The effectiveness of combined use of botulinum toxin therapy and functional electrical stimulation in ambulatory patients with spastic forms of cerebral palsy

Cover Page

Cite item

Abstract

Introduction. Cerebral palsy (CP) is a severe neurological disease, the clinical picture of which is dominated by motor disorders. In spastic forms of CP, in addition to increasing muscle tone and spasticity, a significant number of muscles are functionally weakened with signs of paresis. To correct these disorders, close attention has recently been paid to two therapeutic approaches — botulinum therapy and functional electrical stimulation (FES).

The purpose of our investigation was to study the efficiency of combined use of botulinum therapy and FES in children with CP levels I-III according to the Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

Material and methods. The study included 40 CP patients. 20 children (10 with spastic diplegia and 10 with hemiplegic form) treated with Abobotulinumtoxin A and FES formed the main group. The control group included 20 children (11 with spastic diplegia and 9 with hemiplegic form) who received botulinum therapy without subsequent FES.

Results. When evaluated 2 weeks later (after the end of the course of treatment) an increased muscle tone and spasticity of the gastrocnemius muscles significantly decreased in both the main and control groups. Following the complex treatment of Abobotulinum toxin A in combination with FES the range of motion in the ankle joint in the main group was significantly greater than in the control group. These differences in the increase in the range of motion were observed both during passive dorsiflexion of the foot (p=0.044) and when patients performed maximum voluntary muscle contraction (p=0.036).

Conclusion. In the main group of patients, the combined use of botulinum therapy and FES proved to be highly effective in correcting spasticity and increasing the range of motion in the ankle joint. The course of FES performed in patients of the main group has an additional therapeutic effect, which in complex treatment gives a significantly greater positive result.

Full Text

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) является тяжелым заболеванием, в клинической картине которого доминируют двигательные нарушения [1]. Лечение двигательных расстройств при ДЦП требует пристального внимания и должно начинаться как можно раньше [2, 3]. Несмотря на значительные успехи в понимании патофизиологии заболевания [4, 5] и достигнутые результаты в лечении пациентов с ДЦП, остаются актуальными поиск и апробация новых эффективных методик терапии и реабилитации пациентов с таким диагнозом. Но даже при использовании всех терапевтических возможностей сегодня нельзя говорить о том, что при диагнозе ДЦП в полной мере решен вопрос о достаточном восстановлении двигательных функций пациентов. Поэтому применение новых подходов и методов лечения ДЦП имеет дальнейшую позитивную перспективу, основывающуюся на развитии современных технологий. В последнее время особое внимание уделяется двум лечебным направлениям при ДЦП — ботулинотерапии (БТ) и функциональной электростимуляции (ФЭС) [6–10]. Это связано с тем, что при спастических формах ДЦП, помимо спастичности, которая отрицательно влияет на двигательные возможности, у многих пациентов также имеется значительное число функционально ослабленных мышц с преобладанием явлений пареза. Поэтому ряд клинических исследований в последние годы ориентирован на применение различных способов электростимуляции нервов и мышц как дополнительной опции в комплексном восстановительном лечении ДЦП [11, 12].

Целью исследования явилось изучение эффективности сочетанного применения БТ и ФЭС у детей с ДЦП I–III уровней по системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) в возрасте 2–12 лет при оценке по специальным валидированным шкалам и измерениям, рекомендованным для оценки пациентов со спастическими формами ДЦП [7, 13, 14].

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование эффективности сочетанного применения препарата ботулинического токсина типа А (Abobotulinumtoxin A — препарат диспорт, «Ipsen») и ФЭС при лечении спастических форм ДЦП у детей с двигательными нарушениями I–III уровня по GMFCS. Было отобрано 40 пациентов, которые были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю (основную) группу были включены 20 детей — 10 со спастической диплегией (СД) и 10 с гемипаретической формой (ГФ) ДЦП, получавших лечение с применением как БТ, так и ФЭС. Вторую (контрольную) группу составили 20 детей — 11 с СД и 9 с ГФ ДЦП, которым проводилась БТ без последующей ФЭС.

 

Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по диагнозу, полу, возрасту и уровню больших моторных функций

Параметр

Parameter

1-я группа

1st group

2-я группа

2nd group

СД

spastic diplegia

ГФ

hemiplegic form

СД

spastic diplegia

ГФ

hemiplegic form

n

10

10

11

9

Возраст, годы

Age, years

5.9 ± 2.6

7.2 ± 2.3

6.1 ± 2.8

6.9 ± 3.1

Пол (м/ж)

Gender (m/f)

6/4

5/5

7/4

5/4

GMFCS, уровень

GMFCS, level

1.98 ± 0.65

1.93 ± 0.63

2.06 ± 0.76

1.99 ± 0.69

 

В обеих группах после БТ назначалось стандартное восстановительное лечение, которое включало физические методы реабилитации (массаж N10, индивидуальные занятия ЛФК N10, кинезиотейпирование), занятия на тренажерах с использованием метода биологической обратной связи, по показаниям физиотерапевтические методы лечения (метод сухой иммерсии, кислородные коктейли и др.).

Исследование было выполнено на базе неврологических отделений ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Мин­здрава России с декабря 2019 г. по март 2020 г.

Критерии включения пациентов в исследование:

  • наличие спастической формы ДЦП (СД или ГФ) с эквинусной установкой стопы;
  • уровень моторного развития I–III по GMFCS;
  • возраст пациента 2–12 лет на момент проведения инъекции;
  • отсутствие фиксированных контрактур коленного сустава (КС) и ГСС;
  • возможность взаимодействия с врачом для выполнения всех запланированных измерений и процедур;
  • возможность использования устройства WalkAide как минимум в течение 1 ч.

Критерии невключения пациентов в состав основной и контрольной групп:

  • наличие фиксированной контрактуры в КС или ГСС;
  • предшествующее хирургическое лечение, включая фибротомии по методу Ульзибата, направленное на коррекцию деформаций КС или ГСС;
  • предшествующая БТ, проведенная менее чем за 6 мес до включения в исследование;
  • наличие структурной эпилепсии;
  • отсутствие комплаентности ребенка или его родителей для проведения ФЭС.

Всем пациентам выполняли инъекции диспорта с использованием ультразвукового контроля точности введения препарата. Для инъекций использовали иглы диаметром 27 G. Во всех случаях диспорт разводили 0,9% раствором NaCl до концентрации 200 ЕД в 1 мл. Общая анестезия не применялась. На проведение всех инъекций было получено информированное согласие законных представителей пациентов.

Целевые мышцы и дозы диспорта выбирали при участии не менее 2 врачей-неврологов, сертифицированных к применению БТ для коррекции спастичности при ДЦП. Основной мишенью для введения диспорта в дозе 10 ЕД/кг массы тела была икроножная мышца, при СД и необходимости выполнять инъекции в обе ноги доза препарата увеличивалась вдвое. Доза препарата распределялась из расчета 2/3 — в медиальную головку и 1/3 — в латеральную головку икроножной мышцы. При клинической необходимости дополнительно могли быть инъецированы другие мышцы нижних или верхних конечностей, но общая доза на процедуру инъекций диспорта не превышала 30 ЕД/кг массы тела. После проведённых инъекций, начиная со следующего дня, пациенты обеих групп проходили комплексную физическую реабилитацию в течение 2 нед.

Пациенты 1-й группы со следующего после инъекций дня также дополнительно получали курс ФЭС в течение 10 дней с помощью аппарата WalkAide, закрепленного на голени. ФЭС проводилась в режиме ходьбы ребенка с комфортной скоростью передвижения. Пациентам, нуждающимся в дополнительной опоре (GMFCS III), ФЭС проводили при ходьбе с дополнительными средствами реабилитации (трости, ходунки и др.) или при поддержке за одну руку. Подготовка аппарата WalkAide к работе проводилась путем подсоединения через аппарат-посредник WalkLink к компьютеру, на котором была установлена программа WalkAnalyst для индивидуальной настройки режима стимуляции. Для более комфортного ощущения ребенком стимуляции и эффективного сокращения передней большеберцовой мышцы использовалась короткая длительность электрического импульса (25 мкс) и высокая частота стимуляции (30 Гц).

Для ФЭС использовались специальные пластинчатые электроды площадью 2–3 см2 в зависимости от размера голени. Катод располагали в верхней трети голени на наружно-задней стороне в точке проекции малоберцового нерва; анод — в проекции двигательной точки передней большеберцовой мышцы. Путем индивидуальной настройки добивались оптимальной синхронизации ФЭС с ходьбой ребенка, которая происходила в фазе переноса ноги, именно в тот момент, когда активировалась передняя большеберцовая мышца. После настройки стимуляции аппарат WalkAide использовался автономно. Лечебные сеансы ФЭС проводили ежедневно длительностью не менее 1 ч в течение 10 дней.

Перед проведением инъекций диспорта, а также через 2 нед после курса лечения в обеих группах оценивали мышечный тонус и спастичность в икроножной мышце с использованием модифицированной шкалы Эшворта (МШЭ) и модифицированной шкалы Тардье (МШТ), а также проводили гониометрию ГСС.

Оценка по МШЭ осуществлялась по стандартной методике [14]. Оценка реакции икроножной мышцы проводилась при выполнении пассивного движения в ГСС в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС.

Оценка по МШТ включала только измерение угла спастичности, которое основано на определении мышечного сопротивления при выполнении максимально медленного и быстрого пассивного движений. Для этого проводилась оценка объема движения в ГСС (в градусах) сначала при пассивном максимально медленном и затем повторно — при максимально возможном быстром тыльном сгибании стопы в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС. Объем движения в ГСС (в градусах) при проведении пассивного медленного тыльного сгибания стопы соответствует максимальному значению. При наличии спастичности при выполнении быстрого пассивного движения, вследствие резкого растяжения мышцы, возникает внезапная остановка движения в ГСС или так называемый феномен «схватывания». В этом случае объем движения в ГСС становится значительно меньше. Разница между этими измерениями с разной скоростью движения в ГСС составляет угол спастичности [14].

Гониометрия ГСС (измерение объема движения в суставе помощью гониометра в градусах) проводилась дважды — при проведении пассивного движения в ГСС в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС и при максимальном произвольном усилии при тыльном сгибании стопы в таком же положении [14].

Статистический анализ проведен с помощью программы IBM SPSS Statistics v. 22.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики: для количественных признаков — число наблюдений (n), минимум и максимум (min, max), среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили); для качественных признаков — абсолютное и процентное значение (n, %) с представлением данные в виде частотных таблиц.

Результаты

Анализ основной и контрольной групп показал, что до начала проведения курса лечения пациенты этих групп были сравнимы по основным анализируе­мым параметрам — уровню повышения мышечного тонуса в икроножных мышцах (оценка по МШЭ), по степени спастичности икроножных мышц (оценка по МШТ), объему движений в ГСС при пассивном движении и при максимальном произвольном усилии во время разгибания в ГСС (табл. 2).

 

Таблица 2. Исходные значения основных анализируемых параметров показателей основной и контрольной групп (M ± SD)

Параметр

Parameter

1-я группа (n = 20)

1st group (n = 20)

2-я группа (n = 20)

2nd group (n = 20)

МШЭ, баллы

Modified Ashworth scale, scores

2.1 ± 0.47

2.2 ± 0.54

МШТ — угол спастичности, градусы

Modified Тardieu scale — the spasticity angle, degrees

15.3 ± 2.3

14.9 ± 2.6

Амплитуда угла при разгибании ГСС (пассивно, при разгибании в КС), градусы

The amplitude of the angle when extending the ankle joint (passively, when the knee joint is unbent), degrees

91.1 ± 14.28

89.0 ± 12.19

Амплитуда угла при разгибании ГСС (активно, при разгибании в КС), градусы

The amplitude of the angle when extending the ankle joint (actively, when the knee joint is unbent), degrees

113.0 ± 14.22

112.8 ± 15.64

 

При оценке через 2 нед (после окончания курса лечения) было отмечено, что мышечный тонус достоверно снижался в обеих группах (табл. 3). Достоверных различий в уровне снижения мышечного тонуса в исследуемых группах пациентов не обнаружено.

 

Таблица 3. Динамика снижения мышечного тонуса в икроножной мышце по МШЭ (баллы) на фоне лечения (M ± SD)

Время обследования

Time of examination

1-я группа (n = 20)

1st group (n = 20)

2-я группа (n = 20)

2nd group (n = 20)

p, t-test

p, Mann–Whitney test

До лечения

Before treatment

2.1 ± 0.47

2.2 ± 0.54

0.543

0.512

После лечения

After treatment

1.3 ± 0.35

1.4 ± 0.40

0.405

0.389

Δ, абс.

abs (%)

–0.8 (38.1)

–0.8 (36.4)

  

р, t-test

0.00001

0.00001

  

p, Wilcoxon test

0.00004

0.00002

  

 

Спастичность икроножных мышц, при оценке через 2 нед достоверно снижалась в обеих группах (табл. 4). Достоверных различий между исследуемыми группами в степени снижения спастичности не обнаружено.

 

Таблица 4. Динамика спастичности по МШТ при оценке икроножной мышцы на фоне лечения (угол спастичности, градусы; M ± SD)

Время обследования

Time of examination

1-я группа (n = 20)

1st group (n = 20)

2-я группа (n = 20)

2nd group (n = 20)

p, t-test

p, Mann–Whitney test

До лечения

Before treatment

15.3 ± 2.3

14.9 ± 2.6

0.609

0.582

После лечения

After treatment

7.2 ± 1.5

7.9 ± 1.7

0.175

0.154

Δ, абс./abs (%)

–8.1 (52.9)

–7.0 (47.0)

  

р, t-test

0.00001

0.00001

  

p, Wilcoxon test

0.00006

0.00004

  

 

Анализ результатов гониометрического исследования до и после проведенного лечения в 1-й группе показал:

  • при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС наблюдалось достоверное увеличение объема движений (рис. 1), в среднем на 15,6°;
  • при тыльном сгибании стопы во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС также наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 2), в среднем на 16,5°.

 

Рис. 1. Различия в динамике объема движений (в градусах) ГСС при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС после лечения.

 

Рис. 2. Различия в динамике объема движений (в градусах) ГСС во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС после лечения.

 

Анализ результатов гониометрического исследования до и после проведенного исследования во 2-й группе показал:

  • при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 1), в среднем на 8,2°;
  • при тыльном сгибании стопы во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС также наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 2), в среднем на 8,4°.

Объем движений в ГСС в 1-й группе после БТ в сочетании ФЭС был достоверно больше, чем у пациентов 2-й группы (рис. 1 и 2). Это различие в увеличении объема движений в 1-й группе наблюдалось не только при проведении пассивного тыльного сгибания стопы (р = 0,044), но и при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения (р = 0,036).

Еще бо`льшие различия в объеме движений в ГСС между группами после лечения были получены в подгруппе пациентов с ГФ ДЦП (табл. 5, 6). При выполнении пассивного тыльного сгибания стопы различие между пациентами 1-й и 2-й групп составило в среднем 11,2° (р = 0,041), а при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения — 12,0° (р = 0,047).

 

Таблица 5. Динамика объема движений (в градусах) ГСС при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС на фоне лечения

Показатель

Index

До лечения

Before treatment

После лечения

After treatment

р, Fridman test

СД — 1

spastic diplegia

ГФ — 2

hemiplegic form

СД — 3

spastic diplegia

ГФ — 4

hemiplegic form

1-я группа, n

1st group, n

10

10

10

10

 

Shapiro–Wilk test

0.93865

0.69051

0.34027

0.58132

p1–3 = 0.019

p2–4 = 0.0018

М

91.3

92.8

77.5

73.3

SD

14.28

11.76

11.61

11.13

Ме

90.0

91.0

80.0

75.0

Q1

80.0

85.0

70.0

68.0

Q3

100.0

110.0

90.0

85.0

Min

62.0

74.0

59.0

56.0

Max

121.0

128.0

102.0

99.0

∆, абс./abs (%)

  

13.8 (15.12)

19.5 (21.01)

 

2-я группа, n

2nd group, n

11

9

11

9

 

Shapiro–Wilk test

0.17805

0.38115

0.18907

0.23492

p1–3 = 0.048

p2–4 = 0.045

М

91.6

92.7

81.3

84.5

SD

12.19

10.80

12.39

11.61

Ме

90.0

95.0

75.0

85.0

Q1

85.0

90.0

70.0

75.0

Q3

95.0

105.0

85.0

90.0

Min

60.0

88.0

55.0

59.0

Max

120.0

135.0

105.0

110.0

∆, абс./abs (%)

  

10.3 (11.25)

8.2 (8.85)

 

р, t-test

0.959

0.984

0.477

0.041

 

p, Mann–Whitney test

0.896

0.936

0.389

0.037

 

 

Таблица 6. Динамика объема движений (в градусах) ГСС во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС на фоне лечения

Показатель

Index

До лечения

Before treatment

После лечения

After treatment

р, Fridman test

СД — 1

spastic diplegia

ГФ — 2

hemiplegic form

СД — 3

spastic diplegia

ГФ — 4

hemiplegic form

1-я группа, n

1st group, n

10

10

10

10

 

Shapiro–Wilk test

0.71529

0.71173

0.19791

0.85095

p1–3 = 0.038

p2–4 = 0.0035

М

112.2

113.4

98.7

93.3

SD

15.64

14.22

11.61

12.22

Ме

110.0

112.0

90.0

100.0

Q1

102.0

105.0

70.0

95.0

Q3

120.0

125.0

105.0

110.0

Min

85.0

84.0

62.0

77.0

Max

145.0

158.0

122.0

130.0

∆, абс./abs (%)

  

13.5 (12.0)

20.1 (17.7)

2-я группа, n

2-nd group, n

11

9

11

9

 

Shapiro–Wilk test

0.28523

0.10608

0.34455

0.19791

p1–3 = 0.046

p2–4 = 0.048

М

112.9

113.6

103.0

105.3

SD

12.19

13.25

12.41

12.06

Ме

90.0

115.0

85.0

101.0

Q1

85.0

107.0

70.0

95.0

Q3

95.0

122.0

100.0

107.0

Min

60.0

90.0

55.0

88.0

Max

120.0

140.0

105.0

115.0

∆, абс./abs (%)

  

9.9 (8.76)

8.3 (7.3)

р, t-test

0.910

0.975

0.422

0.047

p, Mann–Whitney test

0.864

0.879

0.367

0.041

 

Обсуждение

При ДЦП страдают многие интегративные функции организма, в том числе нарушается моторный контроль [1], поэтому лечение двигательных нарушений при ДЦП требует консолидации усилий разных специалистов — неврологов, ортопедов, кинезиотерапевтов, специалистов по ЛФК и дополнительным средствам реабилитации, т.к. только комплексное восстановительное лечение позволяет добиваться значимых, долговременных результатов [3, 15]. При спастических формах ДЦП практически всегда отмечаются два вида симптомов, которые можно рассматривать со знаком «плюс» и знаком «минус» [16]. К симптомам со знаком «плюс» относят спастичность, повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных рефлексов, появление клонусов, гиперкинезов и др. Но симптомы со знаком «минус» не менее значимы — это парезы, мышечная гипотония, нарушение селективного моторного контроля и др. [17]. У ребенка с ДЦП, как правило, могут одновременно присутствовать клинические проявления как со знаком «плюс», так и со знаком «минус». Для оптимальной коррекции двигательных расстройств необходимо оказывать терапевтическое воздействие одновременно на эти разнонаправленные проявления. В настоящее время лечебные подходы, ориентированные на расслабление спастичных мышц и стимуляцию ослабленных антагонистов, являются научно обоснованным и применяются в различных реабилитационных подходах (кинезиотерапевтическом, при использовании биологической обратной связи по электромиографическому каналу, при электрической стимуляции с разными техническими параметрами, транскраниальной магнитной стимуляции различными частотами и др.) [18–21].

В нашем исследовании впервые была предпринята попытка сочетания двух разнонаправленных методов (БТ с целью коррекции спастичности и повышенного мышечного тонуса икроножных мышц, формирую­щих эквинусное положение стопы, и ФЭС общего малоберцового нерва для усиления функции передней большеберцовой мышцы как мышцы-антагониста с явлениями пареза) для повышения эффективности лечения пациентов с ДЦП. Был проведен анализ эффективности комплексного лечения детей с ДЦП с I–III уровня по GMFCS с эквинусной установкой стопы, включая БТ и ФЭС, в сравнении с пациентами, получавшими инъекции препарата БТ без последующего проведения ФЭС. Достоверное снижение мышечного тонуса и спастичности икроножных мышц отмечалось в обеих группах, что указывало на высокую эффективность проведенной БТ. Полученные результаты согласуются с данными многочисленных исследований оте­чественных и зарубежных авторов [7, 22–24].

Принципиально важно, что ФЭС проводилась во время ходьбы именно в тот момент двойного шагового цикла, когда должна включаться передняя большеберцовая мышца, что усиливало ее сокращение и значительно улучшало паттерн походки пациента. После курса БТ это приводило к значительно большему увеличению объема движений в ГСС по сравнению с контрольной группой, причем как при пассивном тестировании, так и при выполнении ребенком произвольного максимального возможного тыльного сгибания стопы. Это указывает на то, что курс ФЭС, направленный на увеличение функциональной активности передней большеберцовой мышцы, оказывает дополнительное терапевтическое действие в комплексе с миорелаксирующим влиянием БТ на спастические мышцы, что имеет достоверно бόльший положительный эффект. Сочетанное применение БТ и ФЭС было также исследовано на небольшой группе пациентов с ДЦП (6 — с ГФ и 2 — с СД) [25]. Показано, что комбинированное применение БТ и ФЭС мышц приводило к увеличению тыльного сгибания стопы и улучшению паттерна контакта стопы с опорой.

При анализе специально выделенной подгруппы пациентов с ГФ ДЦП были выявлены еще бо`льшие различия в объеме движений в ГСС между основной и контрольной группами. При выполнении пассивного тыльного сгибания стопы разница между пациентами 1-й и 2-й групп составила в среднем 11,2°, а при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения — 12,0°. В работах, посвященных ФЭС при ДЦП, также отмечено увеличение объема движений в ГСС у пациентов с ГФ [11, 26]. Некоторые авторы указывают на еще один важный момент клинической оценки ходьбы при ДЦП на фоне ФЭС — уменьшение числа задевания носком ноги пола и числа падений [26, 27], что также указывает на улучшение функционирования передней большеберцовой мышцы, но в нашем исследовании этот аспект не оценивался.

Положительный эффект ФЭС при ДЦП может быть связан не только с прямым стимулирующим эффектом (увеличением силы) типично ослабленной при этом заболевании передней большеберцовой мышцы [26, 28], но и с дополнительным расслабляющим влия­нием на икроножную мышцу посредством механизма реципрокного торможения [29].

Увеличение объема движений в ГСС на фоне ФЭС может иметь еще одно объяснение — участие роли моторного переобучения [30]. Многие практические рекомендации по реабилитации указывают, что для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть использовано максимально часто, в адекватных дозах и в наиболее удобном контексте. Все это может быть отнесено к ФЭС во время ходьбы, поэтому многие эксперты считают, что это лечение, основанное на принципах моторного обучения, в наибольшей степени улучшает активность и участие пациентов с ДЦП [9, 31–33].

Достигнутые в нашем исследовании результаты на фоне комплексного лечения в виде снижения мышечного тонуса, уменьшения спастичности икроножных мышц и увеличения объема движений в ГСС у пациентов с ДЦП нуждаются в поддержании. Для этого могут быть рекомендованы несколько подходов — повторные курсы через 3–6 мес в зависимости от клинической необходимости или домашние программы реабилитации с применением портативных приборов для ФЭС на время ходьбы, т.к. это дает возможность не терять достигнутого объема движений в ГСС [26, 34].

Ограничениями нашего исследования являются:

  1. относительно небольшая выборка пациентов в обеих группах, что объясняется короткими сроками выполнения исследования и относительно большой длительностью выполнения курса лечебных процедур ФЭС;
  2. использование в оценке результатов лечения только шкал (МШЭ и МШТ) и гониометрии, без оценки влияния на изменение паттерна ходьбы пациентов, что могло бы быть наиболее наглядным.

Но для изменения паттерна ходьбы пациентов с ДЦП требуется значительно больше времени, чем оценка через 2 нед, и применение сложного специального оборудования.

Заключение

Сочетанное применение БТ и ФЭС у детей с ДЦП GMFCS I–III является высокоэффективным, что проявляется как в достоверном снижении мышечного тонуса и спастичности, так и в достоверном увеличении объема движений в ГСС после лечения.

Использование БТ способствует снижению повышенного мышечного тонуса и купированию спастичности, положительно влияет на нивелирование проявлений патологического двигательного стереотипа пациентов. ФЭС является дополнительным эффективным средством, которое повышает силу ослабленных мышц, увеличивает диапазон движений и улучшает в целом паттерн ходьбы детей с ДЦП.

Оценка результатов гониометрического исследования до и после лечения показала, что объем движений в ГСС после комплексного лечения БТ и ФЭС был достоверно больше, чем у пациентов после только БТ. Различия в увеличении объема движений в основной группе наблюдались не только при проведении пассивного тыльного сгибания стопы, но и при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения. Это указывает на то, что курс ФЭС, направленный на увеличение функциональной активности передней большеберцовой мышцы, проведенный у пациентов основной группы, оказывает дополнительное терапевтическое действие, что в комплексе имеет достоверно бόльший положительный эффект.

Ограничением исследования является относительно небольшая выборка пациентов в обеих группах и использование в оценке результатов лечения только шкал (МШЭ и МШТ) и гониометрии, без оценки влияния на изменение паттерна ходьбы пациентов.

В дальнейшем необходимы большие контролируемые исследования для более детальной оценки эффективности ФЭС в комплексном лечении ДЦП.

×

About the authors

A. L. Kurenkov

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7269-9100

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

D. A. Fisenko

Lomonosov Moscow State University

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7893-1863

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

L. M. Kuzenkova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University),

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9562-3774

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

V. V. Chernikov

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8750-9285

pediatrician

Russian Federation, Moscow

F. G. Litvak

LLC «ITC Integral»

Email: alkurenkov@gmail.com
Moscow

U. S. Ashrafova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1721-5609
Russian Federation, Moscow

O. S. Kuprianova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9816-6919
Russian Federation, Moscow

B. I. Bursagova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8506-2064

MD, Ph.D.

Russian Federation, Moscow

References

  1. Graham H.K., Rosenbaum P., Paneth N., Dan B., Lin J.P., Damiano D.L., et al. Cerebral palsy. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; (2): 15082. DOI: http://doi.org/10.1038/nrdp.2015.82
  2. Spittle A.J., Morgan C. Early intervention for children with cerebral palsy. In: Panteliadis C.P., ed. Cerebral Palsy: A Multidisciplinary Approach. Cham: Springer; 2018: 193-200.
  3. Пак Л.А. Мультидисциплинарное сопровождение детей с детским церебральным параличом: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2019.
  4. Staudt M. Reorganization after pre- and perinatal brain lesions. J. Anat. 2010; 217(4): 469-74. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1469-7580.2010.01262.x
  5. Hagel C. Neuropathology of cerebral palsy. In: Panteliadis C.P., ed. Cerebral Palsy: A Multidisciplinary Approach. Cham: Springer; 2018: 35-48.
  6. Strobl W., Theologis T., Brunner R., Kocer S., Viehweger E., Pascual-Pascual I., et al. Best clinical practice in botulinum toxin treatment for children with cerebral palsy. Toxins (Basel). 2015; 7(5): 1629-48. DOI: http://doi.org/10.3390/toxins7051629
  7. Куренков А.Л., Клочкова О.А., Змановская В.А., Фальковский И.В., Кенис В.М., Владыкина Л.Н. и др. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 11(116): 121-30. DOI: http://doi.org/10.17116/jnevro2016116111121-130
  8. Multani I., Manji J., Hastings-Ison T., Khot A., Graham K. Botulinum toxin in the management of children with cerebral palsy. Paediatr. Drugs. 2019; 21(4): 261-81. DOI: http://doi.org/10.1007/s40272-019-00344-8
  9. Pool D., Valentine J., Blackmore A.M., Colegate J., Bear N., Stannage K., et al. Daily functional electrical stimulation during everyday walking activities improves performance and satisfaction in children with unilateral spastic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch. Physiother. 2015; 5: 5. DOI: http://doi.org/10.1186/s40945-015-0005-x
  10. Доценко В.И., Титаренко Н.Ю. Объективные инструментальные критерии оценки эффективности функциональной программируемой электромиостимуляции в ходьбе у больных с ортопедо-неврологической патологией. Поликлиника. 2019; (6): 49-52.
  11. Damiano D.L., Prosser L.A., Curatalo L.A., Alter K.E. Muscle plasticity and ankle control after repetitive use of a functional electrical stimulation device for foot drop in cerebral palsy. Neurorehabil. Neural Repair. 2013; 27(3): 200-7. DOI: http://doi.org/10.1177/1545968312461716
  12. Salazar A.P., Pagnussat A.S., Pereira G.A., Scopel G., Lukrafka J.L. Neuromuscular electrical stimulation to improve gross motor function in children with cerebral palsy: a meta-analysis. Braz. J. Phys. Ther. 2019; 23(5): 378-86. DOI: http://doi.org/10.1016/j.bjpt.2019.01.006
  13. Heinen F., Desloovere K., Schroeder A.S., Berweck S., Borggraefe I., van Campenhout A., et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2010; 14(1): 45-66. DOI: http://doi.org/10.1016/j.ejpn.2009.09.005
  14. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куренков А.Л., Клочкова О.А., Каримова Х.М., Мамедъяров А.М. и др. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом. М.: Педиатръ; 2014.
  15. Novak I., Morgan C., Fahey M., Finch-Edmondson M., Galea C., Hines A., et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2020; 20(2): 3. DOI: http://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z
  16. Leonard J., Graham H.K. Treatment of motor disorders in cerebral palsy with botulinum neurotoxin. In: Jankovic J., et al. Botulinum Toxin: Therapeutic Clinical Practice and Science. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009: 172-91.
  17. Sanger T.D., Chen D., Delgado M.R., Gaebler-Spira D., Hallett M., Mink J.W. Definition and classification of negative motor signs in childhood. Pediatrics. 2006; 118(5): 2159-67. DOI: http://doi.org/10.1542/peds.2005-3016
  18. Кожевникова В.Т. Современные технологии физической реабилитации больных с последствиями перинатального поражения нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Маджента; 2013.
  19. Пинчук Д.Ю. Биологически обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии: справочное руководство. СПб.; 2002.
  20. Prosser L.A., Curatalo L.A., Alter K.E., Damiano D.L. Acceptability and potential effectiveness of a foot drop stimulator in children and adolescents with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 2012; 54(11): 1044-9. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2012.04401.x
  21. Rossini P.M., Burke D., Chen R., Cohen L.G., Daskalakis Z., Di Iorio R., et al. Non-invasive electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord, roots and peripheral nerves: Basic principles and procedures for routine clinical and research application. An updated report from an I.F.C.N. Committee. Clin. Neurophysiol. 2015; 126(6): 1071-107. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clinph.2015.02.001
  22. Змановская В.А., Левитина Е.В., Попков Д.А., Буторина М.Н., Павлова О.Л. Длительное применение препарата ботулинического токсина типа А: Диспорт в комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114(7): 33-6.
  23. Delgado M.R., Tilton A., Russman B., Benavides O., Bonikowski M., Carranza J., et al. AbobotulinumtoxinA for equinus foot deformity in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2016; 137(2): e20152830. DOI: http://doi.org/10.1542/peds.2015-2830
  24. Franzén M., Hägglund G., Alriksson-Schmidt A. Treatment with Botulinum toxin A in a total population of children with cerebral palsy — a retrospective cohort registry study. BMC Musculoskelet. Disord. 2017; 18(1): 520. DOI: http://doi.org/10.1186/s12891-017-1880-y
  25. Galen S., Wiggins L., McWilliam R., Granat M. A combination of botulinum toxin A therapy and functional electrical stimulation in children with cerebral palsy — a pilot study. Technol. Health Care. 2012; 20(1): 1-9. DOI: http://doi.org/10.3233/THC-2011-0648
  26. Pool D., Blackmore A.M., Bear N., Valentine J. Effects of short-term daily community walk aide use on children with unilateral spastic cerebral palsy. Pediatr. Phys. Ther. 2014; 26(3): 308-17. DOI: http://doi.org/10.1097/PEP.0000000000000057
  27. Comeaux P., Patterson N., Rubin M., Meiner R. Effect of neuromuscular electrical stimulation during gait in children with cerebral palsy. Pediatr. Phys. Ther. 1997; 9: 103-9.
  28. Kerr C., McDowell B., McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a review of effects on strength and motor function. Dev. Med. Child Neurol. 2004; 46(3): 205-13. DOI: http://doi.org/10.1017/s0012162204000349
  29. Postans N.J., Granat M.H. Effect of functional electrical stimulation applied during walking, on gait in spastic cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 2005; 47(1): 46-52. DOI: http://doi.org/10.1017/s0012162205000083
  30. Van der Linden M.L., Hazlewood M.E., Hillman S.J., Robb J.E. Functional electrical stimulation to the dorsiflexors and quadriceps in children with cerebral palsy. Pediatr. Phys. Ther. 2008; 20(1): 23-9. DOI: http://doi.org/10.1097/PEP.0b013e31815f39c9
  31. Merrill D.R. Review of electrical stimulation in cerebral palsy and recommendations for future directions. Dev. Med. Child Neurol. 2009; 51(Suppl. 4): 154-65. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2009.03420.x
  32. Brien M., Sveistrup H. An intensive virtual reality program improves functional balance and mobility of adolescents with cerebral palsy. Pediatr. Phys. Ther. 2011; 23(3): 258-66. DOI: http://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318227ca0f
  33. Moll I., Vles J.S.H., Soudant D.L.H.M., Witlox A.M.A., Staal H.M., Speth L.A.W.M., et al. Functional electrical stimulation of the ankle dorsiflexors during walking in spastic cerebral palsy: a systematic review. Dev. Med. Child Neurol. 2017; 59(12): 1230-6. DOI: http://doi.org/10.1111/dmcn.13501
  34. Hazlewood M.E., Brown J.K., Rowe P.J., Salter P.M. The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol. 1994; 36(8): 661-73. DOI: http://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1994.tb11909.x

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) 2020 Kurenkov A.L., Fisenko D.A., Kuzenkova L.M., Chernikov V.V., Litvak F.G., Ashrafova U.S., Kuprianova O.S., Bursagova B.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies