Comprehensive rehabilitation of patients with pneumonia caused by COVID-19 at the ambulatory stage

Tatyana A. Novikova; Новикова Татьяна Андреевна; Evgeniy A. Popov; Попов Евгений Александрович; Tamara V. Rubanik; Рубаник Тамара Всеволодовна; Natalia V. Shapiro; Шапиро Наталья Владимировна; Nataliia L. Shaporova; Шапорова Наталия Леонидовна; Artem V. Tishkov; Тишков Артем Валерьевич

doi:10.36425/rehab90576

Comprehensive rehabilitation of patients with pneumonia caused by COVID-19 at the ambulatory stage

Authors: Novikova T.A.¹, Popov E.A.¹, Rubanik T.V.¹, Shapiro N.V.¹, Shaporova N.L.², Tishkov A.V.²
Affiliations:
1. State Budgetary Institution of Healthcare "City Consultative and diagnostic Centre № 1"
2. Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russian Federation
Issue: Vol 4, No 1 (2022)
Pages: 55-62
Section: New methods and technologies, discussions
URL: https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/90576
DOI: https://doi.org/10.36425/rehab90576
ID: 90576

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Lung damage caused by the SARS-COV-2 virus is a serious obstacle to recovery in patients with COVID-19-associated pneumonia. The treatment of post-COVID-19 syndrome is currently a significant problem in world health care. Therefore, pulmonary rehabilitation is important at all stages of the disease. The article presents programs of restorative treatment, such as physiotherapy, haloinhalation, exercise therapy and hyperbaric oxygenation. Their influence on the indicators of the function of external respiration, on blood tests, CT, pulse oximetry, and on the assessment of dyspnea according to the mMRS questionnaire was considered. It is known that with coronavirus infection, diffuse alveolar damage develops, which can lead to a violation of the diffusion capacity of the lungs (DSL). The article discusses the effect of hyperbaric oxygenation on DSL indicators.

Keywords

COVID-19, post-COVID-19 syndrome, pulmonary rehabilitation, hyperbaric oxygenation, lung diffusion capacity

Full Text

Список сокращений

ГБО — гипербарическая оксигенация

ДСЛ — диффузионная способность легких

Введение

В настоящее время борьба с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) стала приоритетной задачей мирового здравоохранения. Известно, что после выздоровления и выписки из стационара у пациентов в течение продолжительного времени сохраняются одышка, утомляемость, снижение работоспособности, потеря памяти и другие симптомы.

Так появился новый термин — постковидный синдром (син.: long COVID; post-COVID-19 syndrome; post-acute COVID-19 syndrome), описывающий признаки и симптомы, которые развиваются в течение заболевания COVID-19 или после него, продолжающиеся более 12 нед, возникающие волнообразно или на постоянной основе и не имеющие альтернативного диагноза (конcенсусное определение пока отсутствует). Постковидный синдром получил официальный статус болезни и появился в новой редакции Международной классификации болезней 10-го пересмотра под кодом U09.9 Post-COVID-19 condition. В основе патогенеза постковидного синдрома лежат следующие механизмы: нейротропность и нейровирулентность, патологический иммунный ответ, повышенное тромбообразование [1].

Известно, что при коронавирусной инфекции развивается диффузное альвеолярное повреждение, сопровождаемое альвеолярно-геморрагическим синдромом и распространенным тромбозом микроциркуляторного русла, что служит причиной гипоксии и дыхательной недостаточности [2]. В связи с этим можно предположить, что наиболее значимым функциональным нарушением респираторной системы при COVID-19 является нарушение диффузионной способности легких (ДСЛ), которое также может сохраняться при постковидном синдроме.

Данное предположение подтверждается результатами отечественных и зарубежных исследований. Так, по данным X. Mo и соавт. [3], нарушение диффузионной способности легких в ранний период выздоровления пациентов, перенесших COVID-19, было выявлено в половине случаев. В исследованиях сотрудников Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко [4] было показано, что в ранний период выздоровления после COVID-19 более чем у половины пациентов отмечалось нарушение ДСЛ [5, 6]. J. Frija-Masson и соавт. [7] выявили респираторные нарушения у 54% пациентов на 30-й день после появления первых симптомов COVID-19.

Функциональные нарушения респираторной системы после COVID-19 (нарушение ДСЛ) влияют на качество жизни пациентов, служат причиной одышки, слабости и утомляемости [8], что обусловливает особенности пульмонологической реабилитации этих пациентов на всех этапах болезни и диктует необходимость поиска новых подходов к ведению больных с постковидным синдромом.

В отечественной и зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы легочной реабилитации после COVID-19. Согласно Временным методическим рекомендациям по медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 от Союза реабилитологов России [9], медицинская реабилитация включает три этапа. Первый — оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционно-терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Второй этап проводится в отделениях медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, третий — в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных (при наличии реабилитационного отделения) медицинских учреждениях. Реабилитационные мероприятия позволяют значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности [10].

Схема маршрутизации пациентов

СПб ГБУЗ «ГКДЦ № 1» является крупнейшим лечебно-профилактическим амбулаторным учреждением Санкт-Петербурга, где проводится обследование и лечение больных различных профилей. С июня 2020 г. учреждение одним из первых в городе организовало реабилитационное лечение пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию. За год (с июня 2020 по июнь 2021 г.) пульмонологическая реабилитация была проведена более чем 1000 пациентам. Обследование и ведение этих больных проводилось по следующему алгоритму (рис. 1).

Рис. 1. Схема маршрута пациента на 3-м этапе реабилитации после COVID-19 (амбулаторная помощь).

Одним из звеньев в патогенезе COVID-19 является развитие гипоксии. Формирование данного патологического процесса происходит по нескольким механизмам: нарушение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану в результате воспалительного процесса в легочной ткани; нарушение кислородно-транспортной функции гемоглобина, обусловленное токсическим воздействием белка вируса; образование микротромбов в капиллярах, связанное с нарушением микроциркуляции [11]. Исследования показали высокую эффективность и безопасность лечения гипоксии методом гипербарической оксигенации (ГБО) в терапевтическом режиме (1,3–1,6 АТА 30–45 мин). ГБО успешно применялся у больных с нагноительной патологией легких [12–14], в комплексном лечении больных туберкулезом [11] и хроническими обструктивными заболеваниями лёгких [14]. У больных наблюдались улучшение общего самочувствия, нормализация сна, уменьшение одышки, повышение переносимости физической нагрузки, что способствовало улучшению качества их жизни и социальной адаптации [14]. И. В. Безенков [15] и П. Н. Савилов [16] объясняют это биологическим эффектом гипероксии, в основе которого лежит формирование новых функциональных систем, повышающих саногенный потенциал организма в условиях сверхнасыщения организма кислородом [17]. П. Н. Савилов считает возможным включать ГБО в терапию больных COVID-19-ассоциированной пневмонией не только как средство устранения гипоксемии, но и как адаптогенный регулятор метаболических процессов, протекающих в больном организме [11]. Лечение методом гипербарической оксигенации способствует уменьшению воспалительных процессов, увеличивает парциальное давление кислорода в плазме крови и восстанавливает кислородный баланс в тканях организма, уменьшает образование пневмофиброза [18–20]. Баротерапия повышает переносимость физических нагрузок и интенсивность тренировок.

С учетом вышеизложенного, задачей настоящего исследования было проанализировать эффективность предложенного алгоритма реабилитации пациентов с постковидным синдромом и целесообразность дополнительного включения ГБО в комплексный план реабилитации этих больных.

Эффективность алгоритма реабилитации

Для решения указанной задачи нами был проведен анализ результатов пульмонологической реабилитации 98 пациентов, обследование и лечение которых соответствовало приведенной выше блок-схеме. Средний возраст пациентов составил 56,9 (11,3) лет. Обследовано 45 (45,9%) мужчин и 53 (54,1%) женщины.

Всем пациентам оценивали клинический статус и выраженность одышки, выполняли пульсоксиметрию (показатели колебались в пределах нормальных значений — от 95 до 98%), определяли уровень СРБ в анализе крови (среднее значение 7,5), измеряли функцию внешнего дыхания (исходно и в пробе с бронхолитиком), выполняли электрокардиографию и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки. Курс пульмонологической реабилитации проводился в течение 21 дня и включал следующие процедуры: занятия лечебной физкультурой (ежедневно по 45 мин), физиотерапевтические процедуры (сверхвысокочастотное электромагнитное поле, низкочастотную магнитотерапию, высокочастотную импульсную магнитотерапию, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапию (синусоидально модулированный ток), массаж грудной клетки), ингаляционную терапию (небулайзерное введение лекарственных средств, галоингаляции).

Все исследования выполнялись в динамике до начала и по завершении указанного алгоритма пульмонологической реабилитации.

Дополнительно десятидневный курс ГБО получили 40 пациентов из анализируемой нами группы (n=98) с сохранявшимися проявлениями постковидного синдрома. Продолжительность процедуры составила 45 мин; давление, создаваемое в камере, — 1,5–1,7 АТА. Группу сравнения составили 58 пациентов, которым дополнительный курс ГБО не проводился. Дополнительно диффузионную способность легких до и через месяц по завершении курса реабилитации определяли 28 пациентам (из них 14, получившим курс лечения ГБО, и 14 из группы сравнения).

Описательная статистика для количественных данных приводилась в виде среднего и стандартного отклонения M (SD), для качественных — в виде количества и доли (процентов) вхождения данного значения в выборку. Проверка гипотез о различиях между выборками проводилась при помощи парного и непарного критерия Стьюдента. Выборочные распределения для количественных показателей были согласованы с нормальным распределением, проверка проводилась при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для качественных показателей проверка гипотез осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимали равным 0,05.

Проведенные исследования показали, что половина пациентов предъявляли жалобы на кашель: в 32 (65,3%) случаях — сухой, в 17 (34,7)% — с отделением мокроты. Среди больных, принятых на реабилитационное лечение, 86,7% отмечали одышку при небольшой физической нагрузке, и связанную с ней низкую толерантность к физическим нагрузкам, слабость и быструю утомляемость. Больные с одышкой при заполнении модифицированного опросника mMRS (оценка тяжести одышки) значимо отличались от пациентов без одышки (p <0,001).

В табл. 1 обращает внимание, что одышка (и, соответственно, более высокое значение mMRS) чаще беспокоила лиц старшей возрастной группы (p <0,001) и больных с большим объемом поражения легких по КТ (p <0,001). Среднее значение mMRS у всей группы пациентов до начала лечения составило 2,7 балла.

Таблица 1. Выраженность одышки (исходные значения)

Показатель	n (%)	Средний возраст, лет	Компьютерная томография (поражение легких, средние значения в группе, %)
Одышка присутствовала	85 (87)	59,0±10,1	45,8±10,1
Опросник MMRS (среднее значение)	2,86
Одышка отсутствовала	13 (13)	43,0±8,6	27,9±7,1
Опросник MMRS (среднее значение)	1,46
Всего	98	56,9±11,3	43,4±11,5
Опросник MMRS (среднее значение всей группы)	2,7

Дополнительный анализ распространенности поражения легочной ткани у больных с постковидным синдромом, включенных в настоящее исследование, показал, что более половины перенесли среднетяжелое течение пневмонии с поражением легочной ткани по КТ от 25 до 50% (КТ-2). У 1/4 пациентов заболевание протекало тяжело с большим объемом поражения (КТ-3), и лишь у 8% больных имело место легкое течение заболевания (КТ-1); табл. 2.

Таблица 2. Поражение легочной ткани (исходные значения)

Поражение легочной ткани, %	Среднее значение, %	Число пациентов, n
КТ-1 (20–25)	22	8
КТ-2 (26–50)	40,3	64
КТ-3 (51–75)	57,7	26
Всего	43,4	98

По завершении курса реабилитации была отмечена субъективная и объективная положительная динамика: у половины пациентов исчез или значительно уменьшился кашель, более чем у 1/3 больных исчезла одышка, а средний индекс одышки уменьшился в 1,4 раза (с 2,67 до 1,92 балла); рис. 2.

Рис. 2. Динамика жалоб пациентов до и после реабилитации.

Половине пациентов после курса реабилитации была выполнена контрольная КТ легких. Это были больные с объемом поражения легочной ткани более 50% (среднее значение 56,3±5,4%). У всех больных имела место положительная рентгенологическая динамика, уменьшились объем и интенсивность легочного поражения (p <0,001). Отмечалось также повышение абсолютных значений функциональных показателей внешнего дыхания (ОФВ₁ и ФЖЕЛ в среднем на 10%), улучшение процессов реполяризации на электрокардиограмме, снижение концентрации С-реактивного белка в 1,2 раза (рис. 3).

Рис. 3. Динамика результатов обследования пациентов до и после реабилитации.

Однако у 40 пациентов по завершении трехнедельного курса реабилитации сохранялись слабость, одышка, низкая толерантность к физической нагрузке и распространенные изменения легких по КТ. Для дальнейшего лечения эти пациенты были направлены в центр оксигенобаротерапии СПб ГБУЗ «ГКДЦ № 1», где им был проведен десятидневный курс ГБО. Продолжительность процедуры составляла 45 мин; давление, создаваемое в камере, — 1,5–1,7 АТА.

По завершении курса баротерапии все пациенты отмечали существенное уменьшение слабости (p <0,001) и одышки (p <0,001), лучшую переносимость физических нагрузок. Практически у всех больных исчез кашель (p <0,010); рис. 4.

Рис. 4. Динамика жалоб пациентов до и после курса гипербарической оксигенации.

Показательна динамика изменений шкалы одышки mMRS (табл. 3). Если вначале реабилитационного лечения одышка разной степени выраженности (от легкой при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение до тяжелой, заставляющей больного делать остановки через несколько минут ходьбы по ровной местности) беспокоила всех пациентов, и средний показатель mMRS составлял 2,7 балла, то после курса реабилитации он снизился на 13% — 2,35 балла (p <0,001). В группе пациентов, получивших лечение в барокамере, индекс одышки снизился еще вдвое (p <0,001), а у 9 из них одышка исчезла полностью. У больных группы сравнения одышка также стала менее выраженной, но в меньшей степени.

Таблица 3. Динамика шкалы одышки mMRS

Исходное значение (n=98) 2,7 ↓
После реабилитации (n=98) 2,35
↓	↓
1,15 После ГБО (n=40)	1,60 Без ГБО (n=58)

Примечание. ГБО — гипербарическая оксигенация.

Через месяц после завершения курса пульмонологической реабилитации всем пациентам была выполнена контрольная КТ легких (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изменений по результатам компьютерной томографии после курса реабилитации с использованием гипербарической оксигенации

Пациенты	Исходные данные	После реабилитации (через 1 мес)	Через 2 мес
Пациенты	Поражение легких, средние значения, %
Всего (n=98)	43,4±11,5	-	24,3±7,4
Получили ГБО (n=40)	54,4±6,1	41,0±6,1	24,4±7,0
Без ГБО (n=58)	35,9±7,6	Не выполнялась	24,2±7,8

Примечание. ГБО — гипербарическая оксигенация.

Данные табл. 4 свидетельствуют, что в целом распространенность поражения легочной ткани через 2 мес лечения уменьшилась почти вдвое (с 43,4 до 24,3%), p <0,001. Однако пациенты, получившие 10-дневный курс лечения в барокамере, изначально имели более тяжелое течение заболевания и больший объем поражения легочной ткани по КТ (54,4%), чем больные группы сравнения (35,9%); p <0,001. Улучшение рентгенологической картины по КТ у пациентов, получивших последовательно курсы пульмонологической реабилитации и гипербарической оксигенации, было более значимым, чем за то же время у больных, получивших только реабилитацию, — на 30,0±6,3 и 11,7±7,5% соответственно, p <0,001.

Анализ КТ в группе пациентов, получивших последовательно оба метода лечения, свидетельствует об уменьшении распространенности изменений в легочной ткани после пульмонологической реабилитации на 15,2±6,1% (p <0,001) и на 11,9±8,7% (p <0,001) после последующей баротерапии, оба изменения статистически значимы (p <0,001).

Анализ ДСЛ, выполненный в динамике (до и через месяц после курса реабилитации) 28 пациентам после коронавирусной пневмонии (14 получили лечение в барокамере и 14 из группы сравнения), представлен в табл. 5.

Таблица 5. Динамика изменений диффузионной способности легких в группах гипербарической оксигенации и сравнения

Группа	Число пациентов, n	До, %	После, %
Группа	Число пациентов, n	DLCO, мл/мин/мм рт.ст.
Получили курс ГБО	14	84	97,6
Группа сравнения	14	78,8	78,2

Примечание. ГБО — гипербарическая оксигенация; DLCO (Diffusing Capacity Of The Lungs For Carbon Monoxide) — метод исследования функции легких, позволяющий количественно оценить процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, или эффективность транспорта кислорода из альвеол в кровоток.

Таким образом, у пациентов, прошедших ГБО, диффузионная способность легких увеличилась на 16,2%, когда как в группе сравнения наблюдалось небольшое снижение ДСЛ (на 0,76%).

Пациенты отмечали существенное уменьшение ощущений слабости и одышки, значительно лучшую переносимость физических нагрузок.

Нежелательных и серьезных нежелательных явлений при проведении ГБО нами не зарегистрировано.

Заключение

Проведение реабилитации, включающей в себя дыхательные упражнения, ингаляционную небулайзерную, физио- и галотерапию, у пациентов, перенесших COVID-пневмонию, уменьшает проявления и степень выраженности остаточных изменений заболевания.

Проведение баротерапии на этапе реабилитации у этих пациентов эффективно для уменьшения выраженности одышки, улучшения переносимости физических нагрузок и других проявлений постковидного синдрома, способствует более быстрому разрешению интерстициальных изменений в легких.

Совместное последовательное использование данных методов реабилитации имеет дополнительное положительное влияние на респираторную систему пациентов, перенесших COVID-19, и может быть рекомендовано к применению в рутинной практике на 3-м амбулаторном этапе реабилитации.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

Т. В. Рубаник — написание текста статьи; Т. А. Новикова — набор материала, поисково-аналитическая работа; Н. В. Шапиро — набор материала; Е. А. Попов, Н. Л. Шапорова — обсуждение и редактирование текста статьи; А. В. Тишков — математическая обработка данных. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

T. V. Rubanik — writing the text of the article; T. A. Novikova — set of material, search and analytical work; N. V. Shapiro — a set of material; E. A. Popov, N. L. Shaporova — discussion and editing of the text of the article; A. V. Tishkov — mathematical data processing. All authors confirm the compliance of their authorship with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).