Ранняя реабилитация новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

Полный текст

Список сокращений

АТФ — аденозинтрифосфат

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ОИТН — отделение интенсивной терапии новорожденных

NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) — программа

развивающего ухода для отделений реанимации и интенсивной терапии, включающая индивидуальное наблюдение за поведением ребенка с целью оказания ему соответствующей поддержки, а также проведения стимуляций в соответствии с его потребностями

Введение

Ежегодно в мире рождается около 4 млн новорожденных, перенесших перинатальную асфиксию, которая является основной причиной неонатальной смертности [1–3]. У части выживших детей развивается гипоксически-ишемическая энцефалопатия, проявляющаяся моторными, сенсорными, когнитивными и поведенческими дисфункциями [1, 4–6]. Нарушение плацентарного кровотока и гипоксия вызывают у плода нейрональное повреждение, имеющее непредсказуемые последствия в ближайшем и отдаленных периодах жизни [7–9]. Воздействие гипоксии на развивающийся головной мозг опасно во всех периодах беременности, начиная с ранних сроков. Экспериментальные работы показали, что у эмбрионов через 1 ч после создания модели инсульта появляется нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. В течение 7 сут после эпизода гипоксии потребление кислорода корой головного мозга сохраняется высоким и нормализуется лишь к 14-му дню постгипоксического периода, что приводит к изменению морфогенеза головного мозга на субклеточном уровне [6].

Целью настоящего обзора является поиск и обсуждение современной зарубежной литературы, в которой представлены результаты реабилитации новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Были проанализированы зарубежные научные публикации, посвященные использованию технологий ранней реабилитации новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Поиск производился в базе данных PubMed по публикациям (обзоры литературы, обсервационные исследования) за период 2005–2019 гг. Изучались полнотекстовые и реферативные базы данных. Дополнительными условиями отбора первоисточников являлись наличие описания методик, конечных результатов проведения исследования. Использовались следующие поисковые запросы: «перинатальная асфиксия», «новорожденный», «недоношенные дети», «реабилитация», «искусственная вентиляция легких», «физиотерапия», «массаж». В анализ включено 54 публикации 2008–2019 гг., одна публикация 2002 года.

Роль гипоксии в повреждении структур центральной нервной системы

Последствия перинатальной асфиксии связаны не только с эпизодом асфиксии, но и с процессом реоксигенации структур головного мозга. При этом происходит образование активных форм кислорода, возникает чрезмерная активация глутаматных рецепторов при дефиците митохондрий. Гипоксия индуцирует избыточный синтез белков, включая фактор-1α, что приводит к увеличению потребления аденозинтрифосфата (АТФ), усугубляется энергетический дисбаланс, нарушается АТФ- зависимый транспорт, включая обратный захват глутамата астроглией. Реоксигенация приводит к ядерной транслокации субъединицы p65 NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells — ядерный фактор каппа-би), повышенной продукции провоспалительных цитокинов IL1β (interleukin 1 beta — интерлейкин 1 бета) и TNF-α (tumor necrosis factor-alpha — фактор некроза опухоли-альфа). Кора головного мозга использует различные энергетические ресурсы для восстановления баланса АТФ в периоде реперфузии [2, 10].

Временнáя гипоксия, ограничение транспорта глюкозы и трофических факторов к плоду вызывают нарушения морфогенеза, приводят к изменению дифференцировки, функционирования или гибели нейронов. Частью уязвимых клеток являются олигодендроциты, отвечающие за миелинизацию центральной нервной системы и образование белого вещества. Из-за дефицита или неполноценности олигодендроцитов могут развиваться лейкодистрофические заболевания [11].

Морфологическими признаками гипоксии являются повреждение нейрональных клеток и реактивные глиальные изменения. Наблюдается высокая иммунореактивность аквапорина-4 в клетках астроглии, гиппокампе. У пациентов с судорогами увеличивается активация микроглии, в глиальных клетках повышается экспрессия глутаматных рецепторов, IL1β и комплемента 1q. Полученные результаты подтверждают сложный каскад клеточных и молекулярных изменений, происходящих в гиппокампе новорожденных, перенесших перинатальную асфиксию. Эти изменения могут способствовать развитию судорог, приводящих к вторичному повреждению головного мозга [12].

Недоношенные дети подвержены большему риску смертности и заболеваемости, чем доношенные новорожденные. Незрелость органов и отсутствие функционального контроля могут нарушать физиологические защитные реакции на гипоксию. Однако, несмотря на незрелость, недоношенный плод реагирует на асфиксию аналогично доношенному новорожденному. У недоношенных детей осложнения возникают чаще, и недоношенность сама по себе увеличивает риск энцефалопатии [13–15].

Факторами, увеличивающими неблагоприятные ближайшие и отдаленные исходы, являются низкая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин, аномальная электроэнцефалограмма и судороги у новорожденных, а также тяжесть и характер повреждений структур головного мозга, определяемые с помощью нейровизуализации [9, 15].

Ранние признаки повреждения центральной нервной системы выявляются на первом году жизни и проявляются изменениями мышечного тонуса и силы, аномальными сухожильными рефлексами, задержкой нервно-психического развития. Умеренная и тяжелая гипоксия способствует формированию широкого спектра нарушений развития нервной системы и когнитивных функций, аутизма [8, 9, 16]. Судороги и эпилепсия являются наиболее частыми последствиями гипоксически-ишемической энцефалопатии. Их появление обусловлено наличием патологической электрической активности головного мозга, которые могут появляться в неонатальном периоде. В дальнейшем доминирующими симптомами являются двигательные нарушения, грубая задержка речевого развития, тугоухость, снижение зрения. В старшей возрастной группе появляется социальная дезадаптация [9, 16].

Появление комплексного нейропротекторного лечения детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией улучшило прогноз. Появляющиеся биологические и физиологические маркеры улучшают диагностику повреждения центральной нервной системы. Для этого в неонатальном периоде используются биомаркеры протеомики, метаболомики и транскриптомики, а также физиологические маркеры, такие как нейровизуализация, анализ электроэнцефалограмм, вариабельность сердечного ритма [17, 18].

Прогнозирование ближайших и отдаленных последствий перинатальной асфиксии обеспечивает основу для решения фундаментальной проблемы, связанной с пластичностью центральной нервной системы, а терапевтические стратегии, применяемые для лечения детей, направлены на уменьшение повреждения головного мозга и стимулирование эндогенных нейрорепаративных механиз- мов [2, 11].

Сразу после рождения необходимо обеспечение постнатального развития ребенка, с какими бы заболеваниями он не родился. Задача медицинского сообщества состоит в обеспечении этого процесса. Междисциплинарная команда специалистов различного профиля может потенциально повлиять на развитие ребенка с первых дней его жизни. В связи с этим возникает вопрос начала реабилитационной терапии у новорожденных. В настоявшее время сформирована стратегия раннего вмешательства, начиная с первых дней жизни ребенка [19–21].

Первый этап реабилитации новорожденных — отделение реанимации и интенсивной терапии

В отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) мозг недоношенного ребенка проходит уязвимый и чувствительный период развития. На развитие незрелого головного мозга могут негативно влиять как прямое повреждение, так и вторичные факторы. В настоящее время дополнительными потенциальными факторами риска, негативно влияющими на постнатальное развитие недоношенного ребенка, признаются окружающая среда в целом и ОИТН, что подразумевает чрезмерную световую и звуковую стимуляцию, боль, которые влияют на развитие головного мозга [22].

Возможна ли реабилитация в отделениях интенсивной терапии новорожденных, в какой форме она может быть представлена?

Американская академия педиатрии определила руководящие принципы, согласно которым в ОИТН родовспомогательных учреждений высокого уровня должны работать неонатолог и физиотерапевт, т. к. именно в таких отделениях концентрируются новорожденные любого гестационного возраста, которым показаны сложные медицинские или хирургические вмешательства. Определены роли специалистов, разработаны методики раннего вмешательства, проводимые неонатологами с младенцами высокого риска [14].

Реабилитация новорожденных в неонатальном периоде имеет свою траекторию развития и отличается от общепринятых представлений об этом методе. Основами реабилитации новорожденных в ОИТН являются четыре главных раздела: развитие ребенка независимо от гестационного возраста, участие семьи в процессе лечения, обеспечение нервно-психического развития и сенсорная интеграция. Ключевой момент в этой работе — индивидуальный подход к каждому новорожденному. Сначала происходит оценка автономных (цвет кожи, частота сердечных сокращений и характер дыхания) и двигательных функций (мышечный тонус, движения, поза), состояния сознания (уровень сознания, сон, пробуждение, характер плача), способности к взаимодействию с окружающей средой, способности к саморегуляции. Эту работу проводит профессиональный специалист, который поощряет саморегуляцию ребенка и участие семьи в ежедневной работе с ребенком [21, 23].

Реабилитолог использует сенсорное влияние, основываясь на способности недоношенного ребенка обрабатывать сенсорные импульсы и интегрировать с другой сенсорной информацией, что способствует его развитию [24, 25].

Программа индивидуального ухода и оценки развития новорожденных

Многочисленные научные исследования, посвященные недоношенным новорожденным, способствовали разработке Программы индивидуального ухода и оценки развития новорожденных (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP) в отделениях реанимации и интенсивной терапии родильных домов, перинатальных центров высокого уровня. Программа направлена на улучшение постнатального развития недоношенных детей в ОИТН, развитие и поддержку их физиологических, неврологических, поведенческих навыков. Обязательным условием Программы является участие в ней медицинского персонала и родителей. Научные публикации последних лет показывают, что специалисты из Канады, США, Италии, Швеции и других стран заинтересованы во внедрении этой Программы в ОИТН [26–31]. Внедрение принципов NIDCAP — это постепенный, глубокий процесс изменения системы здравоохранения, который затрагивает все аспекты ухода за новорожденным в ОИТН [22, 32]. Включение ребенка в NIDCAP возможно после стабилизации основных жизненно важных функций. Проведение любого вида респираторной терапии не является противопоказанием к проведению индивидуального ухода и развитию у глубоконедоношенных детей. Главное условие — нормальные показатели метаболизма, стабильная центральная и периферическая гемодинамика. Все время за ребенком проводится тщательное клиническое, мониторное наблюдение. При появлении минимальных признаков усталости ребенка действие Программы временно прекращается.

Развивающий уход — неотъемлемый компонент, учитывающий на раннем этапе особенности постнатального развития недоношенного ребенка. Подход NIDCAP — это индивидуальная комплексная программа по уходу и оценке развития новорожденных, направленная на постнатальную адаптацию, поддержку нервно-поведенческого развития ребенка, а также содействие ранним отношениям родителей и детей. Участие матерей является обязательным в Программе. Это позволяет им сосредоточиться на своем недоношенном ребенке, узнать особенности его развития, способствовать постнатальной адаптации. Родительское воспитание является неотъемлемой частью в раннем уходе за новорожденным. Для матерей предлагаются три темы: выбор участия, общение с окружающими людьми, погружение в роль матери. Конечной целью Программы для матерей являются преодоление страха, управление ситуацией, социальная адаптация и обретение уверенности, что можно преодолеть настоящую проблему, в которой находится ее семья. Для изучения опыта матерей используется экзистенциально-феноменологический метод. Матери, участвовавшие в NIDCAP, удовлетворены результатами, которые достиг их ребенок [28, 29].

От профессионалов требуется больше сочувствия и терпения, чтобы помочь матерям преодолеть свой страх, обрести уверенность и участвовать в NIDCAP. Важным является постоянное обучение персонала, поддержка NIDCAP в родовспомогательных учреждениях. Регулярные встречи команды необходимы для обсуждения полученных результатов и решения возникающих проблем [28]. NIDCAP — это общесистемный подход к вмешательству, направленный на улучшение состояния младенцев путем оптимизации взаимодействия между специалистами и родителями, которые о них заботятся [33].

Внедрение NIDCAP в ОИТН уменьшило развитие ятрогенных осложнений у недоношенных и повысило нейроповеденческие реакции ребенка. Этот подход, основанный на теории и фактах, предполагает обучение медицинского персонала и родителей, а полученные знания должны привести к глобальным изменениям в ОИТН. Оценка места и самооценка слушателей инициируют процесс изменения подхода к ребенку в клинической практике. Тренинг состоит из уроков с инструктором NIDCAP, во время которых происходит наблюдение за нейроповедением ребенка. Клинический отчет интерпретирует значение наблюдаемого поведения в контексте окружающей среды отделения интенсивной терапии, медицинского состояния ребенка и семейных проблем, чтобы наилучшим образом сформулировать задачи дальнейшего развития, на основании которых разрабатываются индивидуальные предложения по уходу [33].

Большинство исследований подтверждают эффективность такого подхода к развитию недоношенных детей, основанного на научных доказательствах [31], в частности снижение кислородной зависимости, сокращение сроков госпитализации и улучшение результатов нервно-психического развития к двухлетнему возрасту [34].

Накопленный опыт зарубежных коллег позволил совместить высокотехнологическую медицинскую помощь и индивидуализированный подход к развитию ребенка в ОИТН. Забота о развитии представляет собой философию ухода, которая требует переосмысления отношения к младенцу как медицинскими работниками, так и семьями. Существуют модели, включающие различные виды деятельности, предназначенные для управления окружающей средой и индивидуализации ухода за недоношенным новорожденным [27].

Эффекты массажа у новорожденных

Массаж также является методом ранней реабилитации новорожденных. Его назначение возможно после стабилизации ребенка. Массаж обеспечивает тактильно-кинестетическую стимуляцию и повышает парасимпатическую активность [35–38]. Во время массажа у недоношенных новорожденных изменяется амплитуда электроэнцефалограмм, на которых преобладают δ-волны. Их частота значительно увеличивается во время массажа и возвращается к исходному уровню после лечения [39]. Массаж способствует созреванию головного мозга у недоношенных детей с гестационным возрастом 30–33 нед, что подтверждается параметрами электроэнцефалографии [40]. J. Rudnicki и соавт. показано, что во время процедуры происходит транзиторное снижение насыщения гемоглобина кислородом, частота пульса нормализуется. Кровоток в передней мозговой артерии до и после массажа остаются стабильными. Индекс резистентности уменьшается, что может обеспечить бóльшую перфузию головного мозга [39].

Массаж является семейно-ориентированным методом, позволяющим не только оказать благоприятное влияние на развитие новорожденного в ОИТН, но и установить эмоциональный контакт матери и ребенка. Для этого матери активно вовлекаются в процесс ухода за своим ребенком, они осваивают практику массажа на манекенах, а затем активно включаются в процесс лечения своих детей. Массаж, который ежедневно проводят недоношенным новорожденным их матери, может способствовать созданию и поддержке эмоциональной связи между ними [41]. Для младенцев, которые испытывают болезненные процедуры, подвергаются воздействию стрессовой среды ОИТН и разлучены со своими родителями, массаж рассматривается как метод снижения неблагоприятного воздействия [42].

Применение различных видов лечебного массажа оказывает благоприятное влияние на рост недоношенных детей. Это обусловлено повышением активности блуждающего нерва (n. vagus), уровня инсулина в сыворотке крови и активности ферментов желудочно-кишечного тракта. Раннее использование массажа положительно влияет на развитие мозга и нервной системы в целом, способствует лучшим прибавкам в массе тела, снижению риска неонатального сепсиса, сокращению продолжительности пребывания в стационаре. Необходимо более широкое применение массажа у недоношенных детей в отделении интенсивной терапии [43–45].

Методы физиотерапии для новорожденных

Физиотерапия также применяется для реабилитации новорожденных и маленьких детей [46, 47]. Физиотерапевтические вмешательства в ОИТН являются дополнением к основной терапии, способствующим формированию спокойной поведенческой реакции и двигательной функции, решению вопросов позиционирования и ухода за младенцем. Виды и сроки физиотерапии определяются на основании анализа состоянии ребенка, периода болезни [48–50].

Позиционирование, или смена положения тела, ребенка является одним из первых методов физиотерапевтического вмешательства [51]. Основная цель заключается в улучшении контроля положения тела, головы и ориентации ее по средней линии. Вмешательство подбирается индивидуально, исходя из уровня развития каждого ребенка и толерантности к движению. К методике активно привлекаются родители, которые проходят специальный курс обучения. Важным элементом этого вмешательства является улучшение взаимодействия между родителями и детьми. Родителей учат ждать ответ младенца и изменять поддержку в соответствии с его реакцией, чтобы обеспечить активное участие детей во время вмешательства. Родители выбирают время суток для выполнения двух 10-минутных вмешательств исходя из готовности детей к полноценному общению. Если у младенца появились признаки усталости или беспокойства, вмешательство приостанавливают, чтобы успокоить его, или сеанс прекращают. Включение позиционирования в общий план лечения имеет лучшие ближайшие исходы (двигательная активность), чем стандартное лечение. С медицинской точки зрения и точки зрения родителей, внедрение этого типа вмешательства в ОИТН целесообразно для недоношенных новорожденных начиная с 34-й нед гестации [51].

Проведение физиотерапии возможно у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основными задачами респираторной физиотерапии являются нормализация оксигенационной функции легких, улучшение реологии мокроты, что способствует снижению отрицательных эффектов и осложнений ИВЛ, сокращению сроков госпитализации [52, 53]. Адаптированными методами для недоношенных пациентов, находящихся на ИВЛ, являются позиционирование, прон-позиция (положение ребенка на животе) и метод медленного увеличения скорости выдоха. Позиционирование и прон-позиция могут применяться с первых часов проведения ИВЛ. Эффективность методов высокая. Метод медленного увеличения скорости выдоха показан пациентам с кислородной зависимостью и повышенной секрецией мокроты. Стандартную процедуру выполняет один и тот же физиотерапевт. Производится медленное небольшое давление на грудь ребенка одной рукой в цефалокаудальной и переднезадней плоскостях, начиная с конца плато вдоха и заканчивая в конце выдоха. Другая рука физиотерапевта помещается на нижние ребра без приложения силы, таким образом избегают контакт с брюшной полостью ребенка, а подвижность нижних ребер ограничена, что позволяет улучшить экскурсию диафрагмы и предотвратить повышение внутрибрюшного давления. В результате маневра происходит удлинение выдоха [52].

Гидрокинезитерапия может также применяться для лечения недоношенных новорожденных в ОИТН. В исследовании W. Tobinaga и соавт. [54] показано, что сразу после гидрокинезитерапии происходит статистически значимое снижение уровня кортизола в слюне, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, а также увеличивается насыщение гемоглобина кислородом. Полученные результаты соответствуют показателям здоровых доношенных новорожденных. Этот метод может быть включен в комплексное лечение недоношенных новорожденных. Методика технически проста в применении и имеет низкую стоимость [54].

Заключение

В связи с появлением в ОИТН глубоконедоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела появилась другая проблема — длительность пребывания этих детей не только в отделении реанимации, но и в стационаре. Суммарная продолжительность лечения глубоконедоношенных детей может достигать 4–5 мес. В связи с этим появляется необходимость внедрения развивающих технологий в родовспомогательных учреждениях высокого уровня.

Квалифицированная медицинская помощь новорожденным, находящимся в отделении интенсивной терапии, должна включать не только этиологическое и патогенетическое лечение, но также развивающий уход и комплексную реабилитацию. Их раннее начало, непрерывность являются приоритетной задачей здравоохранения. Для этого необходима разработка междисциплинарной программы для реализации реабилитации. Важен индивидуальный подход к каждому новорожденному с учетом степени зрелости, тяжести перенесенных заболеваний и наличия осложнений, особенностей постнатального развития ребенка. Качественный уход и реабилитация должны быть непрерывными в течение многих месяцев жизни ребенка. При этом нужна преемственность между медицинскими учреждениями, которые сопровождают развитие новорожденного. Конечная цель работы — снижение инвалидности детей, перенесших перинатальную гипоксию и рожденных преждевременно.

Источник финансирования

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.

Конфликт интересов

Автор подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Об авторах

С. А. Перепелица

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта» (БФУ им. И. Канта); Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (ФНКЦ РР)

Автор, ответственный за переписку.
Email: sveta_perepeliza@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры хирургических дисциплин медицинского института; ведущий научный сотрудник научно-исследовательского института общей реаниматологии им. В. А. Неговского

Россия, 236041, г. Калининград, ул. Ал. Невского, 14; 107031, г. Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2

Список литературы

Дополнительные файлы