жизни пациентов со СИБС после АСКА

Фактор	Число степеней свободы	Точки наблюдения
		2		3		4
		F	P	F	P	F	P
Пол	1	2,096	0,150	0,268	0,606	0,004	0,952
Возраст	5	0,558	0,732	0,156	0,978	0,317	0,902
Индекс массы тема	4	0,728	0,574	0,034	0,998	0,504	0,733
Вид стента*	1	0,461	0,498	0,463	0,498	0,198	0,657
Наличие инфаркта миокарда в анамнезе	1	0,288	0,592	0,002	0,966	0,037	0,849
Артериальная гипертензия	1	1,232	0,269	0,195	0,660	0,134	0,715
Хроническая сердечная недостаточность	1	0,945	0,333	0,250	0,618	0,890	0,347
Заболевания, связанные с нарушением сердечного ритма	1	0,454	0,502	0,031	0,861	0,289	0,592
Заболевания, связанные с нарушением мозгового кроовообращения	1	0,343	0,559	1,982	0,162	0,076	0,783
Легочная гипертензия	1	0,932	0,336	2,895	0,091	1,945	0,166
Сахарный диабет	1	0,002	0,967	0,044	0,834	0,177	0,674
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей	1	0,050	0,823	0,229	0,633	0,002	0,964
R-квадрат	-	0,092		0,068		0,063

Примечание: * – принято разделение на непокрытые стент/стенты и стент/стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием; F – критерий Фишера, р – уровень значимости

 

Установлено, что значение критерия Ливиня (критерия однородности выборок) на исследуемых точках показывает равенство дисперсий, т.е. совокупность факторов не влияет на зависимую переменную. При этом значение R-квадрата низкое на всех точках, что в свою очередь подтверждает статистическую незначимость влияния независимых переменных. Поэтому для последующих исследований однородность исследуемой группы была обоснована что, в свою очередь, опосредовало ее оценку без деления на группы пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца, поступившие на плановое чрескожное коронарное вмешательство, а именно для проведения ангиопластики со стентированием коронарных артерий, имели стандартные показания (отягощенный анамнез, функциональный класс основного заболевания) для выполнения оперативного вмешательства по реваскуляризации миокарда. Частота встречаемости сердечно-сосудистых и основных цереброваскулярных патологий была типичной для больных со стабильной стенокардией [14–17].

Стоит подчеркнуть высокую значимость реабилитационного этапа после хирургического вмешательства на коронарных артериях, которая подчеркнута в работах национальных и зарубежных ученых [18–25]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об улучшении состояния здоровья пациентов после АСКА к годовой отметке наблюдения по сравнению с исходной точкой, в том числе увеличение подвижности; отсутствие проблем, связанных с уходом за собой, привычной повседневной деятельностью; уменьшение боли и дискомфорта; уменьшение тревоги и депрессии; уменьшение одышки, снижение частоты и стабильности приступов стенокардии. Выводы о повышении качества жизни пациентов после реваскуляризации миокарда согласуются с литературными данными [26–28].

Нельзя обойти вниманием выделение государственных квот на проведение оперативных вмешательств на сосудах, питающих сердце. Так, согласно данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2019 г., средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на территории Российской Федерации в рамках программы «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца», составила 221645 руб. В зависимости от стадии заболевания, патофизиологических особенностей организма, предшествующего анамнеза пациента, современные технологии проведения реваскуляризации миокарда позволяют подобрать максимально эффективный и безопасный метод для пациента с учетом его индивидуальных характеристик. Оценка спектра государственных квот с высокой распространенностью оперативного вмешательства на сосудах, питающих сердце, свидетельствует о значительной нагрузке на федеральный бюджет. Это обосновывает целесообразность проведения рациональных реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение прогноза пациентов, повышение качества жизни, а также увеличение продолжительности жизни больных со стабильной стенокардией в условиях ограниченного финансирования системы здравоохранения.

Во многих странах наблюдается совершенствование системы оказания медицинской помощи населению в сторону акцента на привлечение пациента в принятие решения о лечении, а также оценке применяемых методов профилактики, диагностики и терапии. По мнению создателей системы ценностной медицины (value-based medicine), расчет необходимо производить по результатам достижения положительного/позитивного исхода заболевания с точки зрения пациента [29, 30]. Изменение условий договоров на оплату медицинских услуг, в части расширения выбора медицинских организаций, позволит несколько снизить ежегодно прогрессирующие бюджетные средства на здравоохранение. Это обусловлено потерей выгоды для организаций за счет увеличения количества предоставляемых услуг и их подорожанию. Достижение благоприятного исхода заболевания, с наименьшими расходами на лечение, будет более рентабельно. По прогнозам экспертов, подобный подход позволит уменьшить затраты на здравоохранение на 10% и более за счет лимитирования/устранения использования ненужных лечебно-диагностических процедур, повышения эффективности лечения, замещения низкоэффективных и дорогостоящих медицинских технологий, а также широкого распространения первичной и вторичной профилактики [31]. Впервые в 2006 г. FDA опубликовало руководство по оценке результатов лечения пациентов (patient reported outcomes – PRO), где обозначено значение оценки результатов лечения пациентов как любой оценки состояния здоровья, данной самим больным без какой-либо интерпретации со стороны врача или третьих лиц. При этом, важно отметить, что субъективное мнение, высказанное пациентом, не подвергается сомнению и учитывается «как есть». Использование PRO помогает оценить все симптомы пациента, а именно: общее состояние его здоровья; повседневную активность; психологическое состояние; общее качество жизни и качество жизни, связанное со здоровьем, а также немаловажное значение имеет исследование показателей состояния здоровья в динамике; удовлетворенность процессом лечения и его результатом. PRO представляет собой инструмент, который позволяет измерить эффект применения медицинского вмешательства с точки зрения пациента. Изучение оценки результатов лечения пациентом способствует достижению трех основных целей лечения больного: удовлетворенность пациента лечением, улучшение состояния его здоровья и снижение затрат на лечение, что позволяет улучшить качество жизни пациента за счет использования эффективных и доступных методов диагностики и лечения [32–34].

В настоящее время ИБС по-прежнему занимает лидирующие места в структуре летальности населения во всем мире, что подчеркивает необходимость совершенствования оказания медицинской помощи пациентам на каждом этапе лечения. Таким образом, обобщая все вышеизложенное, в связи с широкой вариабельностью заболевания и значительным влиянием сопутствующих патологий, для лечения пациентов в условиях рационального использования бюджетных средств уместно применять персонифицированный подход в каждой клинической ситуации [35]. Вопросам применения инструментов оптимизации ресурсов здравоохранения в терапии ИБС будут посвящены следующие исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка исходов лечения пациентами после перенесенного планового чрескожного коронарного вмешательства демонстрирует улучшение состояния здоровья по анализируемым параметрам комплексного опросника, что подтверждается статистическими инструментами анализа. В условиях ценностно-ориентированной парадигмы развития здравоохранения предложен и научно обоснован расчет интегрированного показателя эффективности лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца после ангиопластики со стентированием коронарных артерий, базирующийся на результатах двухэтапного факторного анализа, который в дальнейшем будет использован в рамках фармакоэкономического анализа «затраты-полезность» терапии пациентов в исследуемой группе. Кроме того, предложенный расчет показателя качества жизни может быть использован для оценки эффективности медицинских технологий в рамках лечения ряда других патологий.

ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА

Исследование выполнено при участии гранта Российского научного фонда (проект № 17-15-01177).

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ВКЛАД АВТОРОВ

И.А. Наркевич – выбор направления исследования, идея; О.Д. Немятых – формулирование цели и задач исследования, разработка алгоритма проведения исследования, консультация по вопросам проведения всех этапов исследования, написание статьи; К.А. Ковалева – анализ литературы, написание статьи, проведение всех этапов исследования, обработка полученных результатов; Л.Г. Ратова – сбор первичных данных, консультация по вопросам проведения отдельных этапов исследования, написание статьи; И.О. Трушникова – консультация по вопросам математико-статистической обработки данных; Е.Н. Парижская – сбор первичных данных; А.О. Конради – консультация по вопросам проведения отдельных этапов исследования.

Об авторах

Игорь Анатольевич Наркевич

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: igor.narkevich@pharminnotech.com
ORCID iD: 0000-0002-5483-6626

доктор фармацевтических наук, профессор, ректор, заведующий кафедрой управления и экономики фармации

Россия, 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14, лит. А

Оксана Дмитриевна Немятых

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: oksana.nemyatyh@pharminnotech.com
ORCID iD: 0000-0001-5933-2120

доктор фармацевтических наук, доцент, профессор кафедры управления и экономики фармации

Россия, 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14, лит. А

Ксения Александровна Ковалева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: xenia.zagvozdina@pharminnotech.com
ORCID iD: 0000-0002-6647-2479

ассистент кафедры управления и экономики фармации

Россия, 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14, лит. А

Людмила Геннадьевна Ратова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Lratova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3109-034X

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Россия, 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Ирина Олеговна Трушникова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный экономический университет»

Email: itrushnikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2640-7952

кандидат экономических наук, доцент кафедры маркетинга

Россия, 191023, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, улица Садовая, 21

Елена Николаевна Парижская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: parizhskaya_en@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0003-3863-8547

старший научный сотрудник

Россия, 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Александра Олеговна Конради

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский национальный исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики»

Email: konradi_ao@almazovcentre.ru
ORCID iD: 0000-0001-8169-7812

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель генерального директора по научной работе, руководитель НИО артериальной гипертензии; директор Института трансляционной медицины

Россия, 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2; 197101, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кронверкский проспект, 49

Список литературы

Дополнительные файлы