Современные данные о ранней диагностике синдрома Веста. Электроэнцефалографическая эволюция гипсаритмии

Полный текст

Понятие гипсаритмии

Гипсаритмия — паттерн, состоящий из диффузных высокоамплитудных (>300 мкВ) нерегулярных медленных волн, «усеянных» мультирегиональными спайками и острыми волнами с обеих сторон [1]. Это характерный интериктальный электроэнцефалографический паттерн синдрома Веста (СВ) и некоторых других младенческих эпилептических энцефалопатий [2]. СВ является самой частой формой эпилептических младенческих энцефалопатий. В детской популяции встречается с частотой 1 : 2000 новорожденных и характеризуется триадой симптомов: инфантильные спазмы, гипсаритмия на межприступной ЭЭГ, регресс или задержка психомоторного развития [3].

Все большее число факторов, связывают с развитием СВ. Они обычно делятся в зависимости от периода повреждения головного мозга на пренатальные, перинатальные и постнатальные. Среди них перинатальные факторы особо важны, потому что они встречаются относительно чаще и потенциально предотвратимы [4–6]. Прогноз СВ главным образом обусловлен этио­логией и сопутствующими патологиями [7]. Однако описаны случаи улучшения неврологических исходов при раннем начале лечения [8]. Lux и соавт. (2005) [9] указывали, что наиболее выраженным эффект от проводимой терапии был у детей с идиопатической формой СВ, поскольку положительную динамику у детей с симптоматической формой СВ трудно оценить на общем фоне клинических проявлений.

Основная тактика ведения эпилептических младенческих энцефалопатий — мероприятия по наиболее быстрому прекращению эпилептических спазмов и паттерна гипсаритмии на ЭЭГ [8,  10,  11]. Соответственно для своевременного начала лечения необходимо наиболее раннее выявление ЭЭГ-изменений.

Классификация гипсаритмии

Выделяют классический и модифицированный варианты гипсаритмии.

Паттерн классической гипсаритмии впервые описан в 1952 г. F.A. Gibbs и E.L. Gibbs: «Высокоамплитудные спайки и медленные волны. Спайки периодически варьируют и по продолжительности, и по локализации. В определенный момент они могут быть фокальными и сразу, несколько секунд спустя, приобретать мультифокальный характер. Изредка спайки генерализуются, но они никогда не выглядят как ритмично повторяющийся высокоорганизованный паттерн, который можно было бы спутать с разрядами petit mal. Указанные нарушения устойчивые и в большинстве случаев присутствуют и во время сна, и во время бодрствования».

Как правило, классическая (типичная) гипсаритмия занимает 100% записи ЭЭГ. Классическую гипсаритмию можно описать как генерализованную патологическую активность, без регионального акцента и латерализации (рис. 1).

 

Рис. 1. Классическая гипсаритмия у ребенка 8 мес.

 

Атипичную, или модифицированную гипсаритмию впервые описали H. Gastaut и соавт. в 1964 г. [12]. Затем в 1984 г. R.A. Hrachovy и соавт. [13] разработали классификацию разных типов модифицированной гипсаритмии. Данная классификация применяется и в наше время и выделяет:

• синхронизированную гипсаритмию, при которой отмечается доминирование синхронизированных медленных волн в сочетании с билатерально-синхронными медленными комплексами пик–волна с формированием генерализованных разрядов. При этом отсутствуют региональный акцент и латерализация (рис. 2);

 

Рис. 2. Синхронизированный вариант модифицированной гипсаритмии. Билатерально-синхронные комплексы острая– медленная волна, пик-/полипик–медленная волна у ребенка 9 мес.

 

• асимметричную гипсаритмию, которая характеризуется четким преобладанием патологической активности в одном из полушарий(рис. 3);

 

Рис. 3. Монтаж Double Banana. Ассиметричный вариант модифицированной гипсаритмии. Выраженное преобладание эпилептиформной активности (ЭА) в правой гемисфере у ребенка 1 года.

 

• гипсаритмию с устойчивым фокусом спайков или острых волн(рис. 4);

 

Рис. 4. Вариант модифицированной гипсаритмии с устойчивым фокусом в левой теменно-затылочно-задневисочной области у ребенка 6 мес.

 

• гипсаритмию с эпизодами уплощения ритмики(рис. 5);

 

Рис. 5. Вариант модифицированной гипсаритмии с эпизодами уплощения ритмики. Интервалы между вспышками отличаются по продолжительности, часто с включением ЭА на фоне периодов уплощения у ребенка 5 мес.

 

• гипсаритмию с высокоамплитудной асинхронной медленноволновой активностью.

В настоящее время классическая гипсаритмия встречается достаточно редко, чаще регистрируется один из вариантов модифицированной гипсаритмии [14,  15].

Ранняя диагностика

Проведены многочисленные исследования клинических проявлений и нейрофизиологических аспектов СВ после начала клинических проявлений в виде спазмов, описаны варианты трансформации СВ [16–19]. С другой стороны, совсем немного было исследований его клинико-электроэнцефалографической эволюции с периода прегипсаритмической стадии [20,  21].

В настоящее время ученые пытаются охарактеризовать так называемый период прегипсаритмии, т.е. изменения на ЭЭГ, предшествующие появлению паттерна классической или модифицированной гипсаритмии с помощью последовательных ЭЭГ-исследований.

Возможность достоверно идентифицировать этот период-предшественник стала бы первым шагом к ранней диагностике СВ. Раннее прогнозирование и последующее вмешательство при СВ будет иметь существенное прогностическое значение [22,  23].

В исследованиях A. Okumura и соавт. (2001) [24] и Suzuki и соавт. (2003) [25] за несколько недель до полного развития гипсаритмии отмечалось появление двусторонних теменно-затылочных комплексов пик–медленная волна.

В работе H. Philippi и соавт. (2008) [26] была проанализирована 61 ЭЭГ в период прегипсаритмии, авторы определили 3 фазы:

• 1 фаза — «тишина», клинических нарушений не отмечалось. На ЭЭГ при этом регистрировались региональные или мультирегиональные острые волны (<50% от записи ЭЭГ во время non-REM сна). Фоновая активность ЭЭГ при этом была нормальной в большинстве случаев или с незначительными нарушениями;
• 2 фаза — начало регресса, клинически отмечалось начало ухудшения психомоторного и предречевого развития, на ЭЭГ доминировали бигемисферные острые волны (50–90% во время non-REM сна). Фоновая активность со значительными нарушениями. Описанная фаза, по-видимому, схожа с модифицированной гипс­аритмией. Длительность второй фазы — 2–6 нед;
• 3 фаза — выраженный регресс, клинически отмечалось значительное ухудшение психомоторного развития. При этом на ЭЭГ паттерн классической гипс­аритмии.

Таким образом, H. Philippi и соавт. (2008) [26] утверждают, что им удалось выявить высокодинамичный период в ЭЭГ, клинически связанный с началом психического ухудшения, за 3–6 нед до полного развития гипсаритмии. Согласно их результатам, этот период, похоже, является точкой невозврата. У всех младенцев, достигших этого периода, позже развился СВ.

Тем не менее авторы подчеркивают, что гипотеза о том, что паттерн ЭЭГ во время второй фазы является нереверсивным и развивается в гипсаритмию при отсутствии соответствующего лечения, в то время как спонтанная нормализация ЭЭГ 1 фазы никогда не переходит в гипсаритмию, должна оцениваться в дальнейших исследованиях [26].

2. Okumura и соавт. (2001) [24] изучали ЭЭГ-изменения в серии исследований до наступления спазмов у пациентов с СВ, обусловленным перинатальном поражением ЦНС, у большинства их пациентов была обнаружена перивентрикулярная лейкомаляция. У 7 из 27 пациентов с перивентрикулярной лейкомаляцией развился СВ. У 8 из 21 пациентов отмечалось преобладание полиспайк-волновой активности билатерально в теменно-затылочных отделах. У 6 из них вслед за билатеральной теменно-затылочной полиспайк-волновой активностью были зарегистрированы гипсаритмия и спазмы. И, наоборот, СВ не развился ни у кого из 12 пациентов, у которых не была зарегистрирована полиспайк-волновая активность в период новорожденности. Была проведена оценка динамических изменений ЭЭГ в неонатальном периоде у 1 недоношенных детей, у которых позднее развился СВ. Их гестационный возраст составлял 24–32 нед. Перивентрикулярная лейкомаляция была тяжелой у 9 младенцев и легкой — у 2. Корригированный возраст к началу СВ был 6–12 мес у 10 пациентов. У большинства недоношенных детей, у которых в дальнейшем развился СВ, были пренатальные повреждения ЦНС. Частота возникновения СВ была значимо выше у младенцев с ЭА на ЭЭГ [24].

К.Ю. Мухин и соавт. [27] высказали предположение о том, что появление пятиточечных эпилептиформных комплексов (подобных «роландическим») у детей первых месяцев жизни с гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС и лейкопатией является прогностически неблагоприятным. По мнению авторов, данный паттерн в некоторых случаях предшествовал появлению гипсаритмии, но пока этот вопрос изучен недостаточно.

Результаты собственных исследований

В НМИЦ здоровья детей проведен ретроспективный анализ 68 ЭЭГ-исследований у 34 детей (27 мальчиков, 7 девочек) в возрасте от 9 мес до 2 лет 7 мес, которые были обследованы дважды в период от рождения до 3 лет; 20 (58%) детей были недоношенными.

Все 34 ребенка по результатам исследования методами МРТ и УЗИ имели структурные нарушения головного мозга: у 16 (47%) детей описаны атрофические изменения, у 9 (26%) — перивентрикулярная лейкомаляция, у 9 (26,5%) — различные структурные повреждения (гигромы, внутрижелудочковое кровоизлияние, острое нарушение мозгового кровообращения, задержка миелинизации, порэнцефалические кисты). Все дети имели паттерн модифицированной гипсаритмии.

У 1 (2,9%) пациента клинически не отмечалось эпилептических приступов, в то время как паттерн гипсаритмии уже регистрировался. У остальных 33 детей регистрировались эпилептические приступы: у 30 (88%) детей были эпилептические спазмы, у 2 (6%) детей — фокальные тонические приступы и у 1 (3%) — фокальные клонические приступы.

У 15 (44%) детей во время первого исследования паттерн гипсаритмии отсутствовал и жалоб на эпилептические приступы не было. Таким образом, период их первого исследования можно назвать прегипсаритмическим. Из этих пациентов 12 (80%) были недоношенными. У 10 (67%) детей во время ЭЭГ-исследования в периоде прегипсаритмии был зарегистрирован средний индекс мультирегиональной ЭА 30–40%, у 4 (33%) детей — региональная ЭА с низким индексом представленности, у 1 (8%) ребенка ЭА на ЭЭГ не было.

У 1 ребенка в исследовании, у которого ЭА не была зарегистрирована в периоде «прегипсаритмии», на повторной ЭЭГ через 3 мес отмечалось появление мультирегиональной ЭА с индексом представленности 50%, а далее, через 2 мес, зарегистрирован паттерн модифицированной гипсаритмии (рис. 6).

 

Рис. 6. Мультирегиональная ЭА у ребенка 5 мес (а) и паттерн модифицированной гипсаритмии у того же ребенка через 2 мес (б).

 

У 10 (67%) из 15 пациентов впервые паттерн гипсаритмии был зарегистрирован через 1–3 мес, а у 5 (33%) детей — через 8–10 мес после первого исследования.

У всех 4 детей с низким индексом ЭА в период прегипсаритмии ЭА была представлена единичными острыми волнами и комплексами острая–медленная волна в затылочно-теменно-задневисочных отделах, у 3 детей — билатерально синхронно, у 1 ребенка — только в левых отделах (рис. 7), что соответствует данным [24]. У 3 из 4 детей через 2–3 мес после вышеописанных изменений было выполнено ЭЭГ, на котором регистрировался паттерн модифицированной гипсаритмии. У 1 ребенка через 2 мес отмечалось появление мультирегиональной ЭА с индексом представленности 15%, затем еще через 2 мес был зарегистрирован паттерн модифицированной гипсаритмии.

 

Рис. 7. ЭА в виде сгруппированных комплексов острая–медленная волна, пик-/полипик–медленная волна в затылочно- теменно-задневисочных отделах у ребенка 6 мес (а) и паттерн типичной гипсаритмии у того же ребенка в 8 мес (б).

 

Основываясь на предварительных данных нашего исследования, можно выделить период продолжительностью 1–3 мес, во время которого у большинства детей, ЭЭГ-картина из прегипсаритмической в виде мультирегиональной ЭА со средним индексом представленности или региональной ЭА в теменно-затылочно-задневисочных отделах с низком индексом представленности меняется на паттерн гипсаритмии. Описанные результаты можно сопоставить, с данными H. Philippi и соавт. [26], описавших период, клинически связанный с началом неврологического регресса, за 3–6 нед до полного развития гипсаритмии.

Об авторах

Виктория Александровна Айсина

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: drvika68@gmail.com

младший научный сотрудник, врач функциональной диагностики НМИЦ здоровья детей

Россия, Москва

Л. М. Кузенкова

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Email: drvika68@gmail.com
Россия, Москва

О. В. Кожевникова

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Email: drvika68@gmail.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы