EXPERIENCE OF APPLICATION OF INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING IN ASSESSING THE EFFECTIVENESS REHABILITATION OF PATIENTS WITH BREAST CANCER

Full Text

Введение. Лечение злокачественных новообразований молочной железы представляет собой длительный процесс и включает массу потенциальных побочных эффектов, которые могут отрицательно повлиять на функционирование пациента, как в процессе лечения, так и после его окончания, становясь хроническими сопутствующим заболеваниями. Более 60% пациентов сообщают о функциональных нарушениях во время или после лечения злокачественных новообразований молочной железы [1]. Проблема реабилитации в онкологии заключается в том, что современные текущие модели реабилитации пациентов часто не учитывают функциональные нарушения в процессе различных видов лечения, пока пациент не доходит до критического порога нетрудоспособности, когда, как правило, нарушения принимают хронический характер [2]. Идеальная модель реабилитации предполагает проведение мероприятий уже с момента постановки диагноза онкологического заболевания и сопровождение пациента в процессе всех этапов лечения болезни. Предполагаемая модель реабилитации, описанная G. Stout, J. Dietz, рекомендует предоперационную экспертизу всех пациентах со злокачественными новообразованиями молочной железы для оценки так называемого «предболез-ненного» уровня функционирования, предшествующих заболеванию и лечению физических, психических нарушений, сопутствующих заболеваний [3;4;10;9]. Учитывая бесчисленные потребности онкологических пациентов в процессе и после лечения, возрастающую продолжительность жизни, а также рассматривая реабилитацию, как средство улучшения функциональной независимости и качества жизни, существует необ ходимость использования диагностического инструментария, специфического для пациентов РМЖ, для оценки необходимости и эффективности реабилитационных мероприятий [10]. Международная Классификация Функционирования (МКФ) позволяет оценивать уровень функционирования и динамику изменений в результате проводимых реабилитационных интервенций по следующим доменам: • Функции и Структуры организма - оценка физиологических функции систем организма и анатомических частей тела, их нарушения или дефицитарность. • Активность и участие - оценка выполнения задач или действий пациентом, его участие в повседневной жизни [5; 7; 8]. Материал и методы исследования. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий на базе хирургического отделения опухолей молочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование, охватывающее 13 пациентов с РМЖ, получавших комплексное противоопухолевое лечение и имевших ряд побочных явлений в связи с ним. Для сравнения и верификации надежности полученных данных были сформированы 2 подгруппы пациентов: основная (n=7) и контрольная (n=5) подгруппа пациентов с РМЖ, подробные характеристики которых представлены в Таблице 1. Пациенты были обследованы в пререабили-тационном и отдаленном периодах на фоне лечения онкологического заболевания. Обследование нарушенных функций осуществлялось с использованием разработанного международными экспертами и одобренного Всемирной Организацией Здраво- № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 27 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Таблица 1. Характеристика выборки охранения комплексного базового набора МКФ [6], включающего 26 категорий функций организма, 9 - структур, 23 - активности и участия и 23 фактора окружающей среды. При оценке индивидуального реабилитационного потенциала были использованы специфические для пациентов с опухолями молочной железы шкалы, оценивающее наиболее часто встречающиеся нежелательные явления на фоне получаемого лечения (Таблица 2). Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных реабилитационных мероприятий было выявлено, что у пациентов основной подгруппы, получивших хирургическое и химиотерапевтическое лечение, улучшились побудительные и волевые функции (мотивация, воля к деятельности) за счет коррекции эмоционального фона на 31,8% (степень нарушения до лечения - 42,1%, после - 12,4%; р<0,05); функции внутренних органов (преимущественно сердечно-сосудистая система, функции дыхания) - на 21,6% (до - 32,4%, после - 10,3%; р<0,05); функции подвижности суставов верхнего плечевого пояса улучшились на 62,1% (до -72,3%, после - 20,2%; р<0,05). У пациентов, перенесших хирургическое лечение с последующим возникшим лимфатическим отеком 1-3 ст. улучшились функции подвижности сустава верхней конечности - на 19,8% (до - 36,1%, после - 14,2%; р<0,05); Гр уппа Основная Контрольная Возраст 43± 40± Стадия II-III II-III Вид лечения х/в, ХТ х/в, ХТ Таблица 2. Краткии базовый набор МКФ и методы оценки функционального статуса больных РМЖ (фрагмент) Код МКФ Категория МКФ Метод оценки Ь134 Функции сна Балльная шкала Ь280 Ощущение боли Визуальная аналоговая шкала Ь455 Функции толерантности к физической нагрузке Шкала выраженности одышки (mMRC, modified Medical Research Council) Ь710 Функции подвижности сустава Подшкала скованности индекса Womac s730 Структура верхней конечности Ангулометрия (углы пассивного и активного разгибания сустава), оценка лимфатического отека (окружность конечности) d540 Одевание Шкала функциональной независимости (FIM, Functional Independence Measure) d240 Преодоление стресса и других психологических нагрузок Копинг-тест Лазауруса d445 Использование кисти и руки Шкала оценки функции плечевого сустава (QICK DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) d640 Выполнение работы по дому Канадская шкала выполнения деятельности (COMP, Canadian Occupational Performance Measure) Таблица 3. Среднегрупповые значения для пациентов РМЖ (фрагмент) Пререабилитация Отдаленный период Шкала Категория МКФ Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа ШАС Ь1300 Волевой уровень 2,5 3,2 1,5 3,4 b1343 Качество сна 2,4 3,1 1,7 SCL-90-R Ь1521 Регуляция эмоций 2,1 1,7 0,9 1,1 ВАШ Ь28014 Боль в верхней конечности 1,0 0,9 0,8 1,2 mMRC Ь4550 Общая физическая выносливость 2,6 3,0 1,6 3,2 Womac Ь7100 Подвижность одного сустава 2,2 2,4 0,6 2,2 s7201 Суставы плечевого пояса 2,4 2,8 1,6 2,0 s73002 Мышцы плеча 3,6 2,1 1.0 1,6 FIM d5402 Надевание или снятие с нижних конечностей 2,8 2,4 1,8 2,8 Копинг-тест d2401 Преодоление стресса 3,4 4,1 1,4 4,2 QICK DASH d4453 Вращение или сгибание кистями или руками 4,5 4,1 1,0 4,8 COMP d6408 Выполнение работы по дому 3,1 3,8 0,0 3,9 28 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ степень использования кисти и руки на 29,5% (до - 33,4%, после - 6,2%; р<0,01). Все пациенты РМЖ основной подгруппы по окончании реабилитационных мероприятий демонстрировали улучшения по категориям Активность и участие: одевание - на 29,6% (до - 54,3%, после - 32,1%; р<0,05), выполнение работы по дому - на 49,1% (до -66,3%, после - 22,4%, р<0,05); преодоление стресса и других психологических нагрузок - на 24,6% (до - 59,5%, после - 22,3%, р<0,05); получение, выполнение и прекращение трудовых обязанностей - на 13,0% (до 63,2%, после - 39,2%, р<0,05) (Таблица 3). В ходе реабилитационных мероприятий специалисты мультидисциплинарной команды оценивали степень нарушения функций и структур организма пациента, активность и участие, влияние факторов внешней среды для последующей постановки целей восстановления и разработки индивидуальной реабилитационной програм мы, основываясь на категориальном профиле каждого пациента с РМЖ основной подгруппы. В качестве иллюстрации приведен пример категориального профиля пациента с РМЖ после хирургического лечения с лимфе-демой 2 ст., ограничением подвижности сустава верхней конечности, снижающими активность пациента в самообслуживании и его участие в бытовых, социальных и профессиональных мероприятиях (Таблица 4). После оценки уровня функционирования пациента с РМЖ, исходя из его категориального профиля, были определены цели вмешательства. Представленный категориальный профиль иллюстрирует аспекты функционирования организма онкологического пациента с РМЖ с нарушением подвижности верхней конечности в связи с лимфедемой в компонентах функций организма (b), структуры тела (s), активности и участия (d) и степени положительного (+) или отрицательного (-) взаимодействия Таблица 4. Категориальный профиль пациента с РМЖ (фрагмент) Цель Оценка Общая цель - независимость в обществе Цель программы - участие в обществе Цель 1 - мобильность Цель 2 - самообслуживание Цель 3 - выполнение профессиональной деятельности Код МКФ Категория МКФ Определитель МКФ Цель Проблема 0 1 2 3 4 Ь1343 Качество сна 3 Ь1521 Регуляция эмоций 3 Ь28016 Боль в суставах 1, 2 Ь4352 Функции лимфатических сосудов 1, 2 Ь4550 Общая физическая выносливость 1, 2, 3 Ь4552 Утомляемость 2, 3 Ь710 Функции подвижности сустава 1, 2 Ь735 Функции мышечного тонуса 1, 2 S4200 Лимфатические сосуды 1 d430 Поднятие и перенос объектов 1 d445 Использование кисти и руки 1 d510 Мытье 2 d540 Одевание 2 d630 Приготовление пищи 2 d640 Выполнение работы по дому 2 d845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений 3 Факторы окружающей среды Барьер +4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 e1150 Основные изделия и технологии для личного повседневного использования 1, 2 e310 Семья и ближайшие родственники e355 Профессиональные медицинские работники e410 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников - Влияние индивидуальных факторов Цель Позитивное Нейтральное Отрицательное Принятие болезни 2, 3 Приверженность лечению 2, 3 № 3-2019 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 29 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ с окружающей средой (е). Категориальный профиль является иллюстрацией функционального состояния пациента на момент его оценки. Основой для создания категориального профиля по МКФ являлся базовый набор и балльная оценка каждой категории. На основании категориального профиля после проведения очередного этапа реабилитационных мероприятий оценивалась динамика реабилитационного потенциала (Таблица 5). Таблица 5. Динамика реабилитационного потенциала пациента с РМЖ Цель Оценка Оценка результата Общая цель - независимость в обществе Цель программы - участие в обществе Цель 1 - мобильность Цель 2 - самообслуживание Цель 3 - выполнение профессиональной деятельности Код МКФ Категория МКФ Определитель МКФ Определитель МКФ Проблема Проблема 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Ь1343 Качество сна b1521 Регуляция эмоций Ь28016 Боль в суставах Ь4352 Функции лимфатических сосудов Ь4550 Общая физическая выносливость Ь4552 Утомляемость Ь710 Функции подвижности сустава Ь735 Функции мышечного тонуса S4200 Лимфатические сосуды d430 Поднятие и перенос объектов d445 Использование кисти и руки d510 Мытье d540 Одевание d630 Приготовление пищи d640 Выполнение работы по дому d845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений Факторы окружающей среды Барьер Факторы окружающей среды Барьер +4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 +4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 e1150 Основные изделия и технологии для личного повседневного использования e310 Семья и ближайшие родственники e355 Профессиональные медицинские работники e410 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников Индиви ■дуальные факторы Влияние индивидуальных факторов Позитивное Нейтральное Отрицатель ное Позитивное Нейтральное Отрицательное Принятие болезни Приверженность лечению 30 ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ сентябрь 2019 ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ Выводы При оценке эффективности реабилитации на основе МКФ у пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы было выявлено, что наибольшая динамика достигнута в восстановлении функций, связанных с аппаратом движения (верхний плечевой пояс), дыхательной системы и самообслуживания. Необходимо подчеркнуть, что использование отдельных шкал позволяет провести системный анализ состояния здоровья пациента, определить краткосрочную и долгосрочную цель медицинской реабилитации. Перемещая акцент с причины на воздействие, МКФ помещает все состояния здоровья на равную основу так, что они сравниваются по общей шкале - шкале здоровья и ограничений жизнедеятельности. Работами многих авторов показано, что использование МКФ позволяет выявить улучшение жизнедеятельности и участия пациента, даже если нарушения остаются на прежнем уровне, что является необходимым условием для оценки проведения качества лечения. Таким образом, применение МКФ, как индикативного показателя работы каждого специалиста, позволяет объективно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, определить реабилитационный потенциал, прогноз восстановления нарушенных функций, достижение краткосрочных и долгосрочных целей.

About the authors

B S Kasparov

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

Email: boriankasparov@mail.ru
St. Petersburg, Russia

T Y Semiglazova

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

K O Kondrateva

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

M A Tinkasova

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

V A Kluge

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

A A Krutov

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

I S Kurochkina

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

E V Melnikova

Federal State Budget Institution "National Medical Research Center of Oncology na N.N. Petrov" Ministry of Healthcare of Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files