The Effectiveness of Sanatorium Rehabilitation of Patients with Coronary Heart Disease after Myocardial Revascularization Against the Background of Post-Corneal Syndrome

Full Text

Список сокращений

ИБС — ишемическая болезнь сердца

МОС_{25, 50, 75} — максимальные объемные скорости

САН — опросник для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения

СВО — синдром взаимного отягощения

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФК по NYHA (New York Heart Association) — функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

Обоснование

Научное обоснование и разработка эффективных методов профилактики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одной из приоритетных и актуальных задач здравоохранения, поскольку эта категория болезней занимает ведущее место в структуре заболеваемости и временной нетрудоспособности среди населения молодого трудоспособного и профессионально подготовленного возраста.

Современная медицина обладает необходимым опытом и арсеналом немедикаментозных методов, которые могут применяться в профилактике, медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении у лиц с последствиями COVID-19, что позволит снизить риск развития осложнений и инвалидности, а также повысить качество жизни пациентов. Согласно прогнозам, значительный всплеск спроса на уход и реабилитацию в период восстановления произойдет следом за всплеском госпитализаций пациентов с COVID-19. Предположительно, не менее 5–15% из них будут нуждаться в медицинской реабилитации и восстановлении трудоспособности после перенесенной инфекции COVID-19 [1–4]. Использование реабилитационной помощи для пациентов с коронавирусной инфекцией позволит сократить сроки госпитализации и разгрузить систему инфекционной и реанимационной помощи [5]. Результаты исследования свидетельствуют о готовности большинства пациентов, перенесших острый коронарный синдром и коронарную реваскуляризацию, к прохождению программ кардиореабилитации в условиях стационара или санатория [6].

На сегодняшний день опубликовано не так много исследований по изучению эффективности медицинской реабилитации пациентов, в частности перенесших COVID-19, однако современная медицина располагает богатым опытом реабилитации и санаторно-курортного лечения [7]. Кроме того, пациенты, имеющие сопутствующие хронические заболевания, будут требовать особой тактики наблюдения и реабилитации после их выписки из стационара [8, 9].

У большинства больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после операции на сердце и перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 выявляются нарушения функции вегетативной нервной системы, внешнего дыхания, показателей центральной и периферической гемодинамики, метаболизма и гемостаза, отмечается снижение толерантности к физической нагрузке, качества жизни и работоспособности. У такой категории пациентов кардиоторакальная травма и острое поражение респираторной системы, выявленные клинико- функциональные и лабораторные показатели создают клиническую картину синдрома взаимного отягощения (СВО) разной степени тяжести. Многочисленные осложнения вносят вклад в патогенез коморбидной патологии и потенцируют ее прогрессирование, усугубляя как клинические, так и функциональные, метаболические и гемостатические показатели [10, 11]. Важную роль при этом имеет эндотелиальная дисфункция — общая черта ключевых сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ожирение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность, повышающих риск развития тяжелого COVID-19 [12]. Таким образом, при формировании соответствующих рекомендаций для амбулаторного и санаторного этапов при постковидном синдроме, который создает картину СВО, следует учитывать установленный системный характер патологических изменений органов и систем организма, требующих мультидисциплинарного подхода.

По данным литературы, в качестве персонифицированного лечения и реабилитации пациентов с поражением сердца и сердечно-сосудистой системы после перенесенного COVID-19 перспективным является применение природных и преформированных лечебных физических факторов с доказанным противовоспалительным действием и улучшением эндотелиальной функции [13]. Социальное значение проблемы у каждой категории прооперированных больных ИБС с полиморбидностью после перенесенного COVID-19 определяется высокими показателями инвалидности, снижением качества жизни и работоспособности. В то же время эффективность медицинской реабилитации у пациентов с ИБС, страдающих СВО, на санаторно-курортном этапе исследована недостаточно [14, 15]. В связи с этим приобретает особую актуальность разработка новых программ для оперированных больных ИБС с СВО, что послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования — на основании изучения особенностей клинико-функционального, метаболического и гемостатического состояния реваскуляризированных больных ИБС, перенесших COVID-19 с развитием картины СВО, разработать новые программы реабилитации, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи в условиях санатория.

Материал и методы

Условия проведения

Для решения поставленных задач в период 2019–2021 гг. в ходе санаторно-курортного этапа реабилитации подвергнуто динамическому обследованию 211 оперированных больных ИБС с коморбидной патологией на фоне осложнений COVID-19, поступивших в кардиологическое (реабилитационное) отделение ФГБУ ЦВКС «Архангельское».

Критерии соответствия

В число обследованных больных были включены только пациенты с верифицированным диагнозом ИБС и поражением легких по данным коронарографии, эхокардиографии и компьютерной томографии органов грудной клетки. Все они перенесли операцию реваскуляризации миокарда и переболели новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной вирусной пневмонией с поражением от 25 до 75% легких по данным компьютерной томографии.

Описание медицинского вмешательства

Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось по данным клинической картины, теста 6-минутной ходьбы, велоэргометрии и электрокардиографического мониторинга. Оценка сердечно-сосудистой системы основывалась на данных клинической картины, эхокардиографии и компьютерной осциллографии [16]. Определение функции внешнего дыхания и сатурации кислорода выполнялось по степени выраженности одышки (1–3-я степень), данным спирографии и пульсоксиметрии. Оценка состояния свертывающей и противосвертывающей системы, метаболических изменений проводилась по общеклиническим исследованиям крови, международного нормализованного отношения, протромбинового индекса, липидного обмена [17, 18]. Оценка психоэмоционального состояния и социальной адаптации выполнялась по показателям тестов качества жизни (SF-36, САН) и анкетированию. Установление степени тяжести СВО проводилось по гериатрической кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric, CIRS-G, 1974), позволяющей врачам оценивать количество и тяжесть хронического заболевания в структуре полиморбидного статуса пациентов [16, 19, 20]. Эффективность лечения оценивалась по анкетам и коэффициенту эффективности. Все исследования проводились в утренние часы, натощак или через 1,5–2 ч после еды, занятий лечебной гимнастикой, дозированной ходьбы, бальнео- и физиопроцедур.

С учетом степени тяжести СВО у исследуемого контингента больных, находящихся на медицинской реабилитации, дифференцированно назначались методы традиционной и нетрадиционной терапии, направленные на повышение стрессоустойчивости, физической тренированности и социальной адаптации, а также приведение показателей гомеостаза к целевым показателям. В основу комплексного лечения по стандартной программе входили режимы I–III (щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий); диета № 10 с ограничением животных жиров; минеральная вода «Архангельская», № 10; климатолечение; лечебная физкультура; фармакотерапия (дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины); бальнео- и физиопроцедуры (суховоздушные углекислые ванны «Реабокс», магнитолазерная терапия); галотерапия.

Лечение больных первой контрольной группы (КГ, n=51) ограничивалось этой стандартной программой. Комплексное лечение больных других групп предполагало дополнение традиционного комплекса одной из трех разработанных методик. Больным первой основной группы (ОГ-1, n=53) назначали прерывистую нормобарическую гипокситерапию продолжительностью 60 мин, № 10, и проводили занятия в школе коронарных больных с включением арт-терапии. Больные второй основной группы (ОГ-2, n=55) дополнительно получали гипербарическую оксигенацию (давление 1,3 ата, 30 мин, № 5) или озонотерапию (внутривенно, № 5). Больные третей основной группы (ОГ-3, n=52) в дополнении к комплексной программе и в зависимости от выраженности СВО использовали комбинацию гипербарической оксигенации (давление 1,3 ата, 30 мин) или озонотерапию (внутривенно, № 5).

Отдаленные результаты медицинской реабилитации были изучены путем анкетирования 169 пациентов через 12 мес, а также при повторном поступлении на санаторно-курортное лечение по льготным путевкам.

Статистический анализ

Для проведения статистического анализа были задействованы пакеты прикладных программ Statisticafor Windows 5,5 для статистического анализа и моделирования. Оценка значимости различий средних значений количественных показателей по t-критерию Стьюдента для связанных и независимых подборок.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Все пациенты (211 человек) были лицами мужского пола в возрасте от 40 до 70 (в среднем 58,3±8,6) лет, массой тела от 60 до 110 кг (в среднем 83,6±4,5), средний показатель индекса массы тела 34,3±2,6 кг/м ².

Пациенты поступали в санаторий на 28,3±5,1 день после госпитального этапа реабилитации. Основная доля поступивших пациентов (75%) имела III функциональный класс (ФК) по критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA), 15% — II ФК, 10% — I ФК. Из общего числа пациентов 82% систематически выкуривали в день до 20 сигарет, 75% проходили до 300 м по тесту 6-минутной ходьбы, 67% пациентов страдали ожирением разной степени тяжести. У основной массы больных (72%) отмечены артериальная гипертензия и заболевания бронхолегочной системы, у 67% — заболевания желудочно-кишечного тракта, у 75% — опорно-двигательного аппарата, у 96% — психоэмоциональные расстройства, у 78% — метаболические нарушения и изменения в системе гемостаза.

При сборе анамнеза большинство прооперированных больных ИБС, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, предъявляли жалобы на общую слабость, потливость, одышку при малых физических нагрузках, дискомфорт в области сердца, сердцебиение, диспепсии, боли в суставах, головные боли, нарушение сна, ухудшение качества жизни, снижение работоспособности.

При обследовании выявлены изменения в вегетативной нервной системе, центральной и периферической гемодинамике, дыхательной системе, желудочно-кишечном тракте, системе гемостаза, а также метаболических показателях разной степени тяжести (легкой, средней, тяжелой). Эти изменения часто определяют клиническую картину СВО и влияют на толерантность к физической нагрузке, психоэмоциональное состояние, что отражается на качестве жизни пациента, его работоспособности и возможности возвратиться к своей профессиональной деятельности. В связи с этим реабилитационные мероприятия должны быть направлены на устранение психоэмоциональных, вегетативных, метаболических и гемостатических нарушений, гипоксии органов-мишеней и гиподинамии, приведение показателей центральной гемодинамики к целевым значениям и, в конечном итоге, на восстановление работоспособности и качества жизни пациента, его социальной адаптации.

Основные результаты исследования

В процессе реабилитации пациенты контрольной группы (n=51; стандартная программа) отмечали уменьшение одышки, улучшение переносимости рекомендуемых нагрузок (дозированная ходьба), повышение активности, улучшение настроения. Однако у ряда пациентов II и III ФК по NYHA по-прежнему сохранялась одышка при умеренных и интенсивных физических нагрузках. Физические тренировки (утренняя гимнастика, дозированная ходьба, лечебная гимнастика), климатолечение, физиотерапевтические процедуры способствовали повышению ТФН, однако прирост мощности пороговой нагрузки был в основном в пределах своего ФК по NYHA.

Прирост основных показателей функционального состояния кардиореспираторной системы, гемостаза, метаболических изменений был статистически незначимым, что свидетельствует о недостаточном воздействии обычно применяемой программы на компоненты СВО (церебральный, вегетативный, сердечный, легочный, метаболический и гемостатический). На спирограмме отмечено статистически незначимое улучшение показателей функции внешнего дыхания за счет объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁), незначительное повышение парциального давления кислорода (рО₂), снижение среднего давления в легочной артерии, что говорит об улучшении циркуляции в малом круге кровообращения у больных I и II ФК и незначительной динамике у больных III и IV ФК по NYHA. Прирост основных показателей кардиореспираторной системы обеспечил в целом по группе незначительное повышение ТФН, улучшение показателей гемостаза и метаболических изменений. Общий анализ крови был в пределах нормы, динамика показателей по опроснику оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) отражала лишь улучшение психоэмоционального состояния больных. Комплексная оценка эффективности проведенного лечения в среднем по группе показала увеличение пациентов с I ФК на 7 человек (18%), II ФК — на 15 (29%) и снижение с III ФК на 16 человек (21%), у 8 (15,7%) участников изменений в самочувствии не отмечено. Следовательно, использование в медицинской реабилитации стандартной программы методов бальнео-, физио- и галотерапии позволяет повысить ее эффективность только у больных с I ФК и частично со II ФК по NYHA.

Реабилитация больных ОГ-1 (n=53; программа, дополненная прерывистой нормобарической гипокситерапией и школой коронарных больных) обеспечила улучшение самочувствия у всех больных с I ФК и большей части больных со II ФК. Отмечено уменьшение одышки у 40 (75%) и 30 (56%) пациентов соответственно, улучшение отхождения мокроты — у 9 (16%) больных. У всех больных этой группы выработался брюшной тип дыхания, т. е. произошла мобилизация диафрагмальной мышцы и дыхательного аппарата грудной клетки. В результате лечения у больных уменьшилась частота дыхания с 18,1±0,5 до 15,2±0,6 в мин (р <0,05), возросла жизненная емкость легких с 3,4±0,3 до 4,6±0,6 л, минутная вентиляция легких с 67,6±1,2 до 77,3±2,3 л/мин (p <0,05), что свидетельствует о частичном или полном купировании проявлений гипервентиляции. Улучшились скоростные показатели средних и мелких бронхов: МОС₂₅ увеличилась с 62,8±1,3 до 73,2±1,6%, МОС₅₀ — с 64,2±1,3 до 68,2±1,8% (р <0,05), МОС₇₅ — с 60,1±1,4 до 67,3±1,3% (р <0,05). Улучшение функции внешнего дыхания (ОВФ₁ с 69,3±2,3 до 70,3±1,7%) и доставки кислорода к тканям, повышение сатурации (SatО₂) с 94,9±0,9 до 96,7±1,1% (р <0,05) положительно сказалось на гемодинамике малого (снижение среднего давления в легочной артерии с 21,2±1,2 до 18,3±1,3 мм рт.ст.) и большого круга кровообращения (нормализация фракции выброса и двойного произведения с 172,3±1,8 до 188,3±2,3 ед.; р <0,05). Прирост основных показателей кардиореспираторной системы обеспечил в целом по группе повышение ТФН с 58,9±2,3 до 73,2±2,6 Вт (р <0,05), пробы Штанге с 33,2±1,6 до 45,4±1,6 сек, пробы Генча с 22,3±1,2 до 28,2±1,8 сек, теста 6-минутной ходьбы с 320,5±2,3 до 420,9±2,9 м (р <0,05). Динамика показателей САН (в баллах) отражала улучшение психоэмоционального состояния больных, степень тяжести СВО с 23,4±0,2 до 14,3±0,3, качества жизни с 0,78±0,03 до 0,87±0,04, коэффициента эффективности с 3,2±0,03 до 3,9±0,04 баллов (р <0,05).

Комплексная оценка эффективности проведенного лечения позволила отметить эффективность: улучшение у 98% больных I ФК, у 67% больных II ФК, у 38% больных III ФК, у 32% больных IV ФК по NYHA. Следовательно, у больных ИБС с легкой степенью тяжести СВО и I ФК и у 60% со II ФК с выявленными нарушениями бронхиальной проходимости и газообмена и признаками гипервентиляции включение в обычную реабилитационную программу прерывистой нормобарической гипокситерапии и занятий в школе коронарных больных вносит дополнительный реабилитационный эффект за счет уменьшения дыхательной недостаточности.

Реабилитация больных ОГ-2 (n=55; программа, дополненная применением гипербарической оксигенации) показала хорошую, по оценке всех пациентов, переносимость процедур без побочных эффектов в период проводимого клинического наблюдения (21 день). При этом субъективно пациенты отмечали ощущение прилива сил, бодрости, уменьшение кардиалгии и одышки, улучшение сна, памяти на текущие события. На спирограмме у них было отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания за счет ОФВ₁ (с 68,2±2,2 до 73,8±1,8%; р <0,05), жизненной емкости легких (с 3,4±0,3 до 4,2±0,8 л), минутной вентиляции легких (с 54,1±1,2 до 72,1±2,8 л/мин) (р <0,05); МОС₂₅ с 63 до 83% (р <0,05), МОС₅₀ с 61,3 до 69,5% (р <0,05), МОС₇₅ с 56,2±5,1 до 66,3±2,3% (р <0,05). Произошло также статистически достоверное повышение рО₂ с 67,2±2,1 до 69,3±1,9 мм рт.ст. (р <0,05), SatО₂ с 95,4±1,3 до 98,6±1,5% (р <0,05); отмечалась нормализация показателей центральной гемодинамики, гемостаза и метаболических изменений. Снижение среднего давления в легочной артерии с 22,8±1,1 до 18,2±0,5 (р <0,05) обеспечило улучшение функции малого и большого круга кровообращения. Отмечено увеличение двойного произведения с 168,7±3,8 до 200,1±3,8 ед. (р <0,05), пробы Штанге с 35,2±0,6 до 48,3±0,3 сек, пробы Генча с 21,3±0,3 до 28,6±0,2 сек, теста 6-минутной ходьбы с 308,8±4,6 до 409,8±8,3 м (р <0,05). Прирост основных показателей кардиореспираторной системы обеспечил в целом по группе достоверное повышение ТФН — с 59,7 до 75,1±2,4 Вт (р <0,05). Улучшились показатели гемостаза, метаболических изменений и общего анализа крови.

Комплексная оценка эффективности проведенного лечения в среднем по группе показала улучшение у большей части пациентов (у 16; 29%) с I ФК, у 13 (23,6%) со II ФК, у 26 (47,3%) с III ФК; состояние 6 (3,2%) пациентов осталось без изменений. Следовательно, использование в программах медицинской реабилитации гипербарической оксигенации дополнительно к проводимому лечению позволяет повысить ее эффективность у всех больных с I ФК и II ФК и частично III ФК, а также улучшить клинико-функциональные и метаболические показатели, состояние системы гемостаза. Динамика показателей САН отражала достоверное улучшение психоэмоционального состояния больных (р <0,05). Отмечена положительная динамика степени тяжести СВО с 23,4±0,2 до 11,3±0,3, качества жизни с 0,78±0,03 до 0,87±0,04, коэффициента эффективности с 3,2±0,3 до 4,7±0,2 баллов (р <0,05).

В результате реабилитации больных ОГ-3 (n=52; программа, дополненная гипербарической оксигенацией и озонотерапией) у 85% пациентов с III ФК достигнуты нормализация частоты сердечных осложнений, купирование приступов тахиаритмии, экстрасиcтолии, уменьшение одышки; у больных тяжелых функциональных классов появилась уверенность в успешном лечении. В результате проведенного лечения достоверно улучшились данные центральной и периферической гемодинамики, спирографии, метаболических и гемостатических показателей. Нормализовалась функция внешнего дыхания (ОФВ₁ с 68,5±1,2 до 86,7±2,6%, жизненная емкость легких с 3,4±0,3 до 4,9±0,2 л), минутная вентиляция легких увеличилась с 62,3±2,3 до 76,8±2,8 л/мин; МОС₂₅ с 65,8±0,3 до 69,8±0,8%, МОС₅₀ с 60,9±2,9 до 77,8±2,1% (р <0,05), МОС₇₅ с 61,7±1,9 до 75,6±2,2% (р <0,05); рО₂ повысилось с 65,1±1,6 до 69,3±1,3% (р <0,05), SatО₂ с 94,8±2,2 до 98,8±1,2 мм рт.ст. (р <0,05), среднее давление в легочной артерии снизилось с 23,6±1,1 до 16,2±1,5 мм рт.ст. (р <0,05).

Увеличение показателей функции внешнего дыхания способствовало повышению доставки кислорода к тканям, что положительно сказалось на показателях центральной и периферической гемодинамики: двойное произведение с 168,7±3,8 до 210,1±3,8 ед. (р <0,05), проба Штанге с 35,6 до 48,7 сек, проба Генча с 21,8±1,2 до 28,9 сек, тест 6-минутной ходьбы с 323±4,7 до 510,4±7,9 м (р <0,05). Прирост основных показателей кардиореспираторной системы обеспечил в целом по группе достоверное повышение ТФН с 59,7 до 85,1±2,4 Вт (р <0,05); улучшились показатели крови, гемостаза и метаболических изменений, общего анализа крови. Комплексная оценка эффективности проведенного лечения позволила отметить эффективность улучшения у всех больных: с I ФК — на 18 человек (34,6%), у больных с II ФК — на 8 человек (15,4%), а с III ФК — уменьшение на 23 (44,2%) человека. Динамика показателей САН отражала более выраженное достоверное улучшение психоэмоционального состояния больных (р <0,05). Отмечена положительная динамика показателей степени тяжести СВО (с 33,4±0,2 до 12,3±0,3), качества жизни (с 0,78±0,03 до 0,87±0,04), коэффициента эффективности (с 3,2±0,4 до 4,9±0,1 баллов) (р <0,05).

Обсуждение

Анализ непосредственных и отдаленных результатов медицинской реабилитации больных ИБС с СВО показал, что каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки. Выбор методик определялся выявленными клинико-функциональными, метаболическими и гемостатическими особенностями пациента, психоэмоциональным и вегетативным состоянием, степенью тяжести СВО, ТФН, социальной адаптацией.

Отмечено, что улучшение психоэмоционального состояния, нормализация до целевых значений основных показателей кардиореспираторной системы, рост ТФН, улучшение метаболических показателей и системы гемостаза в рассматриваемых группах были различными, что определялось специфическим воздействием и эффективностью применяемых методик (таблица).

 

Таблица. Сравнительная оценка эффективности методик в группах по изменению клинико-функциональных и лабораторных показателей после проведения всех программ реабилитации (n=211)

Показатели	КГ	ОГ-1	ОГ-2	ОГ-3
	ИБС±СВО±ОРМ± БФТ±ГТ	ИБС±СВО±ОРМ± ШКБ±ПНГ	ИБС±СВО±ОРМ± ШКБ±ГБО	ИБС±СВО±ОРМ± ШКБ±ГБО±ОТ
АДс, мм рт.ст	-09,5±0,8	-12,5±1,8	-14,5±1,3*	-16,5±1,6*
АДд, мм рт.ст.	-07,1±0,6	-08,9±2,6	-11,9±2,9*	-14,9±2,3*
ЧСС, уд./мин	-2,7±2,1	-7,7±2,1*	-7,6±1,6*	-8,3±1,3*
ЧД, в мин	-1,6±0,3	-1,7±0,3	-1,8±0,3	-2,0±0,3*
ФВ, %	2,2±0,2	3,2±1,2	3,2±0,2	3,3±0,2
СрДЛА, мм рт.ст	-2,1±0,1	-2,2±0,1	-2,8±0,2*	-2,9±0,3*
ЖЕЛ, л	1,2±1,2	1,3±1,3	1,8±1,2	1,9±1,1
МВЛ, л/мин	6,3±1,5	8,3±1,5	8,8±1,6*	8,9±1,2*
ИТ-индекс Тифно, %	2,1±0,6	3,1±1,6	4,1±1,6*	4,7±1,1*
МОС25, %	2,5±0,3	8,5±1,3	9,5±1,3*	9,6±1,3*
МОС50,%	2,7±1,3	9,6±1,2	8,7±1,3	7,7±1,6
МОС75,%	4,6±1,8	4,9±1,8	9,6±1,6	4,6±1,8
pO2, %	3,3±1,3	3,3±1,2	3,4±1,3	3,5±1,2
SatO2, %	3,2±1,3	3,3±1,6	3,4±1,3*	3,5±1,1*
ХСо, моль/л	-1,6±0,6	-1,7±0,3	-1,7±1,2	-1,8±0,6*
ЛПНП, моль/л	-0,8±0,02	-0,9±0,02	-0,9±0,03	-0,9±0,03
ЛПВП, моль/л	0,6±0,02	0,7±0,02	0,8±0,02	0,9±0,01*
ИА	-1,1±0,1	-1,2±0,1	-1,2±0,1	-1,3±0,1*
Фибриноген, г/л	-1,1±0,1	-1,7±0,1	-1,5±0,1	-1,8±0,1
МНО	-0,5±0,1*	-1,1±0,2*	-1,5±0,2*	-1,8±0,3*
ТФН, Вт	12,3±3,3*	12,8±3,6*	13,9±3,3*	15,6±4,3*
КЖ, балл	1,1±0,01*	1,5±0,05*	1,8±0,02*	1,9±0,03*
КЭ, балл	1,2±0,2	1,3±0,2*	1,4±0,2*	1,6±0,2*
ФК по NYHA, %
I ТШХ до 550 м	16 (29)*	15 (24,5)*	16 (29)*	18 (34,6)*
II ТШХ до 450 м	13 (23,6)*	9 (17)*	13 (23,8)*	8 (15,4)*
III ТШХ до 300 м	-26 (47,3)*	-20 (38)*	-26 (47,3)*	-23 (44,2)*
IV ТШХ 150 м	-2 (3,8)	-1 (2)	0	0

Примечание. * р <0,05. АДс — артериальное давление систолическое; АДд — артериальное давление диастолическое; ЧСС — частота сердечных осложнений; ЧД — частота дыхания; ФВ — фракция выброса; СрДЛА — среднее давление в легочной артерии; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; МВЛ — минутная вентиляция легких; МОС_25,50,75 — максимальные объемные скорости; рО₂ — парциальное давление кислорода; SatO₂ — сатурация кислорода; ХСо — общий холестерин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ИА — индекс атерогенности; МНО — международное нормализованное отношение; ТФН — толерантность к физической нагрузке; КЖ — качество жизни; КЭ — коэффициент эффективности, ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СВО — синдром взаимного отягощения; ОРМ — операция реваскуляризации миокарда; БФТ — бальнео- и физиотерапия; ГТ — галотерапия; ШКБ — школа коронарных больных; ПНГ — прерывистая нормобарическая гипокситерапия; ГБО — гипербарическая оксигенация; ОТ — озонотерапия.

 

Из данных таблицы следует, что дополнение стандартной реабилитационной программы методиками, воздействующими параллельно на все компоненты сочетанной патологии (церебральной, вегетативной, сердечной, респираторной, метаболической и гемостатической), обеспечили лучшую положительную динамику показателей кардиореспираторной системы в группах ОГ-1, ОГ-2, ОГ-3, чем в КГ. Снижение степени тяжести СВО и прирост ТФН был наибольшим в группе больных, прошедших курс лечения, дополненный гипербарической оксигенацией и озонотерапией. Такое сочетание методов традиционной медицины, бальнео- и физиотерапии, фармакотерапии и кислородной поддержки положительно отразилось на стрессоустойчивости пациентов, их физической толерантности и социальной адаптации.

Таким образом, сочетание двух конкурирующих заболеваний (кардиоторакальная травма и новая коронавирусная инфекция COVID-19) создает клиническую картину СВО, основные проявления которого определяются нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы, внешнего дыхания, центральной гемодинамики, свертывающей и противосвертывающей системы, метаболическими изменениями, низкой ТФН, психоэмоциональными расстройствами.

Стандартные программы медицинской реабилитации с использованием только галотерапии на санаторно-курортном этапе у реваскуляризированных больных ИБС, перенесших новую коронавирусную инфекцию, не в полной мере обеспечивают реабилитационный эффект у пациентов тяжелых ФК по NYHA из-за сохраняющихся нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной систем, метаболизма, гемостаза и требуют усовершенствования.

Включение в программу медицинской реабилитации реваскуляризированных больных ИБС с СВО прерывистой нормобарической гипокситерапии и мероприятий в школе коронарных больных приводит к нормализации центральной гемодинамики, функции дыхательной системы и гемостаза крови, метаболических показателей у больных в основном легких ФК (I–II) по NYHA.

Заключение

Разработанные новые программы реабилитации реваскуляризированных больных ИБС с СВО с использованием гипербарической оксигенации, озонотерапии и их комбинаций показали свою эффективность у пациентов тяжелых ФК (III–IV) по NYHA. Предложенные методики санаторно-курортного лечения, включающие кислородную поддержку, традиционные физиотерапевтические и фармакологические факторы, параллельно воздействуют на все компоненты СВО (посттравматичеcкий, психоэмоциональный, вегетативный, кардиореспираторный, метаболический, гемостатический), обеспечивают прирост реабилитационного эффекта у реваскуляризированных больных ИБС на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, а именно: повышают стрессоустойчивость, физическую толерантность и социальную адаптацию.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов

В. А. Косов — разработка концепции и протокола исследования, ведение пациентов, анализ данных, написание статьи; Н. П. Требина — дизайн исследования, анализ данных, написание статьи; Л. М. Друбачевская — анализ данных, разработка программ реабилитации с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения; А. И. Павлов — анализ данных, дизайн исследования; Д. В. Сливинский — ведение больных, анализ данных; А. В. Шакула — анализ данных, редактирование рукописи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution

V. A. Kosov — concept development and research protocol, patient management, data analisis, writing an article; N. P. Trebina — research design, data analisis, writing an article; L. M. Drubachevskay — data analisis, development of rehabilitation programs using drug and non-drugtreatment methods; A. I. Pavlov — data analisis, research design; D. V. Slivinsky — patient management, data analisis; A. V. Shakula — data analisis; manuscript editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, fi nal approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Valeriy A. Kosov

Federal State Budget Institution Central Military Clinical Sanatorium «Arhangelsky» of the Russian Defense Ministry

Email: kva250948@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6328-9639

MD, Dr. Sci. (Med.)

Moscow Region

Natalia P. Trebina

Federal State Budget Institution Central Military Clinical Sanatorium «Arhangelsky» of the Russian Defense Ministry

Email: trebinanp@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6270-9766

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow Region

Lubov M. Drubachevskay

Federal State Budget Institution Central Military Clinical Sanatorium «Arhangelsky» of the Russian Defense Ministry

Email: palmetta@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8747-4222
Russian Federation, Moscow Region

Alexandr I. Pavlov

Federal State Budget Institution «National Medical Research Center of High Medical Technologies — A.A. Vishnevsky Hospital» of the Ministry of Defense of Russia

Email: doctor-pavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1836-7946
SPIN-code: 5966-7080

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow Region

Dmitry V. Slivinsky

Federal State Budget Institution «National Medical Research Center of High Medical Technologies — A.A. Vishnevsky Hospital» of the Ministry of Defense of Russia

Author for correspondence.
Email: slivinsky.mitya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0473-0994

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow Region

Aleksandr V. Shakula

Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology» of Ministry of Healthcare of Russian Federation

Email: Shakula-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9952-9630
SPIN-code: 1741-9569

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Leading Research Associate

Russian Federation, 32 New Arbat st., 121099, Moscow

References

Supplementary files