Том 10, № 4 (2024)

В последние два десятилетия проведен ряд исследований, изменивших ведение пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) с точки зрения диагностики и лечения. Обновленные международные клинические рекомендации (КР) поддержали результаты этих исследований. Цель данного документа – адаптировать положения существующих КР для помощи врачам-терапевтам в принятии решений относительно сложных сценариев, связанных с ОСН.

Методы. Процедура адаптации заключалась в выявлении нерешенных ключевых клинических вопросов со структурой PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исходы) в ведении пациентов с ОСН, с последующей критической оценкой существующих КР и выбором рекомендаций, наиболее применимых к этим специфическим и сложным сценариям.

Результаты. Были идентифицированы 7 ключевых вопросов (PICO) и проведен анализ КР. Не существует единственного метода, позволяющего клиницистам дифференцировать причину острой одышки, застойных явлений или гипоксемии. С этой целью рекомендованы проведение эхокардиографии и оценка уровня натрийуретического пептида, а также может быть рассмотрено проведение рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования легких. Стратегии лечения пациентов с артериальной гипотензией и низким сердечным выбросом включают кратковременную непрерывную внутривенную инотропную поддержку, назначение вазопрессоров, заместительную почечную терапию и временную механическую поддержку кровообращения. Приведены наиболее современные рекомендации по лечению пациентов с ОСН и некоторыми сопутствующими заболеваниями, а также по снижению риска смерти и повторной госпитализации после выписки из стационара. Всего представлена 51 рекомендация с обоснованиями и комментариями.

Заключение. Благодаря использованию надлежащей методологии процесса адаптации этот документ предлагает простые и современные рекомендации для практикующих врачей, занимающихся ведением пациентов с ОСН.

Аннотация. С возрастом число хронических патологий у пациентов увеличивается, возрастает сердечно-сосудистая коморбидность. Для пациентов старшей возрастной группы особенно актуальным является улучшение качества жизни (КЖ) и прогноза с позиции пациентоориентированного подхода.

Цель – оценить КЖ коморбидных пациентов старшей возрастной группы с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) при применении пациентоориентированного подхода.

Материал и методы. В состав выборки вошли 102 пациента (58 мужчин, 44 женщины) пожилого и старческого возраста, имеющие сердечно-сосудистую патологию. Средний возраст исследуемых составил 66,7 ± 6,1 года. В работе использовались опросники SF-36, EQ-5D-5L (Russian, 2009 EuroQol Group), вертикальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Всем пациентам были проведены стандартное общеклиническое обследование, оценка коморбидности при помощи модифицированного индекса коморбидности (ИК) Чарлсон, в том числе корригированого по возрасту. Для оценки СОАС применялись Берлинский опросник, Шкала сонливости Эпворта, а также кардиореспираторное мониторирование. Наблюдение за пациентами длилось 12 мес. с оценкой прогноза и КЖ.

Результаты. Оценка КЖ пациентов старшей возрастной группы с высокой коморбидностью показала уменьшение индекса КЖ по сравнению с исходным показателем – 0,43 (0,26; 0,65) против 0,50 (0,47; 0,84), р = 0,04. Снижение этого параметра также отмечалось у пациентов с СОАС – 0,41 (0,24; 0,68) против исходного значения 0,54 (0,44; 0,80), р = 0,035. Для исследуемой группы пациентов характерна низкая частота обращаемости за медицинской помощью (к сомнологу обратились только 10,8% человек с впервые установленным диагнозом СОАС).

Заключение. Для пациентов старшей возрастной группы, имеющих СОАС в структуре высокой коморбидности, актуально применение пациентоориентированного подхода с целью улучшения прогноза и КЖ.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) наблюдается большое число коморбидных состояний, способных усугубить течение заболевания. Гендерные особенности также играют немаловажную роль, но механизмы развития ХСН у мужчин и женщин в сравнении изучены не до конца. Молекулярно-генетические исследования являются современным направлением в изучении риска развития и прогрессирования ХСН, но литературный обзор показывает их двойственные результаты, что говорит о важности дальнейших исследований в этой области.

Цель – оценить клинико-функциональные и молекулярно-генетические особенности пациентов с ХСН.

Материал и методы. В исследование вошли 157 пациентов (средней возраст 68,9 ± 9,5 года) с диагностированной ХСН, которым были выполнены лабораторные, инструментальные и молекулярно-генетическое исследования (полиморфизмы rs632793 гена NPPB и rs5065 гена NPPA). Участники были разделены на две группы: 1-ю составили мужчины (n = 79), 2-ю – женщины (n = 78). Далее среди исследуемых (n = 157) была выделена подгруппа пациентов с результатами молекулярно-генетического исследования в количестве 68 человек (36 мужчин и 32 женщины).

Результаты и заключение. Среди всех исследуемых (n = 157) чаще встречалась ХСН IIа стадии (52,3%, n = 82), III функциональный класс заболевания (63%, n = 99), ХСН с сохраненной фракцией выброса (52,8%, n = 83). При оценке коморбидных патологий лидирующие позиции занимала гипертоническая болезнь (96,8%, n = 152). В группе пациентов мужского пола чаще встречались лица трудоспособного возраста (p < 0,001). При анализе коморбидных состояний выявлена достоверно бóльшая частота постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) в группе мужчин (р = 0,04). По результатам лабораторных и инструментальных методов обследования достоверных различий выявлено не было. Обнаружена взаимосвязь полиморфизма rs632793 гена NPPB с ФП при ХСН у женщин (отношение шансов 6,600; 95% доверительный интервал: 1,229–35,439; р = 0,02). Полученные данные можно использовать для персонифицированной оценки риска развития ФП при ХСН.

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из частых осложнений после аортокоронарного шунтирования (АКШ) с распространенностью от 20 до 30%. Редкие исследования подтверждают связь соотношения липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП/ ЛПВП) с частотой развития послеоперационной ФП.

Цель – проанализировать связь между предоперационным соотношением ЛПНП/ЛПВП и впервые возникшей ФП после АКШ.

Материал и методы. В исследование вошли пациенты, прооперированные в кардиохирургическом отделении ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) с 1 июля 2022 г. по 1 января 2023 г. АКШ было выполнено 552 пациентам, у 60 из которых в раннем послеоперационном периоде выявили ФП (группа А). Синусовый ритм был зафиксирован у 424 пациентов, 64 из которых были включены в группу сравнения (Б) при помощи генератора случайных чисел.

Результаты. У 60 пациентов (10,9%) ФП развилась в раннем послеоперационном периоде. Однофакторный логистический регрессионный анализ показал, что предоперационное соотношение ЛПНП/ЛПВП не имело прямой связи с послеоперационным нарушением ритма. При проведении ROC-анализа площадь под AUC-кривой для этого показателя составила 0,469 (95% доверительный интервал: 0,364–0,574; p = 0,054), что говорит об отсутствии значимой связи между исследуемым параметром и вероятностью развития мерцательной аритмии после АКШ.

Заключение. Не установлена связь между предоперационным соотношением ЛПНП/ЛПВП и частотой развития послеоперационной ФП.

Распространенность бессимптомной гиперурикемии (БГУ) в мире высока и имеет тенденцию к росту в последние несколько десятилетий. Повышение уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови может вызывать «тихое» повреждение тканей и увеличивать риск возникновения ряда заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, хроническая болезнь почек и др.

Цель – изучить взаимосвязь бессимптомного повышения уровня МК с уровнем биохимических маркеров метаболического синдрома в сыворотке крови у практически здоровых молодых мужчин.

Материал и методы. Проведено когортное исследование 575 деидентифицированных пациентов мужского пола молодого возраста (18–44 лет по критериям Всемирной организации здравоохранения) без сопутствующих заболеваний. У всех участников оценивались уровень МК, креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), концентрации триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), инсулина, а также рост, вес, индекс массы тела (ИМТ).

Результаты. БГУ была выявлена у 243 мужчин (41% участников). Установлена слабо положительная корреляция между уровнями МК и креатинина в сыворотке крови, положительная корреляция уровня МК с содержанием триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, инсулина, ИМТ. Не обнаружено корреляции между уровнем МК в сыворотке крови и уровнем глюкозы, СКФ, ЛПВП, HbA1c.

Заключение. В связи с высокой распространенностью БГУ среди молодого населения необходимо регулярное проведение скрининга уровня МК в сыворотке крови. Результаты исследования указывают на необходимость изучения причинно-следственных связей развития БГУ с ожирением, нарушениями липидного и углеводного обмена, функции почек с целью профилактики развития и прогрессирования хронических заболеваний.

Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД). По данным Государственного регистра, в России частота ампутаций конечности у больных с СД 2-го типа (СД 2) составляет 10,9 случая на 10 тыс. взрослых больных. Предупреждение образования язв может предотвратить до 85% ампутаций нижних конечностей.

Цель – оценить эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии (УВТ) в лечении СДС у больных СД 2.

Материал и методы. В пилотное исследование были включены 17 больных СД 2 и СДС без язвенного дефекта. Средний возраст участников составил 64,9 ± 9,0 года, длительность СД 2 – 12,6 [10,0; 15,0] года. Всем пациентам проводились клинический осмотр, лабораторное и инструментальное обследование: электрокардиография, объемная сфигмография с анализом лодыжечно-плечевого (ЛПИ) и пальце-плечевого (ППИ) индексов, оценка сенсорной периферической чувствительности. Использовались диагностические шкалы скрининга нейропатии, а также опросник качества жизни SF-36. Лечебные сеансы УВТ выполнялись с использованием системы CARDIOSPEC (Medispec, Израиль).

Результаты. Исходно среднее значение ЛПИ находилось в пределах нормативных значений (справа – 1,01 ± 0,14, слева – 1,05 ± 0,07). Больным СД 2 с СДС и со снижением ППИ менее 0,65 проводился 3-недельный курс УВТ. Достоверное увеличение ППИ на стороне, подвергшейся воздействию УВТ, было отмечено уже через 3 нед. с сохранением статистически значимой разницы по сравнению с исходными значениями через 6, 9 и 12 нед. На противоположной стопе, которая являлась контрольной, средний показатель ППИ на всех этапах наблюдения достоверно не изменился. У всех пациентов после курса УВТ было зафиксировано восстановление вибрационной и тактильной чувствительности. Наблюдалось достоверное улучшение качества жизни по всем компонентам физического здоровья опросника SF-36.

Заключение. Применение 3-недельного курса УВТ у пациентов СД 2 и СДС без язвенного дефекта способствовало улучшению перфузии нижней конечности на стороне воздействия, что сопровождалось достоверным увеличением ППИ, улучшением сенсорной периферической чувствительности и качества жизни.

Синдром такоцубо (СТ) характеризуется преходящей локальной систолической дисфункцией, вовлекающей преимущественно верхушку и/или средний сегмент левого желудочка, при отсутствии тромботической окклюзии коронарных артерий по данным коронароангиографии. Клинически СТ напоминает острый коронарный синдром и обладает схожими с ним электрокардиографическими признаками. В обзоре изложены современные представления об эпидемиологии, предрасполагающих факторах, триггерах, диагностических критериях и прогнозе при СТ, а также освещены основные подходы к лечению этого заболевания. Учитывая целый ряд сохраняющихся вопросов, необходимо проведение дальнейших исследований для изучения прогноза и разработки клинических рекомендаций по лечению и профилактике СТ.

В статье представлен клинический случай успешной ортотопической трансплантации сердца с дальнейшим острым гуморальным отторжением трансплантата. Обсуждается распространенность хронической сердечной недостаточности, требующей радикальных методов лечения, количество проводимых операций, связанных с трансплантацией органов, в России, а также успешная реабилитация пациентов после таких хирургических вмешательств.

В работе описан клинический случай редкой патологии у пациента 21 года – рецидивирующей миксомы сердца в сочетании с пигментной узелковой гиперплазией надпочечников, голубыми невусами, опухолью яичка из клеток Сертоли, узлового зоба, что соответствует диагнозу «Карни-комплекс», впервые описанному Carney J.A. et al. в 1985 г. Карни-комплекс представляет собой мультидисциплинарную проблему, требующую осведомленности о ней терапевтов, которые могут столкнуться с признаками заболевания на ранних его этапах и должны в этом случае своевременно направить пациента в специализированный эндокринологический центр для проведения молекулярно-генетического исследования и назначения лечения.

В статье подробно освещены особенности клинической картины (последовательность развития и тяжесть симптомов), возможные сопутствующие осложнения хронического простатита (ХП), методы, используемые в современной практике для его диагностики, и ключевые направления медикаментозного лечения этого заболевания. Отдельное внимание уделено применению антиоксидантов и микроэлементов в комплексной терапии ХП.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) имеют ряд общих с поражениями центральной нервной системы факторов риска, а также выступают самостоятельной причиной развития цереброваскулярных, нейродегенеративных, когнитивных и психических расстройств. Разработка лекарственных средств, применимых не только для лечения самой НАЖБП, но и коррекции ее психоневрологических осложнений, – актуальная задача современной экспериментальной биомедицины и фармакологии. Перспективной группой соединений, показавшей высокий терапевтический потенциал у больных НАЖБП, а также обладающей широким спектром плейотропных эффектов, являются ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (глифлозины). В обзоре рассмотрены механизмы нейропротекторного действия глифлозинов, представляющие наибольший интерес в свете возможности коррекции неврологических осложнений НАЖБП.

Пищеварительную систему в настоящее время рассматривают как своеобразный коммуникационный центр, ответственный за здоровье и благополучие всего организма. В связи с этим важную роль в качестве жизни и общем состоянии здоровья человека играет профилактика и своевременное лечение функциональных нарушений в работе органов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей в качестве одного из методов применяются лечебные минеральные воды. В зарубежных и отечественных исследованиях отмечается высокая эффективность и безопасность их применения при различных заболеваниях органов пищеварения, в том числе при функциональных запорах. Среди минеральных вод, богатых сульфатом магния, наиболее выраженным действием отличается природная минеральная вода Donat. Минимальное количество противопоказаний, хорошая переносимость и отсутствие привыкания позволяют рекомендовать ее как для облегчения функционального запора, так и с профилактической целью для поддержания оптимальной работы пищеварительной системы.