The effectiveness of combined use of botulinum toxin therapy and functional electrical stimulation in ambulatory patients with spastic forms of cerebral palsy

全文:

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) является тяжелым заболеванием, в клинической картине которого доминируют двигательные нарушения [1]. Лечение двигательных расстройств при ДЦП требует пристального внимания и должно начинаться как можно раньше [2, 3]. Несмотря на значительные успехи в понимании патофизиологии заболевания [4, 5] и достигнутые результаты в лечении пациентов с ДЦП, остаются актуальными поиск и апробация новых эффективных методик терапии и реабилитации пациентов с таким диагнозом. Но даже при использовании всех терапевтических возможностей сегодня нельзя говорить о том, что при диагнозе ДЦП в полной мере решен вопрос о достаточном восстановлении двигательных функций пациентов. Поэтому применение новых подходов и методов лечения ДЦП имеет дальнейшую позитивную перспективу, основывающуюся на развитии современных технологий. В последнее время особое внимание уделяется двум лечебным направлениям при ДЦП — ботулинотерапии (БТ) и функциональной электростимуляции (ФЭС) [6–10]. Это связано с тем, что при спастических формах ДЦП, помимо спастичности, которая отрицательно влияет на двигательные возможности, у многих пациентов также имеется значительное число функционально ослабленных мышц с преобладанием явлений пареза. Поэтому ряд клинических исследований в последние годы ориентирован на применение различных способов электростимуляции нервов и мышц как дополнительной опции в комплексном восстановительном лечении ДЦП [11, 12].

Целью исследования явилось изучение эффективности сочетанного применения БТ и ФЭС у детей с ДЦП I–III уровней по системе классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) в возрасте 2–12 лет при оценке по специальным валидированным шкалам и измерениям, рекомендованным для оценки пациентов со спастическими формами ДЦП [7, 13, 14].

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование эффективности сочетанного применения препарата ботулинического токсина типа А (Abobotulinumtoxin A — препарат диспорт, «Ipsen») и ФЭС при лечении спастических форм ДЦП у детей с двигательными нарушениями I–III уровня по GMFCS. Было отобрано 40 пациентов, которые были разделены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю (основную) группу были включены 20 детей — 10 со спастической диплегией (СД) и 10 с гемипаретической формой (ГФ) ДЦП, получавших лечение с применением как БТ, так и ФЭС. Вторую (контрольную) группу составили 20 детей — 11 с СД и 9 с ГФ ДЦП, которым проводилась БТ без последующей ФЭС.

 

Таблица 1. Распределение пациентов основной и контрольной групп по диагнозу, полу, возрасту и уровню больших моторных функций

Параметр Parameter	1-я группа 1st group		2-я группа 2nd group
	СД spastic diplegia	ГФ hemiplegic form	СД spastic diplegia	ГФ hemiplegic form
n	10	10	11	9
Возраст, годы Age, years	5.9 ± 2.6	7.2 ± 2.3	6.1 ± 2.8	6.9 ± 3.1
Пол (м/ж) Gender (m/f)	6/4	5/5	7/4	5/4
GMFCS, уровень GMFCS, level	1.98 ± 0.65	1.93 ± 0.63	2.06 ± 0.76	1.99 ± 0.69

 

В обеих группах после БТ назначалось стандартное восстановительное лечение, которое включало физические методы реабилитации (массаж N10, индивидуальные занятия ЛФК N10, кинезиотейпирование), занятия на тренажерах с использованием метода биологической обратной связи, по показаниям физиотерапевтические методы лечения (метод сухой иммерсии, кислородные коктейли и др.).

Исследование было выполнено на базе неврологических отделений ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Мин­здрава России с декабря 2019 г. по март 2020 г.

Критерии включения пациентов в исследование:

• наличие спастической формы ДЦП (СД или ГФ) с эквинусной установкой стопы;
• уровень моторного развития I–III по GMFCS;
• возраст пациента 2–12 лет на момент проведения инъекции;
• отсутствие фиксированных контрактур коленного сустава (КС) и ГСС;
• возможность взаимодействия с врачом для выполнения всех запланированных измерений и процедур;
• возможность использования устройства WalkAide как минимум в течение 1 ч.

Критерии невключения пациентов в состав основной и контрольной групп:

• наличие фиксированной контрактуры в КС или ГСС;
• предшествующее хирургическое лечение, включая фибротомии по методу Ульзибата, направленное на коррекцию деформаций КС или ГСС;
• предшествующая БТ, проведенная менее чем за 6 мес до включения в исследование;
• наличие структурной эпилепсии;
• отсутствие комплаентности ребенка или его родителей для проведения ФЭС.

Всем пациентам выполняли инъекции диспорта с использованием ультразвукового контроля точности введения препарата. Для инъекций использовали иглы диаметром 27 G. Во всех случаях диспорт разводили 0,9% раствором NaCl до концентрации 200 ЕД в 1 мл. Общая анестезия не применялась. На проведение всех инъекций было получено информированное согласие законных представителей пациентов.

Целевые мышцы и дозы диспорта выбирали при участии не менее 2 врачей-неврологов, сертифицированных к применению БТ для коррекции спастичности при ДЦП. Основной мишенью для введения диспорта в дозе 10 ЕД/кг массы тела была икроножная мышца, при СД и необходимости выполнять инъекции в обе ноги доза препарата увеличивалась вдвое. Доза препарата распределялась из расчета 2/3 — в медиальную головку и 1/3 — в латеральную головку икроножной мышцы. При клинической необходимости дополнительно могли быть инъецированы другие мышцы нижних или верхних конечностей, но общая доза на процедуру инъекций диспорта не превышала 30 ЕД/кг массы тела. После проведённых инъекций, начиная со следующего дня, пациенты обеих групп проходили комплексную физическую реабилитацию в течение 2 нед.

Пациенты 1-й группы со следующего после инъекций дня также дополнительно получали курс ФЭС в течение 10 дней с помощью аппарата WalkAide, закрепленного на голени. ФЭС проводилась в режиме ходьбы ребенка с комфортной скоростью передвижения. Пациентам, нуждающимся в дополнительной опоре (GMFCS III), ФЭС проводили при ходьбе с дополнительными средствами реабилитации (трости, ходунки и др.) или при поддержке за одну руку. Подготовка аппарата WalkAide к работе проводилась путем подсоединения через аппарат-посредник WalkLink к компьютеру, на котором была установлена программа WalkAnalyst для индивидуальной настройки режима стимуляции. Для более комфортного ощущения ребенком стимуляции и эффективного сокращения передней большеберцовой мышцы использовалась короткая длительность электрического импульса (25 мкс) и высокая частота стимуляции (30 Гц).

Для ФЭС использовались специальные пластинчатые электроды площадью 2–3 см² в зависимости от размера голени. Катод располагали в верхней трети голени на наружно-задней стороне в точке проекции малоберцового нерва; анод — в проекции двигательной точки передней большеберцовой мышцы. Путем индивидуальной настройки добивались оптимальной синхронизации ФЭС с ходьбой ребенка, которая происходила в фазе переноса ноги, именно в тот момент, когда активировалась передняя большеберцовая мышца. После настройки стимуляции аппарат WalkAide использовался автономно. Лечебные сеансы ФЭС проводили ежедневно длительностью не менее 1 ч в течение 10 дней.

Перед проведением инъекций диспорта, а также через 2 нед после курса лечения в обеих группах оценивали мышечный тонус и спастичность в икроножной мышце с использованием модифицированной шкалы Эшворта (МШЭ) и модифицированной шкалы Тардье (МШТ), а также проводили гониометрию ГСС.

Оценка по МШЭ осуществлялась по стандартной методике [14]. Оценка реакции икроножной мышцы проводилась при выполнении пассивного движения в ГСС в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС.

Оценка по МШТ включала только измерение угла спастичности, которое основано на определении мышечного сопротивления при выполнении максимально медленного и быстрого пассивного движений. Для этого проводилась оценка объема движения в ГСС (в градусах) сначала при пассивном максимально медленном и затем повторно — при максимально возможном быстром тыльном сгибании стопы в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС. Объем движения в ГСС (в градусах) при проведении пассивного медленного тыльного сгибания стопы соответствует максимальному значению. При наличии спастичности при выполнении быстрого пассивного движения, вследствие резкого растяжения мышцы, возникает внезапная остановка движения в ГСС или так называемый феномен «схватывания». В этом случае объем движения в ГСС становится значительно меньше. Разница между этими измерениями с разной скоростью движения в ГСС составляет угол спастичности [14].

Гониометрия ГСС (измерение объема движения в суставе помощью гониометра в градусах) проводилась дважды — при проведении пассивного движения в ГСС в положении ребенка лежа на спине с выпрямленной ногой в КС и при максимальном произвольном усилии при тыльном сгибании стопы в таком же положении [14].

Статистический анализ проведен с помощью программы IBM SPSS Statistics v. 22.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики: для количественных признаков — число наблюдений (n), минимум и максимум (min, max), среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили); для качественных признаков — абсолютное и процентное значение (n, %) с представлением данные в виде частотных таблиц.

Результаты

Анализ основной и контрольной групп показал, что до начала проведения курса лечения пациенты этих групп были сравнимы по основным анализируе­мым параметрам — уровню повышения мышечного тонуса в икроножных мышцах (оценка по МШЭ), по степени спастичности икроножных мышц (оценка по МШТ), объему движений в ГСС при пассивном движении и при максимальном произвольном усилии во время разгибания в ГСС (табл. 2).

 

Таблица 2. Исходные значения основных анализируемых параметров показателей основной и контрольной групп (M ± SD)

Параметр Parameter	1-я группа (n = 20) 1st group (n = 20)	2-я группа (n = 20) 2nd group (n = 20)
МШЭ, баллы Modified Ashworth scale, scores	2.1 ± 0.47	2.2 ± 0.54
МШТ — угол спастичности, градусы Modified Тardieu scale — the spasticity angle, degrees	15.3 ± 2.3	14.9 ± 2.6
Амплитуда угла при разгибании ГСС (пассивно, при разгибании в КС), градусы The amplitude of the angle when extending the ankle joint (passively, when the knee joint is unbent), degrees	91.1 ± 14.28	89.0 ± 12.19
Амплитуда угла при разгибании ГСС (активно, при разгибании в КС), градусы The amplitude of the angle when extending the ankle joint (actively, when the knee joint is unbent), degrees	113.0 ± 14.22	112.8 ± 15.64

 

При оценке через 2 нед (после окончания курса лечения) было отмечено, что мышечный тонус достоверно снижался в обеих группах (табл. 3). Достоверных различий в уровне снижения мышечного тонуса в исследуемых группах пациентов не обнаружено.

 

Таблица 3. Динамика снижения мышечного тонуса в икроножной мышце по МШЭ (баллы) на фоне лечения (M ± SD)

Время обследования Time of examination	1-я группа (n = 20) 1st group (n = 20)	2-я группа (n = 20) 2nd group (n = 20)	p, t-test	p, Mann–Whitney test
До лечения Before treatment	2.1 ± 0.47	2.2 ± 0.54	0.543	0.512
После лечения After treatment	1.3 ± 0.35	1.4 ± 0.40	0.405	0.389
Δ, абс. abs (%)	–0.8 (38.1)	–0.8 (36.4)
р, t-test	0.00001	0.00001
p, Wilcoxon test	0.00004	0.00002

 

Спастичность икроножных мышц, при оценке через 2 нед достоверно снижалась в обеих группах (табл. 4). Достоверных различий между исследуемыми группами в степени снижения спастичности не обнаружено.

 

Таблица 4. Динамика спастичности по МШТ при оценке икроножной мышцы на фоне лечения (угол спастичности, градусы; M ± SD)

Время обследования Time of examination	1-я группа (n = 20) 1st group (n = 20)	2-я группа (n = 20) 2nd group (n = 20)	p, t-test	p, Mann–Whitney test
До лечения Before treatment	15.3 ± 2.3	14.9 ± 2.6	0.609	0.582
После лечения After treatment	7.2 ± 1.5	7.9 ± 1.7	0.175	0.154
Δ, абс./abs (%)	–8.1 (52.9)	–7.0 (47.0)
р, t-test	0.00001	0.00001
p, Wilcoxon test	0.00006	0.00004

 

Анализ результатов гониометрического исследования до и после проведенного лечения в 1-й группе показал:

• при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС наблюдалось достоверное увеличение объема движений (рис. 1), в среднем на 15,6°;
• при тыльном сгибании стопы во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС также наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 2), в среднем на 16,5°.

 

Рис. 1. Различия в динамике объема движений (в градусах) ГСС при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС после лечения.

 

Рис. 2. Различия в динамике объема движений (в градусах) ГСС во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС после лечения.

 

Анализ результатов гониометрического исследования до и после проведенного исследования во 2-й группе показал:

• при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 1), в среднем на 8,2°;
• при тыльном сгибании стопы во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС также наблюдается достоверное увеличение объема движений (рис. 2), в среднем на 8,4°.

Объем движений в ГСС в 1-й группе после БТ в сочетании ФЭС был достоверно больше, чем у пациентов 2-й группы (рис. 1 и 2). Это различие в увеличении объема движений в 1-й группе наблюдалось не только при проведении пассивного тыльного сгибания стопы (р = 0,044), но и при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения (р = 0,036).

Еще бо`льшие различия в объеме движений в ГСС между группами после лечения были получены в подгруппе пациентов с ГФ ДЦП (табл. 5, 6). При выполнении пассивного тыльного сгибания стопы различие между пациентами 1-й и 2-й групп составило в среднем 11,2° (р = 0,041), а при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения — 12,0° (р = 0,047).

 

Таблица 5. Динамика объема движений (в градусах) ГСС при пассивном тыльном сгибании стопы при разогнутом КС на фоне лечения

Показатель Index	До лечения Before treatment		После лечения After treatment		р, Fridman test
	СД — 1 spastic diplegia	ГФ — 2 hemiplegic form	СД — 3 spastic diplegia	ГФ — 4 hemiplegic form
1-я группа, n 1st group, n	10	10	10	10
Shapiro–Wilk test	0.93865	0.69051	0.34027	0.58132	p1–3 = 0.019 p2–4 = 0.0018
М	91.3	92.8	77.5	73.3
SD	14.28	11.76	11.61	11.13
Ме	90.0	91.0	80.0	75.0
Q1	80.0	85.0	70.0	68.0
Q3	100.0	110.0	90.0	85.0
Min	62.0	74.0	59.0	56.0
Max	121.0	128.0	102.0	99.0
∆, абс./abs (%)			13.8 (15.12)	19.5 (21.01)
2-я группа, n 2nd group, n	11	9	11	9
Shapiro–Wilk test	0.17805	0.38115	0.18907	0.23492	p1–3 = 0.048 p2–4 = 0.045
М	91.6	92.7	81.3	84.5
SD	12.19	10.80	12.39	11.61
Ме	90.0	95.0	75.0	85.0
Q1	85.0	90.0	70.0	75.0
Q3	95.0	105.0	85.0	90.0
Min	60.0	88.0	55.0	59.0
Max	120.0	135.0	105.0	110.0
∆, абс./abs (%)			10.3 (11.25)	8.2 (8.85)
р, t-test	0.959	0.984	0.477	0.041
p, Mann–Whitney test	0.896	0.936	0.389	0.037

 

Таблица 6. Динамика объема движений (в градусах) ГСС во время максимального произвольного усилия при разогнутом КС на фоне лечения

Показатель Index	До лечения Before treatment		После лечения After treatment		р, Fridman test
	СД — 1 spastic diplegia	ГФ — 2 hemiplegic form	СД — 3 spastic diplegia	ГФ — 4 hemiplegic form
1-я группа, n 1st group, n	10	10	10	10
Shapiro–Wilk test	0.71529	0.71173	0.19791	0.85095	p1–3 = 0.038 p2–4 = 0.0035
М	112.2	113.4	98.7	93.3
SD	15.64	14.22	11.61	12.22
Ме	110.0	112.0	90.0	100.0
Q1	102.0	105.0	70.0	95.0
Q3	120.0	125.0	105.0	110.0
Min	85.0	84.0	62.0	77.0
Max	145.0	158.0	122.0	130.0
∆, абс./abs (%)			13.5 (12.0)	20.1 (17.7)
2-я группа, n 2-nd group, n	11	9	11	9
Shapiro–Wilk test	0.28523	0.10608	0.34455	0.19791	p1–3 = 0.046 p2–4 = 0.048
М	112.9	113.6	103.0	105.3
SD	12.19	13.25	12.41	12.06
Ме	90.0	115.0	85.0	101.0
Q1	85.0	107.0	70.0	95.0
Q3	95.0	122.0	100.0	107.0
Min	60.0	90.0	55.0	88.0
Max	120.0	140.0	105.0	115.0
∆, абс./abs (%)			9.9 (8.76)	8.3 (7.3)
р, t-test	0.910	0.975	0.422	0.047
p, Mann–Whitney test	0.864	0.879	0.367	0.041

 

Обсуждение

При ДЦП страдают многие интегративные функции организма, в том числе нарушается моторный контроль [1], поэтому лечение двигательных нарушений при ДЦП требует консолидации усилий разных специалистов — неврологов, ортопедов, кинезиотерапевтов, специалистов по ЛФК и дополнительным средствам реабилитации, т.к. только комплексное восстановительное лечение позволяет добиваться значимых, долговременных результатов [3, 15]. При спастических формах ДЦП практически всегда отмечаются два вида симптомов, которые можно рассматривать со знаком «плюс» и знаком «минус» [16]. К симптомам со знаком «плюс» относят спастичность, повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных рефлексов, появление клонусов, гиперкинезов и др. Но симптомы со знаком «минус» не менее значимы — это парезы, мышечная гипотония, нарушение селективного моторного контроля и др. [17]. У ребенка с ДЦП, как правило, могут одновременно присутствовать клинические проявления как со знаком «плюс», так и со знаком «минус». Для оптимальной коррекции двигательных расстройств необходимо оказывать терапевтическое воздействие одновременно на эти разнонаправленные проявления. В настоящее время лечебные подходы, ориентированные на расслабление спастичных мышц и стимуляцию ослабленных антагонистов, являются научно обоснованным и применяются в различных реабилитационных подходах (кинезиотерапевтическом, при использовании биологической обратной связи по электромиографическому каналу, при электрической стимуляции с разными техническими параметрами, транскраниальной магнитной стимуляции различными частотами и др.) [18–21].

В нашем исследовании впервые была предпринята попытка сочетания двух разнонаправленных методов (БТ с целью коррекции спастичности и повышенного мышечного тонуса икроножных мышц, формирую­щих эквинусное положение стопы, и ФЭС общего малоберцового нерва для усиления функции передней большеберцовой мышцы как мышцы-антагониста с явлениями пареза) для повышения эффективности лечения пациентов с ДЦП. Был проведен анализ эффективности комплексного лечения детей с ДЦП с I–III уровня по GMFCS с эквинусной установкой стопы, включая БТ и ФЭС, в сравнении с пациентами, получавшими инъекции препарата БТ без последующего проведения ФЭС. Достоверное снижение мышечного тонуса и спастичности икроножных мышц отмечалось в обеих группах, что указывало на высокую эффективность проведенной БТ. Полученные результаты согласуются с данными многочисленных исследований оте­чественных и зарубежных авторов [7, 22–24].

Принципиально важно, что ФЭС проводилась во время ходьбы именно в тот момент двойного шагового цикла, когда должна включаться передняя большеберцовая мышца, что усиливало ее сокращение и значительно улучшало паттерн походки пациента. После курса БТ это приводило к значительно большему увеличению объема движений в ГСС по сравнению с контрольной группой, причем как при пассивном тестировании, так и при выполнении ребенком произвольного максимального возможного тыльного сгибания стопы. Это указывает на то, что курс ФЭС, направленный на увеличение функциональной активности передней большеберцовой мышцы, оказывает дополнительное терапевтическое действие в комплексе с миорелаксирующим влиянием БТ на спастические мышцы, что имеет достоверно бόльший положительный эффект. Сочетанное применение БТ и ФЭС было также исследовано на небольшой группе пациентов с ДЦП (6 — с ГФ и 2 — с СД) [25]. Показано, что комбинированное применение БТ и ФЭС мышц приводило к увеличению тыльного сгибания стопы и улучшению паттерна контакта стопы с опорой.

При анализе специально выделенной подгруппы пациентов с ГФ ДЦП были выявлены еще бо`льшие различия в объеме движений в ГСС между основной и контрольной группами. При выполнении пассивного тыльного сгибания стопы разница между пациентами 1-й и 2-й групп составила в среднем 11,2°, а при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения — 12,0°. В работах, посвященных ФЭС при ДЦП, также отмечено увеличение объема движений в ГСС у пациентов с ГФ [11, 26]. Некоторые авторы указывают на еще один важный момент клинической оценки ходьбы при ДЦП на фоне ФЭС — уменьшение числа задевания носком ноги пола и числа падений [26, 27], что также указывает на улучшение функционирования передней большеберцовой мышцы, но в нашем исследовании этот аспект не оценивался.

Положительный эффект ФЭС при ДЦП может быть связан не только с прямым стимулирующим эффектом (увеличением силы) типично ослабленной при этом заболевании передней большеберцовой мышцы [26, 28], но и с дополнительным расслабляющим влия­нием на икроножную мышцу посредством механизма реципрокного торможения [29].

Увеличение объема движений в ГСС на фоне ФЭС может иметь еще одно объяснение — участие роли моторного переобучения [30]. Многие практические рекомендации по реабилитации указывают, что для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть использовано максимально часто, в адекватных дозах и в наиболее удобном контексте. Все это может быть отнесено к ФЭС во время ходьбы, поэтому многие эксперты считают, что это лечение, основанное на принципах моторного обучения, в наибольшей степени улучшает активность и участие пациентов с ДЦП [9, 31–33].

Достигнутые в нашем исследовании результаты на фоне комплексного лечения в виде снижения мышечного тонуса, уменьшения спастичности икроножных мышц и увеличения объема движений в ГСС у пациентов с ДЦП нуждаются в поддержании. Для этого могут быть рекомендованы несколько подходов — повторные курсы через 3–6 мес в зависимости от клинической необходимости или домашние программы реабилитации с применением портативных приборов для ФЭС на время ходьбы, т.к. это дает возможность не терять достигнутого объема движений в ГСС [26, 34].

Ограничениями нашего исследования являются:

1. относительно небольшая выборка пациентов в обеих группах, что объясняется короткими сроками выполнения исследования и относительно большой длительностью выполнения курса лечебных процедур ФЭС;
2. использование в оценке результатов лечения только шкал (МШЭ и МШТ) и гониометрии, без оценки влияния на изменение паттерна ходьбы пациентов, что могло бы быть наиболее наглядным.

Но для изменения паттерна ходьбы пациентов с ДЦП требуется значительно больше времени, чем оценка через 2 нед, и применение сложного специального оборудования.

Заключение

Сочетанное применение БТ и ФЭС у детей с ДЦП GMFCS I–III является высокоэффективным, что проявляется как в достоверном снижении мышечного тонуса и спастичности, так и в достоверном увеличении объема движений в ГСС после лечения.

Использование БТ способствует снижению повышенного мышечного тонуса и купированию спастичности, положительно влияет на нивелирование проявлений патологического двигательного стереотипа пациентов. ФЭС является дополнительным эффективным средством, которое повышает силу ослабленных мышц, увеличивает диапазон движений и улучшает в целом паттерн ходьбы детей с ДЦП.

Оценка результатов гониометрического исследования до и после лечения показала, что объем движений в ГСС после комплексного лечения БТ и ФЭС был достоверно больше, чем у пациентов после только БТ. Различия в увеличении объема движений в основной группе наблюдались не только при проведении пассивного тыльного сгибания стопы, но и при выполнении пациентами максимального произвольного мышечного сокращения. Это указывает на то, что курс ФЭС, направленный на увеличение функциональной активности передней большеберцовой мышцы, проведенный у пациентов основной группы, оказывает дополнительное терапевтическое действие, что в комплексе имеет достоверно бόльший положительный эффект.

Ограничением исследования является относительно небольшая выборка пациентов в обеих группах и использование в оценке результатов лечения только шкал (МШЭ и МШТ) и гониометрии, без оценки влияния на изменение паттерна ходьбы пациентов.

В дальнейшем необходимы большие контролируемые исследования для более детальной оценки эффективности ФЭС в комплексном лечении ДЦП.

作者简介

A. Kurenkov

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7269-9100

MD, PhD

俄罗斯联邦, Moscow

D. Fisenko

Lomonosov Moscow State University

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7893-1863

MD, Ph.D., DSc., Prof.

俄罗斯联邦, Moscow

L. Kuzenkova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University),

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9562-3774

MD, Ph.D., DSc., Prof.

俄罗斯联邦, Moscow

V. Chernikov

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8750-9285

pediatrician

俄罗斯联邦, Moscow

F. Litvak

LLC «ITC Integral»

Email: alkurenkov@gmail.com
Moscow

U. Ashrafova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1721-5609
俄罗斯联邦, Moscow

O. Kuprianova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9816-6919
俄罗斯联邦, Moscow

B. Bursagova

National Medical Research Center for Children’s Health, of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alkurenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8506-2064

MD, Ph.D.

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件