Assessment of features of the nutritional status and nutrient requirements in children with cerebral palsy

Abstract

The energy and nutrient requirements of children with cerebral palsy (СP) have always been discussed among domestic and foreign scientists. A wide range of physical characteristics such as state of muscle tone, dysphagia, pseudobulbar syndrome, hyperkinesia or the lack of physical activity determine individual features of the patients’ nutritional needs. Whereas, underestimation of these needs along with comorbid pathologies (frequent pneumonia, bronchitis, etc.), characterizing this group of patients, can easily lead to the emergence and rapid progression of protein-energy deficiency. In addition, there are also difficulties with the interpretation of indices of a patients’ physical development. In this regard, both special scales for physical development assessment and formulas for individual nutrient and energy requirements calculation have been developed for this category of patients. However, according to recent data, the use of these scales and formulas can lead to underestimation of the nutritional needs of CP children. This, in its turn, can cause protein-energy deficiency, frequently (in 29–66% of cases) found in these patients. Therefore, some principles of diet and nutritional support for CP children are being reviewed now. At the same time, the organization of adequate nutritional support based on modern clinical recommendations and a personalized approach is the key component of the comprehensive treatment of this complex patients’ category. This review contains the description of the current situation, as well as a broad discussion of different approaches based on the international, domestic guidelines and relevant recommendations of the European Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists — ESPGHAN, 2017).

Full Text

Введение

Дети с неврологическими заболеваниями, в частности с детским церебральным параличом (ДЦП), имеют особые потребности в питании, т.к. мышечный тонус и уровень их физической активности значительно отличаются от общей педиатрической популяции. В связи с этим подходы, используемые при организации питания здоровых детей, не могут быть полностью экстраполированы на детей с ДЦП. Дополнительные сложности связаны непосредственно с оценкой антропометрических показателей и нутритивного статуса этих пациентов [1].

Оценка питания детей с ДЦП, проведенная в 2000 г., показала, что 89% пациентов нуждаются в помощи при кормлении, 56% поперхиваются пищей, у 28% время кормления занимает более 3 ч в день, 26% страдает запорами, у 22% отмечается частая рвота. При этом 2/3 пациентов никогда не обследовались на предмет проблем с питанием [2]. В то же время у детей с ДЦП показана высокая частота (29–66% случаев) недостаточности питания (НП) [3, 4]. Задержка линейного роста выявляется у 23% пациентов, низкая минеральная плотность костной ткани — у 77%, в связи с чем риск переломов у детей с ДЦП в 2 раза выше, чем в здоровой популяции [3].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП обсуждаются многими отечественными и зарубежными учеными [5–11]. Повышение мышечного тонуса или, наоборот, выраженное его снижение, гиперкинетический синдром, дисфагия, псевдобульбарный синдром, гиподинамия, а также коморбидные заболевания (эпилепсия, частые пневмонии, бронхиты и пр.), характерные для этой группы пациентов, могут приводить к возникновению и быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности (БЭН) [10, 12–14]. Кроме того, для больных с ДЦП характерны повышенные энергозатраты, связанные с нарушением энергообмена и недостаточной регуляцией функций вегетативной нервной системы. Очевидно, что при таких проблемах БЭН может стать фактором, значительно снижающим реабилитационный потенциал детей с ДЦП (рисунок), т.к. у ребенка не хватает энергетических и пластических ресурсов на двигательную активность [9, 11, 15, 16].

 

Фактор питания как одна из составляющих, определяющих реабилитационный потенциал ребенка с ДЦП.

 

Оптимизация пищевого статуса приводит к улучшению самочувствия, снижает раздражительность и спастичность, улучшает периферическое кровообращение и заживление ран, иммунный ответ и устойчивость к инфекциям [17, 18].

В последние годы среди пациентов с ДЦП увеличивается процент детей с ожирением, составляя, по разным данным, 10–15% [19]. В будущем эта проблема может стать более актуальной, т.к. растет число пациентов — носителей гастростомы [20].

В связи с вышесказанным коррекция нутритивного статуса этой сложной категории больных требует исключительно индивидуализированных подходов.

Понятие недостаточности питания

Под НП понимают дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением, что негативно влияет на рост и развитие ребенка [21]. НП (или БЭН) подразделяется на первичную и вторичную и может быть острой или хронической. Первичная БЭН возникает при дефиците потребления нутриентов, в то время как вторичная обусловлена наличием различных заболеваний. Острая БЭН проявляется преимущественно потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, а хроническая — не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Общая распространенность НП в странах с высоким уровнем экономического развития невелика, но поскольку ее основная причина — тяжелые заболевания, то она существенно выше среди госпитализированных детей. В соответствии с данными мониторинга, проведенного в 26 европейских странах, а также в Российской Федерации, 20–40% детей, поступающих в стационары, имеют признаки НП [22–25]. Среди них второе место, уступив только онкологическим больным, принадлежит пациентам с врожденными или приобретенными заболеваниями центральной нервной системы, на долю которых приходится примерно 40% всех случаев НП.

Важно отметить, что не существует единого общепризнанного определения НП у детей и обычно используются критерии, основанные на росте, весе для роста, индексе массы тела (ИМТ) для возраста [10]. Более того, для детей с ДЦП определение БЭН затруднено из-за индивидуальных особенностей пациентов.

Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) 2017 г. для клинической практики при отсутствии строгих критериев для выявления НП у детей с ДЦП, важно оценить наличие предупреждаю­щих признаков НП:

  • задержка физического развития;
  • наличие пролежней, проблем с кожей и периферическим кровообращением;
  • вес для возраста (Z-скор<2);
  • толщина кожной складки трицепса и др. <10 центиля для возраста и пола;
  • отсутствие прибавки массы тела [10].

Классификация ВОЗ предполагает разделение НП на умеренной и тяжелой степени. В то же время для клинической практики следует выделять легкую степень НП или группу риска по НП, когда показатель –1 < Z-скор > –2. Легкая БЭН представлена в МКБ-10 под кодом Е44.1. Решение вопроса о целесообразности нутритивной поддержки позволяет при необходимости своевременно корригировать рационы и предотвратить более тяжелые нарушения.

БЭН представляет собой не только недостаточность макронутриентов, но и сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост и развитие, в том числе развитие мозга. Поэтому длительной НП часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что усугубляет нутритивную недостаточность у ребенка [22] и, по сути, замыкает «порочный круг», снижая реабилитационный потенциал пациентов.

НП при ДЦП является следствием следующих факторов [4]:

  • сложностей вскармливания в результате нарушений жевания и глотания (дискоординация деятельности мышц губ, языка, неба и глотки);
  • замедленного развития в результате повреждения мозговых центров, обеспечивающих питание и рост (гипоталамические центры);
  • зубного кариеса/гипоплазии эмали и других стоматологических проблем;
  • несоответствия пищевых привычек индивидуальным энергетическим потребностям;
  • дефицита минеральных веществ, вызванного хроническим приемом антиконвульсантов или отсутствием активных движений [26, 27].
  • необходимостью в повторных и зачастую длительных госпитализациях, способных изменить привычный стереотип питания и усугубить исходно имеющиеся нарушения.

Состояния пищевой непереносимости (лактазная недостаточность, целиакия и др.) и мальабсорбция, сопутствующие ДЦП, могут индуцировать и/или усугублять нарушения нутритивного статуса у детей [26–28]. Дополнительным фактором может являться неадекватная оценка индивидуальных нутритивных потребностей ребенка.

Методы оценки нутритивного статуса

Организации нутритивной поддержки всегда предшествует оценка состояния питания пациента — нутритивного статуса, которая проводится на основании анализа: общего состояния больного (с указанием состояния кожных покровов и слизистых, костно-мышечной системы, косвенно указывающих на возможную минеральную и микронутриентную недостаточность), фактического питания, результатов антропометрии (вес, рост, ИМТ — по таблицам центильных величин) и ее динамики за предшествующий период (как минимум 3 мес), лабораторных показателей (общий белок, альбумин, трансферрин, креатинин, мочевина) [10, 22, 25].

Наряду с рутинными критериями по показаниям может быть проанализирован более широкий спектр параметров — как клинических, так и лабораторных и инструментальных. В частности, согласно рекомендациям ESPGHAN, для клинической адекватной оценки и мониторинга нутритивного статуса детей с ДЦП необходима оценка компонентного состава тела [10].

Оценка физического развития детей с ДЦП

Оценка антропометрических данных у больных с ДЦП может вызывать серьезные затруднения. Специфика заболевания, нарушения двигательных функций могут вносить свои коррективы в рост и развитие, что не позволяет использовать для анализа антропометрических показателей стандартные рекомендации (рост, ИМТ — по таблицам ВОЗ).

Оценку антропометрических показателей у детей с ДЦП рекомендуется проводить с учетом состояния моторных функций (шкала глобальных моторных функций — Gross Motor Function Classification System; GMFCS) по специализированным таблицам1. Однако, по мнению экспертов ESPGHAN, даже эти таблицы не учитывают всех индивидуальных особенностей пациентов и для персонализированного подхода должен быть учтен состав тела [10].

Классифицировать БЭН можно и по таблицам центильных величин [25]:

  • легкая степень — интервал от 10 до 25 перцентильной кривой (Е44.1 по МКБ-10);
  • умеренная — от 3 до 10 перцентильной кривой (Е44.0 по МКБ-10);
  • тяжелая — ниже 3 перцентильной кривой (Е43.1 по МКБ-10).

Критерии тяжести БЭН, рассчитанные по проценту от долженствующей массы тела, представлены в таблице.

 

Классификация БЭН у детей (% от долженствующей массы по росту) согласно [25]

Classification of protein-energy malnutrition (PEM) in children (% of required weight by height) according to [25]

Степень тяжести

Grade of severity

Острая БЭН

Acute PEM

Хроническая БЭН

Chronic PEM

% от долженствующей массы тела (по росту)

% of required weight (by height)

% от долженствующего роста (по возрасту)

% of required weight (by height)

Норма

Norm

90–110

95–105

1 (легкая)

Mild

80–80

90–94

2 (среднетяжелая) Moderate

70–79

85–89

3 (тяжелая)

Severe

Ниже 70

Less 70

Ниже 85

Less 80

 

Лабораторные методы оценки состояния питания

Лабораторными методами определяют показатели, позволяющие судить о характере питания и потреблении пищевых веществ или энергии. Эти показатели служат биомаркерами нутритивного статуса, что дает возможность диагностировать доклинические формы нарушения питания. Однако важно отметить, что нормальная концентрация пищевых веществ в крови может сохраняться даже при значительном обеднении их депо в органах и тканях, поэтому она не всегда соответствует достаточному уровню обеспеченности.

Так, уровень общего белка в сыворотке крови не всегда отражает уровень обеспеченности, поскольку уровень общих белков может быть даже повышенным за счет белков острой фазы воспаления и маркеров белкового катаболизма. При обезвоживании уровень общего белка, мочевины и креатинина также повышается. Поэтому как наиболее точные показатели нутритивного статуса используются содержание в крови альбумина, преальбумина, трансферрина, церулоплазмина и ретинолсвязывающего белка. Последние 4 белка имеют самый короткий период полураспада и наиболее точно отражают наличие белковой недостаточности у ребенка [29].

Альбумин сыворотки синтезируется в печени и является одним из наиболее изученных белков, период его полужизни составляет около 3 нед [30]. Концентрация сывороточного альбумина изменяется при воспалении, поэтому его уровень может быть использован лишь для долгосрочного наблюдения. Для оценки краткосрочных изменений нутритивного статуса предпочтительно определять преальбумин или трансферрин. Однако и на эти маркеры оказывают влияние другие непищевые факторы: печеночная и почечная недостаточность, гормоны, инфекции и воспаление [22]. Дополнительным показателем белкового обмена и непрямой оценки пищевого статуса может являться экскреция мочевины [31].

Оценка микронутриентного статуса

У детей с ДЦП потребление микронутриентов ниже, чем у здоровых детей, что приводит к плохому микронутриентному статусу. Исследования обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей с неврологическими заболеваниями показывают, что дефицит железа, цинка, меди, витамина D, карнитина, фолиевой кислоты и витамина B12 встречается в 10–55% случаев [12, 32–35]. Факторами, связанными с низким уровнем обеспеченности, являются потребление витамина С (для железа), использование противоэпилептических средств (для карнитина, витамина В12, фолиевой кислоты, кальция и фосфора) и снижение воздействия солнечного света (витамин D). Зондовое питание с использованием смесей для энтерального питания ассоциировано с более высокими концентрациями микроэлементов в крови и сыворотке [34].

Компонентный состав тела

Для оценки рисков нарушений нутритивного статуса в практике эпидемиологических исследований наряду с антропометрическими методами применяются методы оценки состава тела [10, 36].

Понятие «состав тела» предусматривает оценку содержания воды, жиров и нежировых твердых веществ (костной и мышечной тканей) — тощей массы тела. На состав тела оказывают влияние соотношение количества жировой и мышечной ткани, изменение объемов общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости [26, 27, 36]. Для оценки состава тела используются различные способы (калиперометрия, биоэлектрический биоимпедансный анализ, плетизмография, ультразвуковое исследование подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгеновская абсорбциометрия и т.д.). Так, биоимпедансный анализ состава тела позволяет на основе измеренных значений электрического сопротивления (импеданса) тела человека и антропометрических данных оценить состояние белкового, жирового и водного обменов, интенсивность метаболических процессов, резервные возможности организма и риски заболеваний. Данный метод получил широкое распространение и нашел применение в масштабных эпидемиологических исследованиях состояния здоровья населения Бразилии (the Pelotas Birth Cohort Study), Великобритании (CHASE), стран Европейского региона ВОЗ и Евросоюза (MONICA, NUGENOB), Китая (KSCDC), США (Framingham Heart Study, NHANES), Южной Кореи (KNHANES), Японии (the Hisayama Study) и других стран мира. Фундаментальные исследования по математическому моделированию биоимпедансных измерений с использованием высокоразрешающих трехмерных геометрических моделей тела человека позволили визуализировать области чувствительности измерений и подтвердили значимость метода для оценки изменений состава тела и баланса жидкостей [10, 36, 37]. Согласно рекомендациям ESPGHAN 2017 г. у детей с ДЦП оценка состава тела необходима для адекватной оценки нутритивного статуса пациента, оптимизации рекомендаций по питанию и мониторинга их эффективности [10].

Оценка фактического питания

Оценка фактического питания чаще всего проводится расчетными методами с помощью компьютерных программ.

Первым этапом исследования по оценке фактического питания является анкетирование с заполнением 3–5-дневных анкет, содержащих вопросы по детальной характеристике фактического питания с учетом объема порций. Для облегчения заполнения анкет могут быть использованы альбомы с изображением различных порций основных продуктов питания и готовых блюд. При расчете рационов в организованных коллективах необходимые сведения о качественном и количественном составе рациона получают путем обработки меню-раскладок и иных документов, отражающих состав диет. База программ для расчета химического состава рациона создается на основе сведений о химическом составе продуктов и блюд, в отечественных программах для оценки фактического питания используются «Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания» [38]. Весовой метод, предполагающий строгий количественный учет всех потребляемых за день продуктов и блюд путем их взвешивания, практически не применяется в клинической практике как более трудоемкий.

Недостатком расчетных методов является то, что получаемые сведения носят усредненный, ориентировочный характер. Этих недостатков лишены прямые аналитические методы определения состава рациона — весь рацион обследуемого дублируется в виде «двойной» порции, которая потом подвергается химическому анализу. Данный метод позволяет более точно определить содержание всех компонентов в потребляе­мом рационе, однако из-за дороговизны и трудоемкости используется только в научных целях [39].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП

Оценка энергетических потребностей ребенка с ДЦП имеет свои особенности. Принято считать, что возрастная норма потребления макронутриентов может оказаться для этих детей слишком высокой из-за задержки роста и снижения физической активности. Однако в настоящее время эти взгляды пересматриваются. Имеющиеся у пациентов с ДЦП неврологические нарушения оказывают негативное влияние на их рост и нутритивный статус, и многие специалисты полагают, что это может происходить в том числе из-за дефицитного рациона [10, 26, 27, 40, 41].

L.G. Bandini и соавт. [42] показали, что физическая активность, в частности ходьба, у пациентов с ДЦП является более энергоемким процессом, чем в норме. Спустя 5 лет к аналогичным выводам пришли C.M. Duffy и соавт. [43]. В то же время, по данным L. Samson-Fang и соавт. [44], использование инвалидной коляски снижает энергозатраты на физическую активность на 30–40%. При отсутствии физической активности у ребенка среднее суммарное потребление энергии составляет 60% среднего возрастного энергопотребления [44]. В то же время во время проведения реабилитационных мероприятий энергозатраты ребенка с ДЦП могут возрастать на 42–91% [25].

M.J. Andrew и соавт. [45] показано, что вклад спастичности может составлять примерно 10% общего расхода энергии, однако у детей со спастическим тетрапарезом расход энергии ниже.

Е.А. Calis и соавт. [46], изучив трудности кормления детей с ДЦП (снижение аппетита, нарушение жевания, глотания и пр.), обнаружили прямую связь между данными клиническими симптомами и последовательным снижением статуса питания.

В то же время переоценка потребностей в энергии может привести к избыточному весу, что наблюдается у 10–15% детей с неврологическими нарушениями [19]. В связи с этим потребности в энергии должны быть индивидуализированы с учетом подвижности, мышечного тонуса, уровня активности, нарушения обмена веществ и роста ребенка с ДЦП [19] и контролироваться по оценке состава тела [10].

В стандартных ситуациях, при отсутствии выраженных нарушений общего состояния и двигательных функций, для организации энтерального зондового питания могут применяться расчеты, рекомендованные ESPEN [1]. В соответствии с ними энергетическая потребность вычисляется на основе основного обмена пациента — базовой энергетической потребности (БЭП) и конверсионных коэффициентов: фактора заболевания (ФЗ), фактора активности ребенка (ФА), фактора роста (ФР), дефицита массы тела (ДМТ):

Расход энергии (ккал/сут) = БЭП × ФА × ФЗ × ТФ × ДМТ.

Для тяжелых больных со значительно ограниченными двигательными возможностями разработаны специальные рекомендации [47]:

  1. Метод Крика, при котором используется следую­щая формула:

Расход энергии (ккал/сут) = (BMR × МТФ × ФА) + ФР,

где BMR (Basal metabolic rate — уровень основного обмена, ккал/день) = S (м2) × стандартный метаболизм (ккал/м2/ч) × 24 ч МТФ (0,9 — снижен; 1,0 — норма; 1,1 — повышен);

ФА = 1,15 — лежачий больной; 1,2 — инв. кресло; 1,25 — ползающий; 1,3 — амбулаторный больной;

ФР = 5 ккал/г желаемой прибавки веса.

  1. Ростовой метод:
  • 14,7 кал/см — у ребенка без моторной дисфункции;
  • 13,9 кал/см — у амбулаторных больных с моторной дисфункцией;
  • 11,1 кал/см — у стационарных больных.
  1. REE метод:
  • 1,1 × величину основного обмена — у «стабильных» пациентов;
  • 1,4 –1,5 × величину основного обмена — при реабилитации.

Несмотря на то что для определения нутритивного статуса и потребности в энергии и питательных веществах детей с неврологическими нарушениями разработаны специальные антропометрические таблицы и формулы, в последнем согласительном документе ESPGHAN — руководству по организации нутритивной поддержки детям с неврологическими нарушениями (2017 г.) при расчете потребности в нутриентах и энергии не рекомендовано использование специальных референсных значений антропометрических показателей для этих детей, поскольку, по мнению экспертов, они не отражают желаемые значения (рекомендация 3b) и могут неадекватно оценивать индивидуальные нутритивные потребности ребенка [10, 25]. Выявлено, что использование этих формул может приводить к недооценке потребностей в энергии на 22%. В результате даже рассчитанная с помощью сложных уравнений индивидуальная потребность в энергии является только отправной точкой, и эффект диетического вмешательства должен постоянно мониторироваться с проведением соответствующей коррекции рекомендаций [48]. Важным и наиболее точным ориентиром для определения энергетических потребностей, по мнению экспертов ESPGHAN, является показатель безжировой массы тела [49].

В связи с тем, что расчет с использованием специальных формул не позволяет точно определить индивидуальную потребность ребенка в энергии и нутриентах, рекомендуется ориентироваться на возрастные потребности (рекомендация 5a) с дальнейшим мониторингом эффективности диетотерапии на основании динамики массы тела и жировой массы (рекомендация 5b) [10].

В последнем согласительном документе ESPGHAN рекомендует:

  • для определения индивидуальной энергетической потребности детей с неврологическими нарушениями использовать физиологические нормы потребления;
  • проводить регулярный мониторинг массы тела и жировой массы как показателей адекватности энергопотребления.

Согласно мнению экспертной группы ESPGHAN потребность в белке у детей с ДЦП близка к физиологической возрастной норме потребления. Ее и рекомендуется использовать как ориентир для расчета рациона. Увеличение квоты белка может быть необходимо у детей с низкой энергетической потребностью и при наличии пролежней [10]. Увеличение квоты белка также может потребоваться при наличии других нарушений, приводящих к нефизиологической потере белка. При низкой энергетической потребности (у детей с минимальной физической активностью или ее отсутствием) могут возникнуть проблемы с дачей ребенку необходимого количества белка с рационом.

При выраженной нутритивной недостаточности количество белка в суточном рационе может быть увеличено до 2,0–2,4 г/кг в сутки [50]. N. Schoendorfer и соавт. [51] исследовали зависимость различных показателей метаболизма белка от квоты белка в рационе детей с неврологическими нарушениями и различия с группой сравнения. Несмотря на то, что дети с неврологическими нарушениями потребляли белок больше рекомендуемого уровня, показатели метаболизма белка (альбумин, креатинин и ураты) у них были низкими.

Профилактика избыточной массы тела

Определенной категории детей с ДЦП требуется меньше энергии, чтобы избежать лишнего веса. Адекватная оценка нутритивного статуса и состава тела в динамике позволяет оптимизировать диетологические мероприятия. Однако следует помнить, что одновременно со снижением калорийности рациона снижается потребление детьми микронутриентов. Это становится причиной часто выявляемых у этих больных дефицитов витаминов, минеральных веществ (наиболее характерно — кальция, железа, цинка, витаминов С, D и Е, селена) и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот [19, 52]. Для этих детей необходима дополнительная дотация микронутриентов (витаминов, минеральных веществ и полиненасыщенных жирных кислот). Эффективность такого подхода показана в исследованиях V. Marchand и соавт. [19]. Важно, что состав современных специализированных продуктов позволяет одновременно с коррекцией квоты белка дотировать микронутриенты и пищевые волокна.

Поддержание водного баланса

Проявления оральной моторной дисфункции в виде слюнотечения и нарушения глотания могут приводить к нарушению гидратации, выявляемому по анализу состава тела, что также требует контроля и коррекции. ESPGHAN рекомендует уделять гидратации большое внимание, т. к. дети с неврологическими нарушениями подвержены риску обезвоживания по ряду причин (например, неспособность передать жажду, слюнотечение) [10]. Потребность в жидкости для детского возраста ориентировочно составляет 1,5 мл/ккал без учета текущих потерь (диарея, рвота, гипертермия и др.), требующих отдельной коррекции.

Организация питания детей с ДЦП

Ребенку с ДЦП должен быть сформирован адекватный рацион, отвечающий не только его потребностям, но и его функциональным возможностям. Адекватное питание подразумевает в первую очередь использование полноценных натуральных продуктов, а также по возможности — использование продуктов «функционального питания: содержащих про- и пребиотики, витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты.

Однако особенности, присущие детям с ДЦП, с их широким спектром проблем со стороны различных органов и систем, приводят к дисбалансу между потребностями организма в пищевых веществах и энергии и возможностью их потребления и усвоения в необходимом объеме. В связи с этим у большого количества детей невозможно обеспечить адекватный по всем нутриентам рацион за счет только обычных продуктов питания, что диктует необходимость нутритивной поддержки.

В соответствии с рекомендациями комитета по питанию ESPGHAN [53] к показаниям для проведения нутритивной поддержки в педиатрии относятся:

  1. Недостаточность стандартного питания, о чем свидетельствует невозможность обеспечить 60–80% рациона:
    • более 3 дней — у детей 1-го года жизни;
    • более 5 дней — у детей раннего и дошкольного возраста;
    • более 10 дней — у детей старших возрастных групп;
    • общее время кормления ребенка составляет более 4 ч в день.
  1. Задержка веса и роста, которая оценивается по следующим критериям:
  • неадекватные прибавки роста или веса на протяжении более 1 мес у детей младше 2 лет и более 3 мес — у детей старше 2 лет;
  • отклонение центильного коридора более чем на 2 интервала;
  • толщина кожной жировой складки — менее 5-го перцентиля по возрасту;
  • снижение скорости роста более 2 см/год от долженствующего для раннего и среднего пубертата;
  • потеря более 5% веса на фоне терапии.

Помимо этого для оценки нутритивных рисков разработаны анкеты-опросники, которые позволяют выделить пациентов, требующих проведения нутритивной поддержки [54, 55]:

  • Упрощённая педиатрическая шкала оценки нутритивного риска (Simple pediatric nutritional risk score);
  • Скрининговый метод оценки рисков для нутритивного статуса и роста (Screening tool for risk of nutritional status and growth — STRONG kids);
  • Детская Йоркхиллская шкала недостаточности питания (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) и др.

Использование описанного выше подхода — индивидуализированной организации нутритивной поддержки с учетом всех особенностей больного, — соответствующего последним руководствам [10], показало свою эффективность в исследованиях, проведенных в НМИЦ здоровья детей [4, 56].

Заключение

Таким образом, оценка нутритивного статуса и расчет потребности в нутриентах у детей с ДЦП сопряжены с рядом трудностей. Следует отметить, что некоторые сложившиеся представления, в частности, о низких нутритивных потребностях детей с ДЦП, подвергаются в настоящее время ревизии. Ряд специа­листов считают, что недостаточное внимание фактору питания и/или недооценка потребности пациентов в питательных веществах и энергии может стать дополнительным фактором, способствующим недостаточности питания у ребенка. Это замыкает некий «порочный круг» и приводит к снижению реабилитационного потенциала ребенка. В связи с этим организация адекватной нутритивной поддержки на основе современных клинических рекомендаций и персонализированного подхода становится одной из ключевых составляющих комплексного лечения этой сложной категории больных.

×

About the authors

S. G. Makarova

National Medical Research Center for Children’s Health; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3056-403X

MD

Russian Federation, Moscow

L. A. Pak

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru

MD, Ph.D., DSc.

Russian Federation, Moscow

A. P. Fisenko

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7893-1863

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

L. M. Kuzenkova

National Medical Research Center for Children’s Health; N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9562-3774

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

Irina Yu. Pronina

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3306-6869
Russian Federation, Moscow, 119991, Moscow, Russian Federation

References

  1. ЛИТЕРАТУРА
  2. Студеникин В.М., ред. Нейродиетология детского возраста. М.: Династия; 2012.
  3. Sullivan P.B., Juszczak E., Lambert B.R., Rose M., Ford-Adams M.E., Johnson A. Impact of feeding problems on nutritional intake and growth: Oxford feeding study II. Dev. Med. Child Neurol. 2002; 44(7): 461-7. DOI: http://doi.org/10.1017/s0012162201002365
  4. Mergler S., Evenhuis H.M., Boot A.M., De Man S.A., Bindels-De Heus K.G., Huijbers W.A., et al. Epidemiology of low bone mineral density and fracture in children with cerebral palsy: a systematic review. Dev. Med. Child Neurol. 2009; 51(10): 773-8. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2009.03384.x
  5. Пак Л.А., Макарова С.Г., Чумбадзе Т.Р., Фисенко А.П. Нарушения нутритивного статуса и их коррекция у детей с детским церебральным параличом. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(1): 23-7. DOI: http://doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-23-27
  6. Детский церебральный паралич (ДЦП). Глава 16. В кн.: Студеникин В.М., ред. Нейродиетология детского возраста. М.: Династия; 2012: 242-51.
  7. Клинические рекомендации. Детский церебральный паралич у детей. М.; 2016.
  8. Семенова Е.В., Клочкова Е.В., Коршикова-Морозова А.Е., Трухачева А.В., Заблоцкис Е.Ю. Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам. М.: Лепта Книга; 2018.
  9. Benfer K.A., Weir K.A., Bell K.L., Ware R.S., Davies P.S., Boyd R.N. Longitudinal study of oropharyngeal dysphagia in preschool children with cerebral palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2016; 97(4): 552-560.e9. DOI: http://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.11.016
  10. Benfer K.A., Weir K.A., Bell K.L., Ware R.S., Davies P.S., Boyd R.N. Food and fluid texture consumption in a population-based cohort of preschool children with cerebral palsy: relationship to dietary intake. Dev. Med. Child Neurol. 2015; 57(11): 1056-63. DOI: http://doi.org/10.1111/dmcn.12796
  11. Romano C., van Wynckel M., Hulst J., Broekaert I., Bronsky J., Dall’Oglio L., et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 65(2): 242-64. DOI: http://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001646
  12. Finbråten A.K., Martins C., Andersen G.L., Skranes J., Brannsether B., Júlíusson P.B., et al. Assessment of body composition in children with cerebral palsy: a cross-sectional study in Norway. Dev. Med. Child Neurol. 2015; 57(9): 858-64. DOI: http://doi.org/10.1111/dmcn.12752
  13. Kalra S., Aggarwal A., Chillar N., Faridi M.M. Comparison of micronutrient levels in children with cerebral palsy and neurologically normal controls. Indian J. Pediatr. 2015; 82(2): 140-4. DOI: http://doi.org/10.1007/s12098-014-1543-z
  14. Kuperminc M.N., Gottrand F., Samson-Fang L., Arvedson J., Bell K., Craig G.M., et al. Nutritional management of children with cerebral palsy: a practical guide. Eur. J. Clin. Nutr. 2013; 67(Suppl. 2): S21-3. DOI: http://doi.org/10.1038/ejcn.2013.227
  15. Sullivan P. Measurement of body composition should become routine in nutritional assessment of children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 2015; 57(9): 793-4. DOI: http://doi.org/10.1111/dmcn.12751
  16. Taş S.A., Çankaya T. An investigation of the relationship of drooling with nutrition and head control in individuals with quadriparetic cerebral palsy. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27(11): 3487-92. DOI: http://doi.org/10.1589/jpts.27.3487
  17. Walker J.L., Bell K.L., Boyd R.N., Davies P.S. Validation of a modified three-day weighed food record for measuring energy intake in preschool-aged children with cerebral palsy. Clin. Nutr. 2013; 32(3): 426-31. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2012.09.005
  18. Samson-Fang L., Fung E., Stallings V.A., Conaway M., Worley G., Rosenbaum P., et al. Relationship of nutritional status to health and societal participation in children with cerebral palsy. J. Pediatr. 2002; 141(5): 637-43. DOI: http://doi.org/10.1067/mpd.2002.129888
  19. Wodarski LA. An interdisciplinary nutrition assessment and intervention protocol for children with disabilities. J. Am. Diet. Assoc. 1990; 90(11): 1563-8.
  20. Marchand V., Motil K.J. Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43(1): 123-35. DOI: http://doi.org/10.1097/01.mpg.0000228124.93841.ea
  21. Dahlseng M.O., Finbråten A.K., Júlíusson P.B., Skranes J., Andersen G., Vik T. Feeding problems, growth and nutritional status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr. 2012; 101(1): 92-8. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2011.02412.x
  22. Mehta N.M., Corkins M.R., Lyman B., Malone A., Goday P.S., Carney L., et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2013; 37(4): 460-81. DOI: http://doi.org/10.1177/0148607113479972
  23. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., ред. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей. М.: МИА; 2015.
  24. Pawellek I., Dokoupil K., Koletzko B. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital patients. Clin. Nutr. 2008; 27(1): 72-6. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2007.11.001
  25. Sermet-Gaudelus I., Poisson-Salomon A., Colomb V., Brusset M.C., Mosser F., Berrier F., et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72(1): 64-70. DOI: http://doi.org/10.1093/ajcn/72.1.64
  26. Пырьева Е.А., Сорвачева Т.Н., Максимычева Т.Ю., Айвазян С.О. Диетологические подходы в комплексном лечении детей с неврологической патологией: учебное пособие. М.; 2017.
  27. Студеникин В.М., Букш А.А. Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом (часть 1). Лечащий врач. 2016; (9): 56-9.
  28. Студеникин В.М., Букш А.А. Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом (часть 2). Лечащий врач. 2016; (11): 68-71.
  29. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш. ДЦП и нейродиетология. Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения. 2010; (4): 28-30.
  30. Pencharz P.B. Assessment of protein nutritional status in children. Pediatr. Blood Cancer. 2008; 50(2 Suppl.): 445-6. DOI: http://doi.org/10.1002/pbc.21415
  31. Forse R.A., Shizgal H.M. Serum albumin and nutritional status. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1980; 4(5): 450-4. DOI: http://doi.org/10.1177/014860718000400503
  32. Hartman C., Shamir R. Basic clinical assessment of pediatric malnutrition. Ann. Nestlé. 2009; 67(2): 55-63. DOI: http://doi.org/10.1159/000226613
  33. Tomoum H.Y., Badawy N.B., Hassan N.E., Alian K.M. Anthropometry and body composition analysis in children with cerebral palsy. Clin. Nutr. 2010; 29(4): 477-81. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2009.10.009
  34. Sánchez-Lastres J., Eirís-Puñal J., Otero-Cepeda J.L., Pavón-Belinchón P., Castro-Gago M. Nutritional status of mentally retarded children in northwest Spain: II. Biochemical indicators. Acta Paediatr. 2003; 92(8): 928-34.
  35. Hillesund E., Skranes J., Trygg K.U., Bøhmer T. Micronutrient status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr. 2007; 96(8): 1195-8. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2007.00354.x
  36. Takeda Y., Kubota M., Sato H., Nagai A., Higashiyama Y., Kin H., et al. Carnitine in severely disabled patients: relation to anthropometric, biochemical variables, and nutritional intake. Brain Dev. 2015; 37(1): 94-100. DOI: http://doi.org/10.1016/j.braindev.2014.03.012
  37. Руднев С.Г., Соболева Н.П., Стерликов С.А., Николаев Д.В., Старунова О.А., Черных С.П. и др. Биоимпедансное исследование состава тела населения России. М.; 2014.
  38. Aydin K., Turkish Cerebral Palsy Study Group. A multicenter cross-sectional study to evaluate the clinical characteristics and nutritional status of children with cerebral palsy. Clin. Nutr. ESPEN. 2018; 26: 27-34. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.05.002
  39. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Химический состав российских пищевых продуктов. М.: ДеЛи принт; 2002.
  40. Livingstone M.B., Robson P.J. Measurement of dietary intake in children. Proc. Nutr. Soc. 2000; 59(2): 279-93. DOI: http://doi.org/10.1017/s0029665100000318
  41. Семёнова Е.В., Клочкова Е.В., Коршикова-Морозова А.Е., Трухачёва А.В., Заблоцкис Е.Ю. Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам. М.: Лепта Книга; 2018.
  42. Scarpato E., Staiano A., Molteni M., Terrone G., Mazzocchi A., Agostoni C. Nutritional assessment and intervention in children with cerebral palsy: a practical approach. Int. J. Food Sci. Nutr. 2017; 68(6): 763-70. DOI: http://doi.org/10.1080/09637486.2017.1289502
  43. Bandini L.G., Schoeller D.A., Fukagawa N.K., Wykes L.J., Dietz W.H. Body composition and energy expenditure in adolescents with cerebral palsy or myelodysplasia. Pediatr. Res. 1991; 29(1): 70-7. DOI: http://doi.org/10.1203/00006450-199101000-00014
  44. Duffy C.M., Hill A.E., Cosgrove A.P., Corry I.S., Graham H.K. Energy consumption in children with spina bifida and cerebral palsy: a comparative study. Dev. Med. Child Neurol. 1996; 38(3): 238-43.
  45. Samson-Fang L., Bell K.L. Assessment of growth and nutrition in children with cerebral palsy. Eur. J. Clin. Nutr. 2013; 67(Suppl. 2): S5-8. DOI: http://doi.org/10.1038/ejcn.2013.223
  46. Andrew M.J., Parr J.R., Montague-Johnson C., Braddick O., Laler K., Williams N., et al. Optimising nutrition to improve growth and reduce neurodisabilities in neonates at risk of neurological impairment, and children with suspected or confirmed cerebral palsy. BMC Pediatr. 2015; 15: 22. DOI: http://doi.org/10.1186/s12887-015-0339-2
  47. Calis E.A., Veugelers R., Rieken R., Tibboel D., Evenhuis H.M., Penning C. Energy intake does not correlate with nutritional state in children with severe generalized cerebral palsy and intellectual disability. Clin. Nutr. 2010; 29(5): 617-21. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2010.02.006
  48. Marchand V. Nutrition in neurologically impaired children. Paediatr. Child Health. 2009; 14(6): 395-401.
  49. Andrew M.J., Parr J.R., Sullivan P.B. Feeding difficulties in children with cerebral palsy. Arch. Dis. Child Educ. Pract. Ed. 2012; 97(6): 222-9. DOI: http://doi.org/10.1136/archdischild-2011-300914
  50. Walker J.L., Bell K.L., Stevenson R.D., Weir K.A., Boyd R.N., Davies P.S. Relationships between dietary intake and body composition according to gross motor functional ability in preschool-aged children with cerebral palsy. Ann. Nutr. Metab. 2012; 61(4): 349-57. DOI: http://doi.org/10.1159/000342557
  51. Bell K.L., Samson-Fang L. Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur. J. Clin. Nutr. 2013; 67(Suppl. 2): S13-6. DOI: http://doi.org/10.1038/ejcn.2013.225
  52. Schoendorfer N., Tinggi U., Sharp N., Boyd R., Vitetta L., Davies P.S. Protein levels in enteral feeds: do these meet requirements in children with severe cerebral palsy? Br. J. Nutr. 2012; 107(10): 1476-81. DOI: http://doi.org/10.1017/S0007114511004533
  53. Schoendorfer N., Boyd R., Davies P.S.W. Micronutrient adequacy and morbidity: paucity of information in children with cerebral palsy. Nutr. Rev. 2010; 68(12): 739-48. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2010.00342.x
  54. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010; 51(1): 110-22. DOI: http://doi.org/10.1097/MPG.0b013e3181d336d2
  55. Moeeni V., Walls T., Day A.S. The STRONGkids nutritional risk screening tool can be used by paediatric nurses to identify hospitalised children at risk. Acta Paediatr. 2014; 103(12): e528-31. DOI: http://doi.org/10.1111/apa.12768
  56. Пак Л.А. Мультидисциплинарное сопровождение детей с детским церебральным параличом: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2019.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract: 241

PDF (Russian): 6

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2020 Makarova S.G., Pak L.A., Fisenko A.P., Kuzenkova L.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies