Diagnostic value of transnasal fibrolaryngoscopy with a Muller test in the choice of treatment techniques in a patient with moderate ronchopathy and obstructive sleep apnea syndrome: A clinical case

Texto integral

Проба Мюллера (J.P. Muller, 1801–1858, нем. анатом и физиолог) — функциональная проба, заключающаяся в попытке после глубокого выдоха произвести форсированный вдох с закрытым носом и ртом. Данный прием приводит к снижению внутригрудного давления, его применяют в диагностике заболеваний органов дыхания и кровообращения, поражений диафрагмы, пищевода, глотки [1, 2]. В практике оториноларинголога данный прием успешно используют во время трансназальной фиброларингоскопии для диагностики уровня обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) — патологического состояния, характеризующегося храпом, периодическим коллапсом верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [3–5]. Тактика ведения пациента с СОАС напрямую зависит от степени и уровня обструкции. Диагностику уровня и степени обструкции верхних дыхательных путей можно осуществлять путем эндоскопического осмотра полости носа, носо-, рото- и гортаноглотки как в состоянии бодрствования, так и во время медикаментозно индуцированного сна — Sleep Endoscopy, или DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy).

Эндоскопию верхних дыхательных путей во время медикаментозно индуцированного сна проводят в горизонтальном положении с возможностью изменения положения пациента, что позволяет оценить степень обструкции в условиях, приближенных к реальности. Однако выполнение процедуры DISE сопряжено с определенными сложностями, поскольку исследование подразумевает наличие анестезиолога и условий для наблюдения за пациентом после манипуляции. Нужно также учитывать, что основная часть пациентов с СОАС лица среднего возраста и пожилые с отягощенным соматическим анамнезом, относящиеся к группе высокого анестезиологического риска. У пациентов данной категории наблюдаются измененная чувствительность к гипнотическим препаратам, а также модифицированный ответ на гиперкапнию, поэтому при проведении данного исследования необходимо быть готовым к выполнению экстренной трахеотомии. Это обстоятельство затрудняет использование данного метода в качестве скрининга при диагностике уровня обструкции [7–9].

Для проведения трансназальной фиброларингоскопии с пробой Мюллера пациенту не требуется специальная подготовка, во время процедуры пациент находится в вертикальном положении, при наличии фиброларингоскопа исследование можно выполнить и получить результат непосредственно на приеме у оториноларинголога.

Для описания результатов пробы Мюллера в практике наиболее часто применяют классификации NOHL и VOTE, позволяющие определить уровень и степень обструкции дыхательных путей. Согласно классификации NOHL выделяют следующие уровни обструкции: N — назофаринкс, O — орофаринкс и позадинёбное пространство, H — гипофаринкс и позадиязычное пространство, L — ларингеальный уровень. Устанавливают также степень спадения на уровне NOH, где 0 означает отсутствие обструкции, а 4 — смыкание на 75–100 %; оценивают направление сужения для уровня O и H: ap — переднезаднее, b — боковое или c — концентрическое. Для уровня L определяют обструкцию над голосовой щелью (а) или самой голосовой щели (b); позитивная (р) — продолжающийся пролапс надгортанника на вдохе без участия корня языка, негативная (n) — смещение исключительно корня языка — ларингеальная обструкция. Классификация VOTE позволяет идентифицировать коллапс на уровне мягкого нёба (V), ротоглотки (О), корня языка (Т) или надгортанника (Е). Учитывают направление обструкции и степень: отсутствует обструкция (отсутствует вибрация, спадение 75 %); (x) не визуализируется. Эндоскопическую картину коллапса дыхательных путей на 75 % считают клинически значимой, в этом случае необходимо лечение [10, 11].

По данным литературы, назальный и орофарингеальный уровни обструкции проявляются с одинаковой интенсивностью при эндоскопическом осмотре верхних дыхательных путей как с седацией, так и без нее (р > 0,05), в то время как гипофарингеальную обструкцию за счет корня языка и обструкцию на ларингеальном уровне достоверно чаще (р < 0,001) выявляют при эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей в медикаментозном сне [7, 12].

Пациентка К., 62 года, в течение длительного времени жаловалась на храп, дневную сонливость, повышенную утомляемость, около двух лет назад отметила появление остановок дыхания во сне. Из сопутствующей патологии: ожирение II степени, гипертоническая болезнь — 3, риск сердечно-сосудистых осложнений — 3, артериальная гипертензия III степени, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе. С жалобой на храп пациентка обратилась к оториноларингологу, где ей была рекомендована консультация врача-сомнолога. На основании данных кардиореспираторного мониторирования пациентке установлен диагноз «СОАС средней степени тяжести»: индекс апноэ – гипноэ (ИАГ) 23,2 в час, в положении тела на спине — 27,8 в час, средний уровень сатурации — 93,3 %, min 85 %. От предложенной врачом-сомнологом СPAP-терапии пациентка отказалась.

В октябре 2023 г. пациентка обратилась в клинику оториноларингологии в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова для решения вопроса о возможности хирургического лечения ронхопатии и СОАС средней степени тяжести. Пациентка обследована согласно следующему плану: сбор анамнеза, стандартный оториноларингологический осмотр, анкетирование (SB и Берлинский опросник), конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области, трансназальная фиброларингоскопия с выполнением пробы Мюллера. Сумма баллов по шкале STOP-BANG составила 6, результаты Берлинского опросника — положительная оценка в двух разделах, что соответствует высокому риску развития апноэ во сне. Объективно: состояние удовлетворительное, индекс массы тела — 35 кг/м², окружность шеи — 41 см. При оториноларингологическом осмотре обращали на себя внимание гиперплазия мягкого нёба и язычка, гипертрофия корня языка и нёбных миндалин II степени. Состояние органов полости рта по модифицированной шкале Маллампати соответствовало классу III: визуализировались мягкое нёбо и основание язычка.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии выявлены признаки пристеночно-гиперпластических изменений слизистой оболочки в верхнечелюстных пазухах с двух сторон, длина язычка мягкого нёба — 12 мм, толщина — 9, 10, 8 мм.

При проведении трансназальной фиброларингоскопии с диагностической пробой Мюллера нарушения обструкции на уровне носоглотки отсутствовали, обнаружено неполное концентрическое сужение (50 %) просвета на уровне мягкого нёба и ротоглотки за счет медиализации боковых стенок ротоглотки. На уровне гортаноглотки отмечен просвет в виде бабочки с баллотированием боковых стенок и формированием концентрического сужения с тотальной обструкцией на уровне корня языка и гортаноглотки (100 %). Надгортанник не изменен, просвет верхних дыхательных путей при проведении пробы Мюллера существенно не меняется.

Выраженная гипертрофия нёбных миндалин и язычка у пациента с храпом наводит на мысль о выполнении увулопалатофарингопластики, но тотальная концентрическая обструкция на уровне гортаноглотки и язычной миндалины указывает на бесперспективность различных вариантов резекции на уровне ротоглотки или укрепления мягкого нёба у данной пациентки. Выполнение объемного оперативного вмешательства в области корня языка и гортаноглотки у данной пациентки сопряжено с высоким анестезиологическим риском. Пациентка была направлена на повторную консультацию к врачу-сомнологу, где ей была предложена апробация аппарата НИВЛ в режиме AutoPAP c IPAP_мин: 8 гПа, IPAP_макс: 20 гПА. На данный момент пациентке рекомендованы использование данного аппарата на постоянной основе и комплекс мероприятий по снижению веса.

Выбор лечебной тактики у пациентов с СОАС зависит от точности диагностики уровня и степени обструкции.

Трансназальную фиброларингоскопию с пробой Мюллера можно применять в качестве метода диагностики уровня обструкции у пациентов с СОАС. В отличие от DISE, данный метод исследования хорошо переносится пациентами, не требует седации и практически не имеет противопоказаний.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Наибольший вклад распределен следующим образом: М.А. Рябова — сбор и обработка материала, анализ полученных данных, внесение окончательной правки; Д.О. Кралина — анализ полученных данных, обзор литературы, сбор и обработка материалов, написание текста.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова за предоставленные материалы.

Sobre autores

Marina Ryabova

Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: marinaryabova@mail.ru
ORCID ID: 0000-0002-6714-9454
Código SPIN: 3951-7190

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Rússia, St. Petersburg

Darya Kralina

Saint Petersburg City Hospital of St. George the Great Martyr; Saint Petersburg City Hospital of St. George the Great Martyr

Autor responsável pela correspondência
Email: rogova_dasha@mail.ru
ORCID ID: 0009-0003-0160-9192

Postgraduate student 

Rússia, St. Petersburg; St. Petersburg

Bibliografia

Arquivos suplementares