Том 9, № 1 (2023)

Статья содержит проект клинических рекомендаций по ведению пациентов с остеоартритом, предназначенных для специалистов первичного звена здравоохранения – врачей-терапевтов, врачей общей практики, а также студентов старших курсов медицинских вузов. Проект включает основные положения по диагностике и лечению этого распространенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Основной материал пособия представлен адаптированными разделами из современных клинических рекомендаций профильных обществ, а также действующих нормативных федеральных документов.

Ревматоидный артрит (РА) – заболевание с широким коморбидным фоном, при этом среди сопутствующих ему патологий наиболее распространенными и социально значимыми являются сердечно-сосудистые заболевания, выступающие основной причиной летальности.

Цель исследования – оценить и сравнить профиль коморбидности в группах пациентов с РА, протекающим с тромбоцитозом и без тромбоцитоза.

Материал и методы. В исследование были включены 240 пациентов с РА, из которых 120 человек были с нормальным уровнем тромбоцитов и 120 – с тромбоцитозом. У участников оценивались уровни ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), ферритина, тромбопоэтина (ТПО), интерлейкина 6 (ИЛ-6), растворимого P-селектина. Активность РА определялась по шкале DAS28, инструментальное обследование заключалось в определении рентгенологической стадии поражения кистей и стоп по Штейнброкеру. Наряду с этим оценивалась частота встречаемости коморбидной патологии.

Результаты. Уровни СОЭ, СРБ, ИЛ-6, ферритина ТПО, РФ и медианные значения активности DAS28 по СОЭ и СРБ оказались достоверно выше у лиц с РА и тромбоцитозом по сравнению с пациентами, имевшими нормальный уровень тромбоцитов. Также наблюдались межгрупповые различия в частоте встречаемости I и III рентгенологических стадий РА. При тромбоцитозе достоверно чаще определялись некоторые сопутствующие заболевания.

Заключение. У пациентов с РА и тромбоцитозом отмечались более высокие клинико-лабораторная активность и рентгенологическая прогрессия заболевания, по сравнению с группой РА без тромбоцитоза. Такие особенности течения РА определяют необходимость более интенсивного лечения. Помимо этого, в группе пациентов с РА и тромбоцитозом значительно чаще встречался широкий круг коморбидной патологии, что следует учитывать в клинической практике.

Полученные в ходе клинических исследований, в том числе в пострегистрационных, данные о терапевтической эквивалентности дженериков оригинальным лекарственным препаратам представляют большую практическую ценность для врачей.

Цель – оценить эффективность и безопасность препарата Симкоксиб^® по сравнению с оригинальным целекоксибом у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава (КС).

Материал и методы. В исследование было включено 59 больных ОА КС, рандомизированных в две сопоставимые группы: пациенты первой группы (n=30) в качестве терапии получали препарат Симкоксиб^®, обследуемые из второй группы (n=29) – оригинальный целекоксиб. Курс лечения для каждого препарата составлял 14 дней в суточной дозе 400 мг, с дальнейшим переходом на режим приема «по требованию». Наблюдение проводилось в четырех временных точках в течение 28 сут.

Результаты. У пациентов обеих групп отмечалась значимая положительная динамика в виде снижения показателя ВАШ боли (p <0,001) и индекса WOMAC (p <0,001). При этом эффективность изучаемых препаратов была схожей (p ≥0,05 на каждом из визитов). В ходе исследования у пациентов обеих групп наблюдались сопоставимые показатели среднего артериального давления и рСКФ, не выходящие за пределы нормальных значений в популяции. За время всего наблюдения количество нежелательных явлений не различалось между группами пациентов, получавших каждый из препаратов.

Заключение. Целекоксиб – селективный ингибитор ЦОГ-2 с доказано высокой эффективностью при лечении болевого синдрома различного генеза. В то же время это лекарственное средство обладает хорошим профилем безопасности в отношении органов ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Препарат Симкоксиб^® при лечении ОА КС достоверно эффективен в плане снижения значений ВАШ боли и индекса WOMAC и сопоставим по этим показателям с оригинальным целекоксибом. Частота нежелательных явлений на фоне приема препарата Симкоксиб^® не превышает аналогичный показатель при использовании оригинального целекоксиба.

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их предикторов является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Особенно актуальным представляется исследование взаимосвязи между сопутствующими ССЗ, их факторами риска и неблагоприятными исходами COVID-19.

Цель – изучить влияние предикторов сердечно-сосудистого риска на течение новой коронавирусной инфекции у лиц молодого и среднего возраста.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 337 историй болезни лиц молодого и среднего возраста (40,0±13,3 лет). В зависимости от тяжести течения коронавирусной инфекции обследуемые были разделены на 4 группы: легкого, среднетяжелого, тяжелого течения и умершие. Выполнялся сбор первичной медицинской информации. Для разработки статистической модели выявления вероятности тяжелого течения и летального исхода COVID-19 использовался логистический регрессионный анализ по многофакторной модели с последующей оценкой диагностической ценности прогностической модели с помощью ROC-кривой и определением площади под ней.

Результаты. Более тяжелое течение COVID-19 и летальный исход отмечались у лиц среднего возраста с повышенными ИМТ, частотой пульса и уровнем АД при поступлении. Более высокие значения глюкозы и холестерина ассоциировались с увеличением тяжести течения COVID-19. ССЗ, артериальная гипертензия, сахарный диабет и курение в анамнезе преобладали в группе умерших пациентов и соответственно могут рассматриваться как предикторы неблагоприятного течения COVID-19. На основе выявленных факторов риска была разработана математическая модель прогнозирования тяжелого течения и развития летального исхода на фоне новой коронавирусной инфекции.

Заключение. Своевременная медикаментозная коррекция уровня АД, поддержание целевого уровня гликемии, триглицеридов и ЛПНП, снижение веса должны служить одной из главных целей своевременной профилактики неблагоприятных исходов COVID-19. Более того, при выявлении у пациента с COVID-19 риска тяжелого течения и летального исхода следует незамедлительно назначать и/или при необходимости корректировать терапию факторов риска ССЗ.

Существует ряд показателей, способных модифицировать первичное значение предтестовой вероятности (ПТВ) ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и кальциноз коронарных артерий (КА).

Цель – анализ ФР ССЗ у пациентов с различной ПТВ ИБС.

Материал и методы. В исследование был включен 141 пациент (81 мужчина и 60 женщин) в возрасте 40–75 лет (средний возраст 62,6±8,3 лет) с подозрением на ИБС. Всем участникам проводились расчет ПТВ, стандартный физикальный осмотр и лабораторное обследование, анализировалось наличие ФР CCЗ. По результатам ПТВ были сформированы 2 группы: с низкой (<15%) и промежуточной (≥15%) ПТВ. Для оценки поражения КА выполнялась МСКТ-коронарография, кальциевый индекс (КИ) рассчитывался по шкале Агатстона.

Результаты. Среди пациентов с низкой ПТВ (n=84) наличие 0–1 ФР было отмечено у 36,9% пациентов с необструктивными коронарными стенозами (1-я подгруппа) и только у 5,3% пациентов со стенозами ≥50% (2-я подгруппа); во 2-й подгруппе наличие 3–4 ФР встречалось у 52,6% больных, тогда как в 1-й подгруппе – только у 21,5% (р=0,01). В данной группе КИ <100 имели 84,6% пациентов 1-й подгруппы, обратная картина получена среди пациентов 2-й подгруппы: у 89,5% был выявлен КИ >100. Во 2-й группе с промежуточной ПТВ (n=57) отмечено преобладание 3–4 ФР у пациентов со стенозами КА ≥50% по сравнению с лицами без значимых стенозов (45,8 и 18,2% соответственно, р=0,03). Экстремально высокий КИ (≥400) наблюдался у 58,3% больных с обструктивными стенозами, тогда как у 72,8% пациентов со стенозами <50% не было значимой коронарной кальцификации (в том числе 36,4% человек имели КИ=0).

Заключение. Пациенты с низкой ПТВ ИБС и одним ФР, как правило, не имеют обструктивных стенозов КА, а при наличии 3–4 ФР значимые коронарные стенозы встречаются существенно чаще. КИ ≥100 может служить показанием для дальнейшего обследования пациента при низкой вероятности ИБС, а КИ <100 ассоциирован с отсутствием обструктивных коронарных стенозов как при низкой, так и промежуточной ПТВ ИБС.

Подходы к долгосрочной терапии гигантоклеточного артериита (ГКА) остаются недостаточно разработанными. Глюкокортикоиды (ГКС) сохраняют позиции «золотого стандарта» лечения этого заболевания, однако их использование во многих случаях осложняется формированием стероидорезистентности (потребности в высоких дозах ГКС), стероид-зависимости (невозможности снижения дозировок) и широкого спектра осложнений. Роль традиционных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в терапии ГКА остается неопределенной в связи с их недостаточной эффективностью и неубедительной доказательной базой. В предлагаемом обзоре представлены данные о возможности использования таргетных синтетических БПВП и генно-инженерных биологических препаратов в качестве препаратов второй линии в лечении ГКА с акцентом на достижение стероид-сберегающего эффекта.

Синдром развития аутоиммунного заболевания на фоне применения адъювантов (ASIA-синдром, или ASIA) является одной из малоизученных междисциплинарных проблем современной терапии. В статье представлено клиническое наблюдение, в котором у женщины 42 лет наблюдалось формирование системной красной волчанки с уртикарным синдромом и саркоидоподобными гранулемами как варианта ASIA после имплантации силиконовых имплантов грудных желез и проведения множественных внутрикожных инъекций адъювантов. Данные приведенного наблюдения сопоставлены с данными научных публикаций, в которых рассмотрены сложные патогенетические механизмы формирования иммунного ответа после введения адъювантов в ткани человека.

Острый подагрический артрит характеризуется яркой воспалительной симптоматикой и тяжелым болевым синдромом, требующим безотлагательного медикаментозного купирования. В представленной статье обсуждаются общие вопросы применения противовоспалительных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, колхицина) для лечения острого подагрического артрита на фоне сопряженных рисков у коморбидных пациентов.

Болезнь Стилла взрослых представляет собой редкое мультисистемное аутовоспалительное заболевание неизвестной природы (особую форму серонегативного ревматоидного артрита), которое характеризуется ежедневными резкими подъемами температуры тела выше 39 °C, артралгиями или артритом, быстро исчезающей кожной сыпью, лейкоцитозом с преобладанием нейтрофилов. В статье представлены современные представления о клинике диагностике и лечении этого аутовоспалительного заболевания.

В обзоре дана подробная характеристика кожных проявлений ревматических заболеваний, рассмотрен патогенез их развития. Детально описываются изменения кожи и ее придатков при ревматической лихорадке, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом полиартериите, системном склерозе, дерматомиозите и других, в том числе редких патологиях опорно-двигательного аппарата. Правильная интерпретация кожных симптомов, сопровождающих эти заболевания, может способствовать повышению эффективности диагностики и лечения, предупреждению осложнений и инвалидизации больных. С учетом вышесказанного особую актуальность в выявлении изменений кожи и ее придатков при ревматических патологиях имеет один из физикальных методов – осмотр пациента.

Сочетание у пациента остеоартрита (ОА) с гиперурикемией (ГУ) – нередкая клиническая ситуация.

Цель исследования – оценка симптом-модифицирующего эффекта комбинированной терапии, включающей инъекционный курс биоактивного концентрата мелких морских рыб (БКММР, Алфлутоп^®) и комплексную уратснижающую терапию (УСТ) у больных ОА с бессимптомной ГУ.

Материал и методы. В исследование было включено 55 пациентов: в комплексную терапию 30 из них входил инъекционный курс БКММР (Алфлутоп^®), 25 других получали стандартный курс препаратов из группы пероральных SYSADOA. На втором этапе была выполнена сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии в зависимости от длительности наблюдения.

Результаты. В результате проведенной терапии в обеих группах наблюдалась положительная динамика течения ОА. При этом у пациентов первой группы отмечалось достоверное снижение боли по ВАШ (p=0,000071), тогда как во второй группе уменьшение этого показателя не достигало статистической значимости (p=0,055927). Применение больными ОА с бессимптомной ГУ БКММР (Алфлутопа^®) как компонента комбинированной терапии вызывало снижение потребности в приеме НПВП на 73,7% (p=0,000183). При этом в группе пациентов, получавших пероральные SYSADOA, уменьшения дозы НПВП удалось достичь лишь в 58,8% (p=0,001566) случаев. Проведение комплексной терапии способствовало значимому снижению уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови у наблюдаемых лиц из обеих групп. Наряду с этим достижение или сохранение целевых значений МК в сыворотке крови достоверно (р=0,022438) чаще отмечалось у участников первой группы. В ходе внутригруппового анализа пациентов, получавших инъекционный курс БКММР (Алфлутоп^®), было установлено, что снижение ВАШ боли не достигало статистической значимости в точке наблюдения, соответствующей 7–9-му месяцам исследования (p=0,065288).

Заключение. Комбинированная терапия, включающая инъекционный курс БКММР (Алфлутоп^®) и комплексную УСТ, приводит к снижению болевого синдрома и потребности в приеме НПВП у больных ОА с бессимптомной ГУ. При этом эффективность терапии более значима в первые 6 мес после начала лечения.

В статье обсуждаются основные принципы противовоспалительной терапии наиболее распространенных заболеваний суставов. Подробно рассматриваются характеристики основных классов противовоспалительных препаратов – механизмы их действия, лекарственные формы, показания к применению. Приводятся алгоритмы пошагового подбора терапии ревматологических заболеваний, нередко встречающихся в ежедневной работе практического врача амбулаторного звена, – ревматоидного артрита, подагры, остеоартрита, анкилозирующего спондилоартрита. Описанные подходы к назначению разных классов лекарственных средств определены действующими отечественными и международными клиническими рекомендациями и результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований.

9 декабря 2022 г. в дистанционном формате прошел традиционный, уже седьмой по счету, день Европейской федерации внутренней медицины (EFIM), на который были зарегистрированы 78 делегатов из 29 национальных обществ, входящих в состав EFIM. Российское терапевтическое сообщество было представлено президентом РНМОТ, академиком РАН А.И. Мартыновым и ученым секретарем Общества, доцентом В.А. Кокориным.

26 января в Санкт-Петербурге состоялся Конгресс терапевтов Северо-Западного федерального округа «Диалоги о внутренней медицине». Конгресс прошел в гибридном формате, сочетавшем очную научную дискуссию и интерактивную онлайн-трансляцию в режиме реального времени.

1 января 2023 г. исполнилось 75 лет Константину Александровичу Шемеровскому, отличнику здравоохранения, д.м.н., профессору кафедры поликлинической терапии и пропедевтики Санкт-Петербургского медико-социального института.