Показания к тонзиллэктомии в детском возрасте: история и современный подход к операции

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Тонзиллэктомия как метод лечения применяется более 3000 лет и остается одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств настоящего времени. Показания к этой операции многократно менялись: от тонзиллэктомии по социальным и эпидемическим показаниям до выбора в пользу максимально «органосберегающего» лечения тонзиллярной патологии. Однако единого мнения о показаниях к полному удалению миндалин, а также об оценке последующих результатов операции до сих пор не существует. Особенно остро стоит вопрос, в какой ситуации целесообразна тонзиллэктомия в детском возрасте, так как приоритет охраны здоровья детей является одним из основных принципов здравоохранения многих стран, включая Российскую Федерацию. В данной работе мы рассмотрели, как менялся взгляд на тонзиллэктомию у детей на протяжении XX в. в США, Великобритании и СССР, и выделили основные причины, по которым, согласно современным данным, операция проводится в настоящее время.

Цель — проанализировать историческое развитие представлений о показаниях к тонзиллэктомии в детском возрасте, а также обобщить и систематизировать данные литературы о современном подходе к операции.

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ И США XX В.

В 1927 г. операция по удалению небных миндалин была проведена более 80 000 британских школьников [1]. По данным A. Glover, на момент 1940 г. в школах закрытого типа Англии были прооперированы до 64 % девочек и до 57 % мальчиков от общего количества учащихся. По мнению A.D. Kaiser [2], в начале прошлого столетия в США ни одну манипуляцию не применяли у детей так часто, как удаление миндалин. Показанием к операции служили следующие состояния: гиперплазия небных миндалин, частые ангины, носительство дифтерийной палочки, вазомоторный ринит и даже плохая успеваемость в школе. Операцию часто выполняли также для профилактики различных инфекционных заболеваний и ревматизма [3].

Причиной такой популярности удаления небных миндалин послужило открытие инфекционных патогенов и их связи с огромным количеством заболеваний [1]. Взгляд врачей XX столетия был направлен в сторону максимально возможной элиминации инфекции из организма. Популярная в то время «очаговая теория» предполагала, что инфицированные участки тела, в частности небные миндалины, служат источниками, из которых заражение распространяется по всему организму, а также становятся причиной физической и умственной отсталости. Известные хирурги, такие как выпускник Кембриджа George Ernest Waugh, использовали эту теорию, чтобы представить тонзиллэктомию как хирургическое решение очевидной проблемы [4]. Однако многие врачи не были так уверены в этой теории. В ходе десятилетнего исследования в США A.D. Kaiser положительными эффектами назвал уменьшение частоты эпизодов болей в горле, шейного лимфаденита, среднего отита, скарлатины, дифтерии, ревматизма и болезней сердца. По его мнению, тонзиллэктомия не принесла никаких преимуществ в отношении заболеваемости синуситом, простудой, ветряной оспой, эпидемическим паротитом, корью, туберкулезом, астмой и сенной лихорадкой [5, 6].

В 1940-х и 1950-х годах полиомиелит стал растущей проблемой общественного здравоохранения Великобритании и США, а предполагаемая связь между тонзиллэктомией и бульбарным полиомиелитом снова активизировала дебаты о тонзиллэктомии [4]. Министерство здравоохранения Великобритании выпустило меморандум, в котором врачам рекомендовалось не оперировать во время эпидемии полиомиелита: тонзиллэктомия редко была экстренной, поэтому ее можно и нужно было отложить [4]. Однако результаты исследований были спорными, а дебаты не прекращались до тех пор, пока появление вакцины против полиомиелита не сделало этот вопрос менее актуальным.

Во второй половине ХХ в. проблема тонзиллярной патологии находилась под пристальным вниманием Национальной службы здравоохранения Великобритании, однако четких рекомендаций по данному оперативному вмешательству разработать в это время так и не удалось [4]. Но очевидно, что с открытием антибиотиков операции по инфекционным показаниям стали менее распространенными. В работе американских исследователей N.P. Parker и D.L. Walner [7] сообщается об изменении структуры показаний к тонзиллэктомии у детей: обструкция стала более значимым, чем инфекция, показанием для детей младшего возраста, а частота оперативных вмешательств по поводу рецидивирующей инфекции увеличивается среди детей более старшего возраста. К таким же выводам пришли N. Bhattacharyya и соавт. [8], которые исследовали структуру показаний к тонзиллэктомии за период с 1996 по 2006 г.

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ В СССР

В начале XX в. операция по удалению миндалин у детей была так же широко распространена, однако, по мнению Д.Д. Лебедева и А.В. Долгополовой, в СССР эта операция никогда не производилась в таких безгранично широких масштабах [9]. В СССР тонзиллэктомию выполняли все чаще благодаря работам Л.И. Свержевского, В.И. Воячека, Л.Т. Левина, Б.С. Преображенского после установления связи общих заболеваний (в особенности ревматических поражений внутренних органов) с местным поражением небных миндалин.

В июле 1954 г. состоялось Всесоюзное совещание по борьбе с ангиной для пересмотра показаний к тонзиллэктомии. В решении совещания было записано, что для лечения пациентов с хроническим тонзиллитом (ХТ) прежде всего стоит использовать консервативную терапию. Тонзиллэктомию рекомендовали же при паратонзиллярном абсцессе, ревматическом поражении внутренних органов и в случаях, когда консервативная терапия не эффективна [9]. Б.С. Преображенский писал: «Тонзиллэктомия играет большую роль в профилактике и лечении местных и общих заболеваний, но она ни в коем случае не может считаться универсальным целебным средством. Чем менее к моменту операции выражено заболевание, тем больше оснований ждать успеха» [10].

В трудах М.В. Ивановой 1973 г. сформулированы следующие показания к тонзиллэктомии в детском возрасте: рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс, токсико-аллергическая форма ХТ II степени с тенденцией к прогрессированию, ХТ, в результате которого возникают обострения ревматического заболевания, гломерулонефрит, сепсис [11]. Интересно отметить фундаментальный труд 1951 г. «Хирургические болезни гортани, трахеи, бронхов и пищевода», одним из редакторов которого был первый заведующий первой в СССР кафедры детской оториноларингологии Ленинградского педиатрического медицинского института Д.М. Рутенберг. В нем уже 70 лет назад были сформулированы показания к тонзиллэктомии при рецидивирующих инфекциях небных миндалин, которые в настоящее время в зарубежной литературе описывают как современный подход к операции [10].

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Согласно рекомендациям Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, AAO-HNS), двумя основными показаниями к тонзиллэктомии с аденоидэктомией или без нее у детей являются синдром обструктивного апноэ сна и рецидивирующие инфекции [12]. Однако решение о плановой тонзиллэктомии в каждом конкретном случае следует принимать индивидуально.

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Синдром обструктивного апноэ сна в детском возрасте (СОАС) — это прекращение дыхания во время сна более чем на 10 с, характеризующееся нарушением структуры сна и дневной сонливостью, ухудшением когнитивных способностей, жалобами на снижение работоспособности и постоянную усталость [13]. Доля детей с СОАС составляет 1,2–5,7 %, при этом пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 8 лет [14]. При отсутствии лечения заболевание ассоциируется с широким спектром сердечно-сосудистых, метаболических, нейрокогнитивных расстройств [15]. По данным авторов, тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия является лечением первой линии при СОАС у здоровых детей старше двух лет с тонзиллярной гипертрофией [12, 14]. Отдельного внимания заслуживают исследования, указывающие на эффективность оперативного вмешательства в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у детей с обструктивным синдромом при аденотонзиллярной патологии [16, 17].

ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН

В ситуациях, когда гипертрофия небных миндалин не сопровождается СОАС, показаниями к тонзиллэктомии могут быть дисфагия, дисфония [18], а также деформация лицевого скелета у детей до 6 лет [19, 20].

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ

Выбор в пользу тонзиллэктомии у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом зависит от частоты и тяжести предшествующих эпизодов. В руководстве по клинической практике AAO-HNS 2011 г. используются критерии, сформулированные в работе J.L. Paradise в 1984 г. [12, 21]:

1. Пациентам с острым рецидивирующим тонзиллитом при наличии не менее 3 эпизодов в год в течение последних 3 лет или 5 эпизодов в год в течение последних 2 лет, или 7 эпизодов за последний год.
2. Пациентам с ХТ, у которых наблюдаются местные признаки воспаления небных миндалин (боль в горле, покраснение дужек, воспалительные явления), а также шейная лимфаденопатия, сохраняющиеся в течение не менее 3 мес. и не поддающиеся консервативному лечению.

В ситуациях, когда пациент с рецидивирующей инфекцией небных миндалин не соответствует вышеперечисленным критериям, тонзиллэктомия может быть проведена при наличии множественной непереносимости антибиотиков, рецидивирующем паратонзиллярном абсцессе [21, 22], а также при хронической инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А при неэффективности консервативного лечения [23].

СИНДРОМ PFAPA

Тонзиллэктомия является эффективным вариантом лечения у детей с синдромом периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита — синдром PFAPA (the syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis), значительно повышающим качество жизни пациентов и их семей [24, 25]. Однако существуют разногласия относительно этого подхода, так как синдром PFAPA является доброкачественным и самоизлечивающимся заболеванием, а тонзиллэктомия сопряжена с сопутствующими рисками.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

Хронический тонзиллит (ХТ) — это рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся локализацией патологического очага в небных миндалинах. ХТ является актуальной проблемой медицины, так как Всемирная организация здравоохранения выделяет около 100 заболеваний, ассоциируемых с ХТ. По данным В.Т. Пальчуна и соавт. [26], распространенность ХТ среди детей составляет 15–60 %, в то время как среди взрослого населения она составляет от 5–6 до 37 %. Российские и зарубежные авторы сообщают, что заболеваемость ХТ продолжает расти, а также увеличивается число гнойно-воспалительных осложнений среди этих пациентов [27, 28]. По мнению В.Т. Пальчуна, этот факт может быть связан с отступлением от радикального хирургического подхода в лечении ХТ [26]. В Российской Федерации, согласно действующим клиническим рекомендациям [29] и классификации ХТ по Б.С. Преображенскому – В.Т. Пальчуну, показаниями к проведению тонзиллэктомии у пациентов с ХТ являются:

1. ХТ токсико-аллергической формы II.
2. Неэффективность повторных (2–3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и токсико-аллергической формы I.

Однако в российских клинических рекомендациях нет информации об особенностях показаний к операции у детей, а также возрастных ограничений у данной категории пациентов. Специалисты из США и Западной Европы не пришли к единому мнению по поводу показаний к хирургическому лечению ХТ, и большинство врачей опирается на частоту эпизодов обострений ХТ [26].

При метатонзиллярных заболеваниях эффективность радикального хирургического лечения зависит от многих факторов, включая длительность, тяжесть и течение заболевания. Наиболее часто поражаются сердце, суставы, почки, эндокринная система, кожа, поэтому в каждом конкретном случае важен мультидисциплинарный подход при выборе тактики дальнейшего лечения [30]. Наблюдение за пациентами и своевременное, адекватное тяжести заболевания лечение ХТ позволяет избежать большого количества тонзилогенных осложнений. По данным М.А. Рябовой и соавт. [31], наблюдается рост самостоятельных обращений в стационар среди взрослого населения для плановой тонзилэктомии после многократных неэффективных курсов консервативного лечения. Это свидетельствует о нарушении в маршрутизации пациентов взрослого возраста и несвоевременном направлении больных ХТ на плановую госпитализацию. Статистика по этому вопросу о пациентах детского возраста отсутствует.

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ

Показаниями к операции могут служить злокачественная опухоль миндалины (или подозрение на злокачественность при наличии следующих признаков: шейная лимфаденопатия, быстрый рост опухоли и нарушение глотания) [33], а также халитоз, невосприимчивый к другим мерам.

ВЫВОД

Несмотря на то что операция по удалению небных миндалин существует уже несколько тысяч лет, единых рекомендаций по проблемам тонзиллярной патологии у детей не существует, что указывает на необходимость дальнейших исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарности. Авторы выражают благодарность коллективу отделения оториноларингологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Личный вклад каждого автора: П.В. Павлов — концепция и дизайн исследования, редактирование; Ю.В. Легкова — анализ полученных данных, обзор литературы, внесение окончательной правки; А.А. Щелокова — сбор и обработка материалов, написание текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. The authors express their acknowledgment to the team of the Department of Otorhinolaryngology of Saint-Petersburg State Pediatric Medical University.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Personal contribution of the authors: P.V. Pavlov — concept and design, editing; J.V. Legkova — data analysis, literature review, making final edits; A.A. Shchelokova — collecting and preparation of samples, writing the main part of the text.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Павел Владимирович Павлов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: pvpavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4626-201X
SPIN-код: 3675-9650

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Владимировна Легкова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mushayulia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3382-1449
SPIN-код: 1838-4526

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Анна Алексеевна Щелокова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: anna.alehina.alekhina@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы