THE INFLUENCE OF NUTRITIONAL CHANGES ON THE MOTOR SKILLS IN CHILDREN WITH TUMORS OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM AND ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA IN REMISSION

Full Text

Введение Одним из критериев здоровья человека является физическое состояние организма, его функциональных возможностей, состава тела, которые выражаются в соотношении нутритивного статуса (НС) и моторного развития (МР) [1, 2]. Ранее, была доказана взаимосвязь МР и НС среди взрослых людей. В частности, у людей с избыточной жировой массой отмечалось достоверно более низкое моторное развитие, по сравнению с теми, у кого проблем с весом не выявлено [1]. Нарушения НС у детей приводят к зачастую необратимому снижению развития моторных функций (МФ), что, впоследствии, во взрослой жизни может влиять на физическое здоровье человека и качество жизни в целом [2, 3]. Показатели НС и МР не имеют культурной специфичности: все дети, вне зависимости от расы, среды обитания и пр., проходят одни и те же стадии развития [4]. В то же время, существует тесная связь между НС и уровнем физического развития у детей [2, 5]. Если у ребенка во младенчестве отмечался хронический дефицит питания, то впоследствии это приведет к недоразвитию моторных навыков, которое может оказаться даже необратимым [6]. Например, показано, что у школьников с хроническим дефицитом нутриентов в повседневном рационе запаздывает развитие крупной и мелкой моторики. Это приводит к тому, что у таких детей, фактически, снижена способность четко координировать свои движения. [7, 8]. Дети, больные ожирением, так же показывают более низкие показатели развития моторных навыков, в отличие от их здоровых сверстников [9]. Было показано, что у детей с ДЦП нутритивный дефицит усугубляет МФ [10]. Таким образом, нутритивный статус оказывает влияние на развитие моторных навыков на протяжении всей жизни индивида, и является определяющим факторов во время роста и развития ребенка. Дети, пережившие онкологические и гематологические заболевания, имеют как нутритивные [11], так и моторные дефициты [12], вызванные как самим онкологическим заболеванием, так и высокотоксичным его лечением. Побочное действие препаратов, применяемых для лечения онкологических и гематологических заболеваний, может приводить и усугублять инвалидизацию пациентов в дальнейшем. Дети, находящиеся в ремиссии, часто имеют снижения в когнитивной и моторной сфере [13], нутритивные проблемы [14-16], что впоследствии приводит к снижению качества жизни этих пациентов [3, 17]. Для оценки состояния моторного развития стандартно используется тест Брунинкса-Озерецкого (Bruninks-Oseretsky test of motor proficiency (BOT-2)). Тест направлен на оценку степени сформированности крупной моторики, навыков координации тела в пространстве, силы и ловкости. Тест стандартизирован на различных популяциях, не имеет культурной специфичности. Его можно использовать с 4 до 21 лет. ВОТ-2 является популярным диагностическим инструментом как в медицинских клиниках, так и в школах США [18], используется в диагностике в Австрии, Греции, Индии и Италии [19, 20]. ВОТ-2 используется и для диагностики детей с двигательными дефицитами, ДЦП, синдромом Дауна [21]. Так же тест применялся для диагностики детей с опухолями ЦНС, локализованными в области задней черепной ямки, и показал наличие дефицита МФ у этих детей [22, 23]. В данном исследовании мы проанализировали и сопоставили данные МФ, полученные с помощью ВОТ-2, и данные НС у детей с опухолями ЦНС и острым лимфобластным лейкозом в ремиссии, поступивших в реабилитационный центр ЛРНЦ «Русское поле». Данные нозологии были выбраны не случайно, поскольку дети 18 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ в ремиссии имеют схожесть нутритивных нутритивных нарушений: высокую частоту избыточной массы тела и дефицит соматического пула белка [16]. Цель исследования: изучение влияния нутритив-ного статуса на показатели моторной функции детей (полученные методом Брунинкса-Озерецкого), находящихся в ремиссии после лечения опухоли центральной нервной системы и острого лимфолейкоза. Материалы и методы исследования Было проведено поперечное сравнительное исследование на базе ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. Выборка состояла из детей, которым было закончено противоопухолевое лечение, и включала 102 пациента с опухолями ЦНС, локализованными в области задней черепной ямки (n=53), и с ОЛЛ (n=49). Из них 53% мальчиков (n=54), 47% девочек (n=48). Возраст пациентов от 6 до 18 лет (медиана возраста 11 лет). Медиана срока ремиссии составила 2 года (от 3 месяцев до 10 лет). Обследование проводилось дважды: в первые 5 дней от момента поступления ребенка в реабилитационный центр и через 3 недели после поступления (±3дня). Моторная функция (МФ) оценивалась с помощью теста Брунинкса - Озерецкого (BOT-2). Ребенку предлагалось выполнить серию игровых заданий, доступных для понимания детям с 4-х лет. Пациенту дается четкая инструкция, описывающая суть поставленной задачи, затем исследователь показывает ребенку изображение на картонной карточке, где изображен ребенок, выполняющий такое же задание. При трудностях в восприятии пациентом информации, исследователь, в качестве примера, выполняет задание сам и затем предлагает ребенку повторить его. Результат фиксируется в протоколе исследования. Далее проводится анализ результатов с использованием оценочных таблиц и применением возрастного коэффициента. Результат интегрируется в показатель «Общий двигательный балл», представленный в виде перцентильной шкалы с максимальными и минимальными значениями от 20 до 80. Направленность оценки блоков субтестов, результаты которых включены в анализ: мелкая моторика (ММ), крупная моторика (КМ), координация тела и верхних конечностей (К), сила и ловкость (СиЛ), общий двигательный балл (ОДБ) - итоговый балл, включающий в себя показатели СиЛ+К+ММ+КМ. Для оценки нутритивного статуса использовались методы антропометрии и биоимпедансного анализа (БИА) состава тела. Вес (кг) и рост (м) - определяли на медицинских калибрующихся весах (с точностью до 100г) и с помощью ростомера (с точностью до 0,5см). Окружность плеча (ОП) и толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) измеряли с помощью гибкой ленты и электронного калипера из стандартного набора AF-FatTrack 03 («AccuFitness»). Вычисляли индекс массы тела (ИМТ) и величину окружности мышц плеча (ОМП), отражающую соматический пул белка, по формулам: иМт (кг/м2)= Вес (кг) / Рост2 (м2); ОМП (мм) = ОП (мм) - 3,14*КЖСТ (мм) Для сравнения в группах использовались как натуральные значения показателей, так и перцентили, которые определялись по стандартным номограммам [24]. БИА осуществляли с помощью прибора АВС-02 ("Медасс", Москва). Обследование проводили по стан дартной схеме при частоте зондирующего тока 50 кГц, в положении пациентов лежа на спине с наложением адгезивных одноразовых измерительных электродов в области правых лучезапястного и голеностопного суставов. Оценивались: жировая масса тела (ЖМ), тощая (безжировая) масса тела (ТМ), скелетно-мышечная масса, активная клеточная масса (АКМ), фазовый угол (ФУ). Для корректного сравнения показателей у пациентов разного пола и возраста использовались нормативные значения данных показателей, рассчитанные относительно референтной общероссийской выборки по результатам исследования, проведенного в российских Центрах здоровья в 2010-2012гг [25]. Методы анализа Проводилось сравнение полученных показателей МФ и НС. Анализ произведен с помощью программного обеспечения Statistica v.8.0 (StatSoft). Сравнивались первичные показатели (полученные при поступлении), а также их динамика. Для сравнения первичных показателей использовался U тест Манна-Уитни: дети с дефицитом, избытком или нормальным значением каждого показателя НС (группирующий критерий) сравнивались по величине параметров ВОТ-2. Для сравнения динамики параметров были включены данные обследования детей на момент поступления (первая точка) и через 3 недели после (вторая точка). Распределения значений каждого показателя МФ на этих временных точках сравнивались между собой - что позволило оценить динамику. Вычислялось изменение показателей НС в процентах по отношению к исходным. При разнице 3% и более в меньшую сторону фиксировалась «потеря», при разнице 3% и более в большую сторону - «прибавка», если показатель изменился меньше чем на 3% - «отсутствие динамики». Это позволило разделить пациентов на группы по критерию изменения НС за выбранный временной интервал и сравнить динамику показателей МФ у каждой из этих групп. Для этого анализа применялся критерий Вилкоксона. Результаты исследования Был проведен дескриптивный анализ данных моторной функции (табл. 1) и нутритивного статуса (табл. 2) среди полученной выборки пациентов. Более половины поступивших детей имели снижение общего двигательного балла - ниже нормального уровня (Табл.1). Наибольшее снижение МФ выявлено у детей, переживших опухоли ЦНС (ОДБ ниже нормы более чем у 75%), но наблюдается так же и у детей, излеченных от ОЛЛ (ОДБ ниже нормы более чем у 34%). Не было выделено отдельной моторной сферы, кото- Таблица 1. Показатели МФ у обследованных детей при поступлении Показатели МР Количество пациентов со значением ниже нормы оЦНС (n=53) ОЛЛ (n=49) Всего (n=102) СиЛ n=35 (66%) n=17 (34%) n=52 (51%) К n=37 (69%) n=14 (28%) n=51 (50%) ММ n=40 (75%) n=12 (24%) n=52 (51%) КМ n=35 (66%) n=15 (30%) n=50 (49%) ОДБ n=40 (75%) n=17 (34%) n=57 (56%) № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 19 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Таблица 2. Ключевые показатели НС у обследованных детей при поступлении Показатели НС Количество пациентов со значением, отклоняющимся от нормы оЦНС (n=53) ОЛЛ (n=49) Всего (n=102) ИМТ <15 перцентиля > 85 перцентиля n= 2 (23%) n=13 (25%) n=12 (24%) n=21 (43%) n=24 (24%) n=34 (33%) ЖМ избыток n=20 (38%) n=20 (41%) n=40 (39%) ТМ дефицит n=20 (38%) n=10 (20%) n=30 (29%) АКМ дефицит n=26 (49%) n=16 (33%) n=42 (41%) ОМП < 10 перцентиля n=14 (26%) n=9 (18%) n=23 (23%) ФУ < 5 град n=13 (25%) n=9 (18%) n=22 (22%) рая была бы снижена сильнее, по сравнению с другими. Снижение силы и ловкости наблюдаются у 51% поступивших детей (у 66% поступивших с опухолями ЦНС и 34% с ОЛЛ). Снижение координации наблюдается у 50% поступивших детей (у 69% поступивших с опухолями ЦНС и 28% с ОЛЛ). Снижение мелкой моторики было выявлено у 51%, поступивших детей (у 75% поступивших с опухолями ЦНС и 24% с ОЛЛ). Снижение крупной моторики наблюдаются у 49% поступивших детей (у 66% поступивших с опухолями ЦНС и 30% с ОЛЛ). Таким образом, более выраженные моторные нарушения по исследуемым субтестам ВОТ-2 имеются у детей с опухолями ЦНС. Анализ выявил, что существенная часть детей при поступлении имела различные нутритивные нарушения (табл. 2). Так, у четверти детей в ремиссии отмечался низкий уровень ИМТ (менее 15 перцентиля), что согласно рекомендациям ВОЗ и ESPEN характеризуется как нутритивная недостаточность. Она отмечалась в равном процентном соотношении (23-24%) среди двух нозологических групп. А вот дети с избыточным ИМТ (более 84 перцентиля) распределились неравномерно: 43% - среди детей с ОЛЛ и 25% - опухолями ЦНС. Т.е. среди полученной выборки у детей с ОЛЛ чаще встречался избыточный вес, чем у детей с опухолями ЦНС. Интересным при этом явилось то, что детальный анализ тканевого состава тела не выявил преобладание жировой массы у какой-либо группы пациентов. Избыток жировой массы тела отмечался у 38% детей с опухолями ЦНС и 41% детей с ОЛЛ. Дефицит тощей (безжировой) массы тела - т.е. истинная нутритивная недостаточность - выявлен у 29% детей, причем преобладали среди них дети после лечения опухоли ЦНС (38%). Другими словами, нутритивная недостаточность выявлена почти среди трети детей с опухолями ЦНС и ОЛЛ в ремиссии - пациентов, которые закончили основное лечение, находящихся дома и не имеющих никаких специальных ограничений в питании. Дефицит АКМ и вовсе отмечался у 41% всех пациентов: у 49% с оЦНС и у 33% - ОЛЛ. Низкие значения ФУ (менее 5 градусов) отмечались у 22% детей, с небольшим преобладанием пациентов с опухолями ЦНС (25%). Дефицит соматического пула белка по антропометрическому показателю, ОМП, выявлен у 23% детей: у 26% детей с опухолями ЦНС и 18% детей с ОЛЛ. Далее был проведен сравнительный анализ показателей МФ и НС, полученных при поступлении. Для этого полученную выборку пациентов разделили на группы согласно критерию значения нутритивного показателя при поступлении: «дефицит» и «норма» (для всех показателей НС, кроме ЖМ и ИМТ), «норма» и «избыток» (для ЖМ и ИМТ), «дефицит», «норма» и «избыток» (для ИМТ). Показатели ВОТ-2 сравнивались у двух (трех - для ИМТ) этих групп между собой. Анализ показал, что достовер- Рис. 1. Распределения показателей ВОТ-2 у детей с низкими и нормальными значениями ОМП 20 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Рис. 2. Распределения показателей ВОТ-2 у детей с низкими и нормальными значениями ТМ ная разница показателей ВОТ-2 выявляется у подгрупп, сформированных по значению ТМ, АКМ, ОМП. На рисунке 1 представлены распределения показателей ВОТ-2 у детей групп с низкими и нормальными значениями ОМП. Как можно увидеть на графиках, у детей с низким значением ОМП отмечались достоверно более низкие показатели ММ (p<0,05), КМ (p<0,05), СиЛ (p<0,01) и ОДБ (p<0,05). Другими словами, дефицит соматического пула белка, в данном случае, ассоциирован со существенно более низкими значениями МФ у детей. У детей с низким значением ТМ (рисунок 2) отмечались достоверно более низкие показатели КМ (p<0,01), К (p<0,05), СиЛ (p<0,01) и ОДБ (p<0,01) при поступлении. Другими словами, МФ у детей с дефицитом безжировой массы тела (т.е. без учета жировой) была существенно ниже, чем у тех, кто имел нормальные значения ТМ. Показатели ВОТ-2 у детей с нормальной и сниженной АКМ также достоверно отличались. Так, у пациентов с низкой АКМ достоверно ниже были показатели КМ (p<0,05), К (p<0,05), СиЛ (p<0,01), ОДБ (p<0,05). У групп детей, сформированных по значению остальных показателей НС: ЖМ, ИМТ, СММ, ФУ - показатели ВОТ-2 достоверно не отличались. Учитывая полученные данные, представилось интересным проанализировать, как анализируемые показатели поведут себя в динамике (за исследуемый период) и сохранится ли взаимосвязь НС и МФ у обследованных пациентов. Прежде всего, следует указать, что дети с дефицитом нутритивного статуса по показателям ТМ, ОМП и АКМ, а также с низкими значениями ИМТ при поступлении получали нутритивную поддержку специализированными лечебными смесями. Кроме этого, нутритивную поддержку частично получали пациенты, которые по разным причинам не могли восполнить расчетную потребность обычным рационом - в динамике. Все дети во время нахождения в реабилитационном центре занимались групповой и индивидуальной лечебной физкультурой, а так же проходили занятия на тренажерах, тренирующих зрительно-моторную координацию, не реже чем раз в 2 дня. В динамике после поступления в ЛРНЦ исследуемые показатели МФ у большинства пациентов изменились: отмечалась как отрицательная, так и положительная динамика - хотя по общей выборке достоверной динамики в какую-либо сторону не отмечалось. На рисунке 3 представлена динамика каждого из пяти показателей ВОТ-2 у нашей выборки детей: распределения значений этих показателей на двух временных отрезках. Как видно на рисунках, достоверно динамики среди общей выборки не отмечено (критерий Вилкок-сона). Далее мы разделили общую выборку на 3 группы по критерию динамики НС: «без динамики», «потеря» и «прибавка» - и снова сравнили динамику показателей ВОТ-2, но теперь у каждой из этих групп по отдельности. Оказалось, что у детей с прибавкой ОМП и ФУ отмечалась достоверная положительная динамика отдельных показателей ВОТ-2 за этот же период времени (см рис. 4 и 5). Дети с прибавкой ОМП и ФУ имели достоверную положительную динамику ММ, КМ и ОДБ - чем выделяются среди общей выборки, где достоверной положительной динамики этих показателей ВОТ-2 не отмечено (p>0,05). Следует указать, что у детей с отрицательной динамикой показателей ОМП и ФУ, равно как и с отсутствием динамики, достоверной разницы показателей МФ на выбранных временных этапах не отмечено. Анализ показал, что динамика других показателей НС (ИМТ, ТМ, ЖМ, АКМ, СММ) не имела достоверной № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 21 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ 0ДБ1 0ДБ2 медиана □ 25%-75% I мин-макс Рис. 3. Динамика показателей МФ среди общей выборки пациентов Рис. 4. Изменения показателей МФ у детей с прибавкой ОМП медиана □ 25%-75% I мин-макс медиана □ 25%-75% I мин-макс Рис. 5. Изменения показателей МФ у детей с прибавкой ФУ 22 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ связи с изменениями параметров МФ: ни в отрицательную, ни в положительную сторону. Так, положительная или отрицательная динамика указанных показателей достоверно не ассоциировалась с какой-либо динамикой показателей МФ. Другими словами, именно положительная динамика антропометрического показателя ОМП и биоимпедансного ФУ за анализируемый период была ассоциирована с положительными изменениями моторики (крупной и мелкой) и ОДБ у обследованных детей. Это при том, что по общей выборке достоверной динамики МФ мы не обнаружили (см рис 3). Обсуждение полученных результатов Таким образом, нами были получены результаты, подтверждающие выводы предыдущего исследования, проведенного на меньшей выборке пациентов только с опухолями ЦНС [26]. Во-первых, следует указать, что значительная часть детей с опухолями ЦНС и ОЛЛ в ремиссии, находящихся дома, которым уже не проводится специальное лечение, имеют как нарушения МФ, так и нутритивные проблемы. Самый высокий процент детей с нарушениями МФ отмечался среди детей после лечения опухоли ЦНС. Учитывая то, что в данное исследование вошли дети с опухолями, локализованными в области задней черепной ямки, более выраженные моторные нарушения у них объясняются как воздействием самой опухоли, так и лечением. Небольшая выборка пациентов не позволила проанализировать связь метода лечения и характера опухоли с тяжестью нарушения МФ, но определено, тем не менее, что у детей после лечения опухоли ЦНС значительно сильнее страдает мелкая и крупная моторика, а также координация - по сравнению с пациентами с ОЛЛ. Нутритивные нарушения отмечались у двух нозологических групп. При этом обе группы имели почти одинаковый процент детей с избыточной жировой массой тела - что интересно, поскольку причины избыточного роста жировой массы у них разные. Для детей с опухолями в области ЗЧЯ - это, преимущественно, локализация опухоли. Для детей с ОЛЛ - последствия лечения глюкокортикоидами. В работах разных авторов, где участвовали данные нозологические группы, эта тенденция также освещается [27, 28]. Однако, проблемы с аппетитом у обоих групп также являются значимыми факторами, что влияет не только на величину жировой массы и избыточный вес по параметру ИМТ, но и на величину тощей массы тела. Дефицит ТМ (фактически, вес тела без учета жировой составляющей) в процентном соотношении отмечался чаще у детей с опухолями ЦНС, хотя у группы ОЛЛ это были 20% пациентов. Другие параметры, АКМ, ФУ, ОМП, также были снижены у значительной части детей после окончания противоопухолевого лечения. Косвенно, это подтверждает работы других авторов, в которых указывалось отсутствие прямой связи нутритивного статуса и состояния физических параметров от времени ремиссии [27]. И указывает, что необходимость реабилитационных мероприятий для таких детей не снижается со сроком ремиссии и времени после окончания лечения. Анализ выявил, что у детей с низкими и нормальными значениями АКМ, ТМ и ОМП показатели МФ существенно при поступлении отличались. А именно: низкие значения этих показателей НС были ассоциированы с достоверно более низким значением некоторых параметров ВОТ-2. Особенно значимым является ОДБ, как суммарный показатель всех субтестов ВОТ-2. Этот показатель оказался существенно ниже у детей с дефицитом АКМ, ТМ и ОМП. Кроме этого, моторика и координация также имели более низкие значения у этих пациентов. Важным является и то, что разница в таких показателях нутритивного статуса, как ИМТ, ЖМ, СММ, не оказала влияния на показатели МФ среди обследованных детей. Эти результаты разнятся с данными исследования Soares с соавт., в котором выявлена взаимосвязь избытка жировой массы с моторным дефицитом у взрослых [1]. Учитывая полученные результаты анализа при поперечном срезе (на момент поступления), логичным явился анализ изменений показателей НС и МФ - в плане поиска динамической взаимосвязи между ними. Нами обнаружено, что увеличение ОМП и ФУ достоверно сопровождается увеличением МФ: моторики и ОДБ. Это особенно важно, поскольку выбранный в данном исследовании интервал (3 недели) является достаточно краткосрочным. Интересным явилось то, что по общей выборке за этот период достоверной разницы показателей МФ не обнаружено, поскольку были пациенты с отрицательной динамикой и с ее отсутствием - и у тех, кто имел увеличение ОМП и ФУ за относительно короткий период, показатели МФ достоверно увеличились. Интересным также является связь динамики ФУ и значений МФ. Если учесть, что ФУ является отражением активности клеточных мембран и показателем интенсивности метаболизма [29, 30], можно объяснить выявленную взаимосвязь увеличением метаболической активности миоцитов и организма в целом, а также увеличением трофики мышечной ткани. Как было показано другими авторами в более ранних работах, ФУ является прогностическим фактором, определяющим прогноз и дальнейшее лечение пациента [29, 31]. Поэтому его положительная динамика отражает позитивные изменения в организме на тканевом уровне. Прибавка ОМП является косвенным отражением увеличения соматического пула белка, это частично подтверждает предыдущее предположение относительно трофики мышечной ткани. Улучшение моторики у детей с прибавкой ОМП также, возможно, связано с позитивными трофическими последствиями для мышц руки, что отражается в росте мышечной ткани и увеличении МФ конечностей. Этим, в частности, можно объяснить зависимость МФ от величины ОМП, описанную выше, а также снижении МФ при белковом дефиците [32]. Эти данные подтверждают наши прошлые результаты, полученные на меньшей выборке детей [26]. Отсутствие достоверной взаимосвязи между динамикой МФ и динамикой СММ с ТМ мы объясняем относительной «инертностью» данных компонентов состава тела, поскольку их изменение более 3% за указанный период отмечалось у меньшего числа детей, чем изменение ОМП и ФУ. Кроме того, ТМ включает в себя общую жидкость тела, и колебания водного баланса «сглаживают» динамику ТМ в краткосрочный период времени. Поэтому, интересным представляется далее проанализировать динамику выбранных параметров на более длинных временных отрезках. Возможно, будут выявлены взаимозависимые динамические тренды ТМ и показателей ВОТ-2, учитывая полученную взаимосвязь их на поперечном срезе при поступлении ребенка в стационар. Безусловно, результаты работы не могут однозначно говорить о четкой вариантной зависимости НС и МФ -прежде всего, из-за относительно небольшого объема выборки, разности срока ремиссии отобранных пациентов, больших колебаний по возрасту и отсутствия разде № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 23 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ления выборки по методам реабилитационного воздействия. Требуется мультифаторный анализ, учитывающий эти и другие факторы или исключающий их воздействие на результат. С другой стороны, с достаточной степенью уверенности можно говорить о связи положительной динамики величины ОМП и ФУ с положительной динамикой МФ, а также взаимосвязи отдельных показателей НС с МФ. Важно, что улучшение МФ, вполне вероятно, невозможно без параллельного улучшения НС. На основании полученных результатов, таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Дети с пролеченными опухолями ЦНС (в области задней черепной ямки) и ОЛЛ, находящиеся в ремиссии, часто имеют нарушения НС и МФ - причем эти нарушения, в целом, взаимоопосредованы. Другими словами, сам факт ремиссии основного заболевания не означает полного здоровья ребенка. 2. Низкие и нормальные значения показателей НС (ТМ, АКМ, ОМП) ассоциированы со снижением или увеличением МФ (координации, ловкости, моторики), соответственно. 3. За короткий интервал времени (3 недели) достоверное положительное изменение показателей МФ происходит только у тех детей, кто имеет положительную динамику ФУ и ОМП (+3%) за данный период. 4. Не выявлено зависимости (в поперечном срезе и в краткосрочной динамике) между МФ и показателями ИМТ и ЖМ. 5. Улучшение моторной функции у детей в их комплексной реабилитации возможно только в условиях улучшения их нутритивного статуса, отражающегося, прежде всего, в увеличении показателя соматического пула белка и ФУ.

About the authors

A Yu Vashura

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immumologya

Email: avashura@gmail.com

A A Ryabova

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immumologya

Email: RyabovaAlenaAndreevna@gmail.com

S S Lukina

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immumologya

Email: svetaluk2011@yandex.ru

A F Karelin

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immumologya

Email: alexandr.karelin@gmail.com

V N Kasatkin

Dmitry Rogachev National Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immumologya

Email: kasatkinv@bk.ru

References

Supplementary files