PHYSICAL FACTORS AND THEIR ROLE IN ONCOLOGY

Full Text

Основной целью онкологии является повышение эффективности лечения, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. В последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию физических факторов, как в плане лечения опухолевой патологии, так и в плане реабилитации в различные сроки послеоперационного периода [1, 2, 3]. Физиотерапия включает два основных метода лечения: во-первых, санаторно-курортное (водо- и грязелечение, климатотерапия), во-вторых - аппаратную физиотерапию. История физиотерапии свидетельствует о том, что на разных ее этапах ученые и врачи предпринимали попытки воздействовать на опухоль различными физическими факторами. По сути, физиотерапия в онкологическую практику вошла по трем направлениям: 1. воздействие физиотерапевтическими методами лечения непосредственно на опухолевый процесс; 2. применение физиотерапии на этапах реабилитации онкологических больных; 3. лечение сопутствуюшей патологии онкологического больного. С целью рассмотрения в историческом аспекте действия различных методов физиотерапии на опухолевый рост и сопоставления с собственными результатами научных наблюдений изучены такие разделы методов аппаратной физиотерапии как гальванизация (электрофорез), светотерапия (УФО, лазеры разных спектров световой волны), переменные токи (УВЧ, СВЧ, индуктотермия), механические колебания (ультрозвук, вибрация), магнитное поле, импульсные токи (ДДТ,СМТ,скэнар), токи высокого напряжения(дарсонвализация),тепловые факторы (грязе-и- теплолечения). Представлены результаты маг-нитолазеротерапии лучевых реакций при воздействии на опухоль в дооперационном периоде. В онкологии физиотерапевтические методы использовались как самостоятельный метод, так и в сочетании с химио - и радиотерапией. Из физических факторов, получивших широкое распространение, применяется постоянный ток (гальванизация), который используется для введения многих лекарственных препаратов в виде электрофореза, в комбинации с анестезирующими и рассасывающими веществами. Экспериментальными и клиническими работами была доказана роль постоянного тока в задержке опухолевого роста, что позволило в дальнейшем применить методику электрофореза для введения противоопухолевых препаратов и других медикаментозных средств. Однако по результатам исследований различных авторов полной регрессии опухоли не происходило. В дальнейшем были разработаны методики проведения сенсибилизации новообразований при лучевой терапии. В эксперименте было доказано действие постоянного тока на опухоль, как фактора, который повышает ее чувствительность к последующей рентгенотерапии [4]. Как показали экспериментальные и клинические исследования, локальное воздействие гальваническим током на опухоль после или на фоне введения цитоста-тиков способствует усиленному их накоплению в ткани и повышению эффективности системной и регионарной внутриартериальной химиотерапии [5]. Многие работы посвящены изучению влияния ультразвукового воздействия. Результатами исследований было доказано, что кратковременное локальное воздействие малой и средней интенсивности (0,5-2,0 Вт/см2), т.е. дозы, которыми пользуются физиотерапевты, не имеют противоопухолевого эффекта, а в ряде случаев стимулируют рост опухолей и метастазирование основного процесса [6]. Работы американских и японских ученых показали, что для получения противоопухолевого эффекта необходимо применение более высоких дозировок, поэтому данный метод не получил широкого распространения в практической онкологии. В основном ультразвук пытаются использовать в сочетании с рентгено- и химиотерапи 12 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ей в виде фонофореза с введением лекарственных рассасывающих препаратов и снятия побочного действия химиотерапии. Так, имеются сообщения об успешном использовании ультразвука для лечения поздних вну-тритазовых фиброзов, вторичных лимфодем верхних конечностей, коррекции иммунодефицитных состояний, развивающихся в процессе химиотерапии злокачественных новообразований. Работ по изучению вибрации на опухолевый рост нам не встретилось. Из литературных источников известно, что особый интерес представляет применение микроволн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапии). По мнению Плетнева С.Д. (2000) электромагнитное излучение миллиметрового диапазона способно восстанавливать физиологические процессы, обеспечивающие нормальное функционирование организма независимо от того, подавлено оно внешними или внутренними факторами (радиация, болезнь, опухоль) [7]. Проведенные исследования показали, что этот метод лечения, направлен на повышение биологической активности и стимулирует жизненные силы организма (иммунитет). Экспериментальные работы и анализ клинического материала свидетельствует, что при использовании КВЧ-терапии признаков ускорения роста опухоли и процессов метастазирования не наблюдается [8]. Этот метод применяли при раке молочной железы Иб и Шб стадий, как самостоятельный метод, так и при сочетании с радиотерапией и химиотерапией. Лечение проводили с длиной волны 5,6 и 7,1 мм в области затылка, грудины на уровне II и III межреберья, области надпочечников, эпигастральной области по 30-60 мин. Наилучший терапевтический эффект наблюдался при экспозиции 45-60 мин. Этот же метод использовали при лечении такого осложнения как лейкопения, причем КВЧ-излучение назначалось без кроветворных стимуляторов. Кроме того, результаты исследования показали, что КВЧ-терапия стимулирует развитие адаптационных реакций, повышая защитные силы организма. Большое распространение метод КВЧ-терапии получил при лечении доброкачественных опухолей. Ряд авторов применяли данный метод при миоме матки и выявили протекторный и иммуномодулирующий эффект от проводимой терапии [9]. В других исследованиях с положительным эффектом использовались миллиметровые волны у больных раком матки с целью подготовки к химиотерапии и снятию побочных эффектов. Некоторые авторы применяли КВЧ терапию у больных миомой матки в комплексе с радоновыми ваннами для регулирования функции вегетативной нервной системы [9]. Методика представляла собой последовательное применение КВЧ-терапии с длиной волны 7,1 мм на БАТ: RP6, VC18 и переменное магнитное поле величиной магнитной индукции в пределах 30 мТл на низ живота в комплексе с радоновыми ваннами при той же патологии. Комплексное лечение физио- и бальнеофакторами позволило влиять на различные звенья патогенеза заболевания. Долгушина А.Ф. с соавт. (1997) использовали КВЧ терапию при диффузном или локальном фиброаденоматозе, при котором КВЧ-излучение длиной волны 7,1 мм назначали на верхнюю треть грудины и область уплотнения молочной железы и получали положительный эффект [9]. Что касается УВЧ- терапии и микроволн деци- и сантиметрового диапазона (ДМВ и СМВ- терапии), доказано их влияние на стимуляцию опухолевого роста в терапевтических дозировках. Исключение составляет такой самостоятельный метод лечения опухолей как гипертермия, где используют высокие параметры микроволн. Эти до зировки, к сожалению, повреждают здоровую ткань вокруг опухоли, поэтому некоторые авторы предлагают сочетать метод гипертермии с гипотермией (Лопатин В.Ф., 1980). В онкологической практике широко используется лечебное действие магнитных полей. Ряд авторов, ссылаясь на экспериментальные работы, указывают, что магнитные поля действуют как неспецифический раздражитель, изменяющий противоопухолевую резистентность [10]. По мнению других авторов магнитотерапия рекомендуется для использования в качестве самостоятельного или вспомогательного средства оздоровления больных в практике онкологических учреждений. В экспериментальной и клинической онкологии доказано опосредованное и непосредственное противоопухолевое действие магнитного поля на злокачественные новообразования. Большие дозы магнитных полей (более 1000 мТл) оказывают непосредственное действие на опухоль, а малые дозы осуществляют свое действие опосредованно. Работы ученых Ростовского НИИ онкологии показали, что магнитные поля низкой напряженности воздействуют через иммунную систему. В последнее время магнитное поле применяют при лечении рака кожи, губы, половых органов в комбинации с другими методами лечения, такими как последующая химио- и радиотерапия [11]. Кроме того, имеются данные о применении магнитного поля в лечении больных раком гортани и при опухолях печени [12]. Описаны случаи применения магнитного поля при паллиативной лучевой терапии распространенного рака желудка. Модников О.П., Шабалина О.В. (2002г.) использовали магнитотерапию 29 пациентам при IV стадии рака желудка. Авторы за 15-20 минут до облучения проводили магнитотерапию. Подобный подход в лечении позволил предотвратить тяжелые лучевые реакции. Согласуясь с полученными результатами, авторы рекомендуют магнитотерапию в качестве модификатора [13]. Магнитотерапия использовалась в паллиативном лечении распространенного рака легкого у 62 пациентов III - IV стадии с наличием одышки и выраженного болевого синдрома. Положительный лечебный эффект наблюдался у 67,7% больных. Магнитотерапия увеличила среднюю продолжительность жизни больных в 2 раза [14]. Ультрафиолетовое облучение (УФО) является необходимым фактором при многих заболеваниях. Не подлежит сомнению концепция о канцерогенных свойствах ультрафиолета в чрезмерных дозах при возникновении, прежде всего рака кожи. Результаты исследований показали, что порогом малигнизации оказались 19000 эритемных доз при УФО или 250-570 часов инсоляции [15]. Исследованиями других авторов было доказано, что воздействие 3/4 биологической дозы в течение 15 дней приводит к повышению фагоцитоза и активизации мезенхимальных элементов в ретикуло-эндотелиальной ткани. Кроме того, на большом экспериментальном материале было выявлено, что УФ лучи в субэритемных дозах способны повысить противоопухолевую резистентность организма. Данные дозировки не только не являются канцерогенными, но и не стимулируют развитие перевитых опухолей. Ряд авторов предложили использовать этот лечебный фактор в процессе комплексного лечения и реабилитации онкологических больных [10, 16]. Фактором, обладающим противоопухолевым эффектом, является лазеротерапия с помощью различных спектральных характеристик. В различных областях экспериментальной и клинической медицины лазерные № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 13 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ установки находят все более широкое применение. Генерируемое ими излучение обладает такими свойствами как монохроматичность, высокая когерентность, огромная энергетическая плотность, строгая направленность и возможность фокусировки [17, 18]. Одним из перспективных направлений является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) различных длин волн у онкологических пациентов для коррекции различных систем организма после применения стандартных методов противоопухолевого лечения, таких как лучевая терапия, химиотерапия и оперативное лечение [19]. Феномен взаимодействия лазерного излучения на биосистемы получил название сигнально-информационного. Световое воздействие носит характер пускового сигнала, выступая в роли триггерного регулятора клеточного метаболизма [20, 21]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что НИЛИ изменяет активность ряда ферментов, активирует окислительно-восстановительные процессы в тканях, оказывает стимулирующее действие на систему ДНК-РНК-белок-репарация, повышает дыхательную активность облученных тканей, ускоряет сроки созревания грануляционной ткани и эпителия [22, 23, 24, 25, 26]. Представляет интерес тот факт, что при внутривенной лазеротерапии развивается системное вегетативное и иммунное реагирование. Лазеротерапия рассматривается как адаптогенный фактор, уменьшающий диапазон колебаний вегетативных показателей и улучшающий психоэмоциональное состояние [27]. Клинические данные, проведенные в нашем институте по применению НИЛИ в качестве средства профилактики острых лучевых реакций кожи при лучевой терапии быстрыми нейтронами энергией 6,3 МэВ злокачественных опухолей органов головы и шеи, показали, что толерантность кожи к нейтронному излучению в этом случае повышается. Это позволяет подвести запланированную суммарную дозу быстрых нейтронов на патологический очаг и проводить курс лечения без вынужденных перерывов [28]. Данные перечисленных авторов согласуются с положениями о том, что независимо от способа воздействия НИЛИ ведет к снижению активности процессов перекис-ного окисления липидов, и стимуляции системы антиок-сидантной защиты, которая, как правило, угнетена при различных патологических процессах, в том числе и у онкологических больных. Образующиеся в мембране клеток пероксиды тормозят инициацию синтеза ДНК и приводят, вероятно, к торможению пролиферации клеток [29, 30]. По данным В.Н.Суколинского (1991), причиной такого явления следует считать развивающиеся в организме гипогликемическое давление опухоли на метаболизм нормальных тканей, что в свою очередь, в связи с хроническим дефицитом основного энергетического субстрата глюкозы, приводит к мобилизации тканями других субстратов, в том числе и жирных кислот. В результате проведенных экспериментов Пономаренко Г.Н. с соавт. (1995г) и клинических исследований Макашовой В.В. с соавт. (2001г) показано, что "мишенью" действия НИЛИ являются не рецепторные мембраны механорецепторов, а их притерминальные электровозбуди-мые участки. Таким образом, наряду с местным влиянием лазерного излучения на ткани, влияние распространяется как по механизму аксон-рефлекса, так и путем сег-ментарно-метамерных связей. Применение физического фактора заставляет реагировать системы организма в целом (активировать железы внутренней секреции, гемопоэз, репаративные процессы в нервной, мышечной, костной и других тканях) [31]. Подобный результат достигнут при сочетании магнитного поля и лазерной терапии (магнитолазер). Работ по магнитолазерной терапии в настоящее время опубликовано недостаточно. Однако все имеющиеся по данной теме исследования указывают на положительный лечебный эффект, а также на необходимость дальнейшей отработки методических подходов. При магнитолазерной терапии основным источником является лазер инфракрасного спектра излучения. Теплов А.А. с соавт. (1993г.) в экспериментальных исследованиях провели изучение воздействия данного диапазона на рост опухоли. Как утверждают авторы, инфракрасное лазерное излучение оказывает опухолестатическое воздействие. Максимальный противоопухолевый эффект наблюдается после 5 сеансов. Лазерное излучение в комбинации с противоопухолевыми препаратами повышает эффективность противоопухолевой терапии [32]. По мнению других авторов [33], подобный эффект отмечается при проведении фотодинамической терапии (ФТД) в клинике. В Омском областном онкологическом диспансере пролечено 137 пациентов с мышечно неинвазивным раком мочевого пузыря с использованием фотодинамической терапии [34]. Проведены 1582 экс-перементальные и 684 клинические исследования, где доказано противоопухолевое действие ВЛОК и ФТД [35]. В институте МНИО им. Герцена улучшили результаты 5-летней выживаемости при комбинированном использовании метомицина-С и низкоинтенсивного лазерного излучения у 110 больных [36]. Успешное действие ФТД позволило у 46 пациентов нормализовать иммунные показатели, что выражалось в увеличении % содержания Т-лимфоцитов при лечении рака шейки матки [37]. Имеются также сведения о радиомодулирующем действии постоянного магнитного поля в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением у больных раком гортани. Полученные данные в экспериментальных исследованиях на животных показали, что применение магнитолазера и гамма-терапии в дозе 30 Гр приводило к уменьшению роста опухоли почти в 2 раза и снижало количество метастазов [12]. Авторы использовали методику, при которой перед радиотерапией назначался магнитолазер в течении 10 минут. В результате исследований установлено, что низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в сочетании с постоянным магнитным полем оказывает радиомодулирующее действие при лучевой терапии у больных раком гортани, выражающееся в улучшении непосредственных и ближайших показателей безрецидивной и общей выживаемости. Магнитолазеро-терапия позволяет существенно снизить (до 20%) суммарную очаговую дозу лучевого воздействия, что уменьшает опасность развития поздних местных лучевых осложнений и повышает качество жизни пациентов. Результаты наших исследований показали высокую эффективность магнитолазерной терапии в лечении лучевых реакций у 190 больных опухолями головы и шеи и у 86 больных раком молочной железы. Наблюдения за больными в дооперационном периоде во время лечения лучевых реакций и в отдаленный период на протяжении 12 лет показали отсутствие опухолестимулирующего эффекта. Нами было отмечено параллельно уменьшение роста опухоли. Полученные результаты позволили высказать мнение о достаточной безопасности и эффективности применения магнитолазера в лечении лучевых реакций и повреждений у онкологических больных [38, 39, 40, 41]. 14 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Что касается местной дарсанвализации, то можно отметить обнадеживающие результаты, полученные при проведении рентгенотерапии больных раком кожи, лечении лучевых повреждений. Наилучший результат достигнут при комплексном воздействии дарсонвализации перед проведением рентгенотерапии, что способствует усилению регрессии опухоли [42]. В отношении тепловых процедур в литературе четко высказано общее мнение о канцерогенном эффекте этих факторов [43]. В работах Kirch и Schmidt (1977) указывают, что температура 38-400 стимулирует опухолевый рост. Поскольку данные температурные параметры имеют место при грязе- и теплолечении, их применение категорически запрещено при онкологической патологии. По этим же соображениям не применяют УВЧ-терапию и микроволны деци- и сантиметрового диапазона (ДМВ и СМВ) и индуктотермию, поскольку они обладают тепловым эффектом. Таким образом, среди всех методов физиотерапии, предпочтительно в онкологии использовать магнитное поле, КВЧ-терапию, лазеротерапию (магнитолазер) и гальванизацию. Поэтому эти факторы безопасно применять у больных с подозрением на опухолевый процесс и в лечении сопутствующей патологии. Категорически запрещены грязе- и теплолечение, УВЧ, СМВ и ДМВ - терапия, индуктотермия. На наш взгляд, ведущее значение физиотерапии состоит не в лечении опухолей, а в применении данного метода на этапах реабилитации онкологических больных. Наш положительный опыт использования методов физиотерапии основывается на включение в лечебные методики магнитного поля, КВЧ-терапии, лазеротерапии и скэнар - терапии. Набюдения за пациентами на протяжения свыше 20 лет показали, что данные факторы не стимулируют опухолевый рост, в тоже время достаточно эффективно влияют на повышении качества жизни онкологических больных. Следовательно, необходимо шире разрабатывать и использовать методы физиотерапии, в содружестве с онкологами и физиотерапевтами по разным направлениям, но все же преимущественно на этапах реабилитации онкологических больных.

About the authors

T Ya Kucherova

Tomsk National Research Medical Center

Cancer Research Institute Tomsk, Russia

M V Vusik

Tomsk National Research Medical Center

Email: vusik@oncology.tomsk.ru
Cancer Research Institute Tomsk, Russia

O V Cheremisina

Tomsk National Research Medical Center

Cancer Research Institute Tomsk, Russia

References

Supplementary files