Assessment of features of the nutritional status and nutrient requirements in children with cerebral palsy

Full Text

Введение

Дети с неврологическими заболеваниями, в частности с детским церебральным параличом (ДЦП), имеют особые потребности в питании, т.к. мышечный тонус и уровень их физической активности значительно отличаются от общей педиатрической популяции. В связи с этим подходы, используемые при организации питания здоровых детей, не могут быть полностью экстраполированы на детей с ДЦП. Дополнительные сложности связаны непосредственно с оценкой антропометрических показателей и нутритивного статуса этих пациентов [1].

Оценка питания детей с ДЦП, проведенная в 2000 г., показала, что 89% пациентов нуждаются в помощи при кормлении, 56% поперхиваются пищей, у 28% время кормления занимает более 3 ч в день, 26% страдает запорами, у 22% отмечается частая рвота. При этом 2/3 пациентов никогда не обследовались на предмет проблем с питанием [2]. В то же время у детей с ДЦП показана высокая частота (29–66% случаев) недостаточности питания (НП) [3, 4]. Задержка линейного роста выявляется у 23% пациентов, низкая минеральная плотность костной ткани — у 77%, в связи с чем риск переломов у детей с ДЦП в 2 раза выше, чем в здоровой популяции [3].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП обсуждаются многими отечественными и зарубежными учеными [5–11]. Повышение мышечного тонуса или, наоборот, выраженное его снижение, гиперкинетический синдром, дисфагия, псевдобульбарный синдром, гиподинамия, а также коморбидные заболевания (эпилепсия, частые пневмонии, бронхиты и пр.), характерные для этой группы пациентов, могут приводить к возникновению и быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности (БЭН) [10, 12–14]. Кроме того, для больных с ДЦП характерны повышенные энергозатраты, связанные с нарушением энергообмена и недостаточной регуляцией функций вегетативной нервной системы. Очевидно, что при таких проблемах БЭН может стать фактором, значительно снижающим реабилитационный потенциал детей с ДЦП (рисунок), т.к. у ребенка не хватает энергетических и пластических ресурсов на двигательную активность [9, 11, 15, 16].

 

Фактор питания как одна из составляющих, определяющих реабилитационный потенциал ребенка с ДЦП.

 

Оптимизация пищевого статуса приводит к улучшению самочувствия, снижает раздражительность и спастичность, улучшает периферическое кровообращение и заживление ран, иммунный ответ и устойчивость к инфекциям [17, 18].

В последние годы среди пациентов с ДЦП увеличивается процент детей с ожирением, составляя, по разным данным, 10–15% [19]. В будущем эта проблема может стать более актуальной, т.к. растет число пациентов — носителей гастростомы [20].

В связи с вышесказанным коррекция нутритивного статуса этой сложной категории больных требует исключительно индивидуализированных подходов.

Понятие недостаточности питания

Под НП понимают дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением, что негативно влияет на рост и развитие ребенка [21]. НП (или БЭН) подразделяется на первичную и вторичную и может быть острой или хронической. Первичная БЭН возникает при дефиците потребления нутриентов, в то время как вторичная обусловлена наличием различных заболеваний. Острая БЭН проявляется преимущественно потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, а хроническая — не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Общая распространенность НП в странах с высоким уровнем экономического развития невелика, но поскольку ее основная причина — тяжелые заболевания, то она существенно выше среди госпитализированных детей. В соответствии с данными мониторинга, проведенного в 26 европейских странах, а также в Российской Федерации, 20–40% детей, поступающих в стационары, имеют признаки НП [22–25]. Среди них второе место, уступив только онкологическим больным, принадлежит пациентам с врожденными или приобретенными заболеваниями центральной нервной системы, на долю которых приходится примерно 40% всех случаев НП.

Важно отметить, что не существует единого общепризнанного определения НП у детей и обычно используются критерии, основанные на росте, весе для роста, индексе массы тела (ИМТ) для возраста [10]. Более того, для детей с ДЦП определение БЭН затруднено из-за индивидуальных особенностей пациентов.

Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) 2017 г. для клинической практики при отсутствии строгих критериев для выявления НП у детей с ДЦП, важно оценить наличие предупреждаю­щих признаков НП:

• задержка физического развития;
• наличие пролежней, проблем с кожей и периферическим кровообращением;
• вес для возраста (Z-скор<2);
• толщина кожной складки трицепса и др. <10 центиля для возраста и пола;
• отсутствие прибавки массы тела [10].

Классификация ВОЗ предполагает разделение НП на умеренной и тяжелой степени. В то же время для клинической практики следует выделять легкую степень НП или группу риска по НП, когда показатель –1 < Z-скор > –2. Легкая БЭН представлена в МКБ-10 под кодом Е44.1. Решение вопроса о целесообразности нутритивной поддержки позволяет при необходимости своевременно корригировать рационы и предотвратить более тяжелые нарушения.

БЭН представляет собой не только недостаточность макронутриентов, но и сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост и развитие, в том числе развитие мозга. Поэтому длительной НП часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что усугубляет нутритивную недостаточность у ребенка [22] и, по сути, замыкает «порочный круг», снижая реабилитационный потенциал пациентов.

НП при ДЦП является следствием следующих факторов [4]:

• сложностей вскармливания в результате нарушений жевания и глотания (дискоординация деятельности мышц губ, языка, неба и глотки);
• замедленного развития в результате повреждения мозговых центров, обеспечивающих питание и рост (гипоталамические центры);
• зубного кариеса/гипоплазии эмали и других стоматологических проблем;
• несоответствия пищевых привычек индивидуальным энергетическим потребностям;
• дефицита минеральных веществ, вызванного хроническим приемом антиконвульсантов или отсутствием активных движений [26, 27].
• необходимостью в повторных и зачастую длительных госпитализациях, способных изменить привычный стереотип питания и усугубить исходно имеющиеся нарушения.

Состояния пищевой непереносимости (лактазная недостаточность, целиакия и др.) и мальабсорбция, сопутствующие ДЦП, могут индуцировать и/или усугублять нарушения нутритивного статуса у детей [26–28]. Дополнительным фактором может являться неадекватная оценка индивидуальных нутритивных потребностей ребенка.

Методы оценки нутритивного статуса

Организации нутритивной поддержки всегда предшествует оценка состояния питания пациента — нутритивного статуса, которая проводится на основании анализа: общего состояния больного (с указанием состояния кожных покровов и слизистых, костно-мышечной системы, косвенно указывающих на возможную минеральную и микронутриентную недостаточность), фактического питания, результатов антропометрии (вес, рост, ИМТ — по таблицам центильных величин) и ее динамики за предшествующий период (как минимум 3 мес), лабораторных показателей (общий белок, альбумин, трансферрин, креатинин, мочевина) [10, 22, 25].

Наряду с рутинными критериями по показаниям может быть проанализирован более широкий спектр параметров — как клинических, так и лабораторных и инструментальных. В частности, согласно рекомендациям ESPGHAN, для клинической адекватной оценки и мониторинга нутритивного статуса детей с ДЦП необходима оценка компонентного состава тела [10].

Оценка физического развития детей с ДЦП

Оценка антропометрических данных у больных с ДЦП может вызывать серьезные затруднения. Специфика заболевания, нарушения двигательных функций могут вносить свои коррективы в рост и развитие, что не позволяет использовать для анализа антропометрических показателей стандартные рекомендации (рост, ИМТ — по таблицам ВОЗ).

Оценку антропометрических показателей у детей с ДЦП рекомендуется проводить с учетом состояния моторных функций (шкала глобальных моторных функций — Gross Motor Function Classification System; GMFCS) по специализированным таблицам¹. Однако, по мнению экспертов ESPGHAN, даже эти таблицы не учитывают всех индивидуальных особенностей пациентов и для персонализированного подхода должен быть учтен состав тела [10].

Классифицировать БЭН можно и по таблицам центильных величин [25]:

• легкая степень — интервал от 10 до 25 перцентильной кривой (Е44.1 по МКБ-10);
• умеренная — от 3 до 10 перцентильной кривой (Е44.0 по МКБ-10);
• тяжелая — ниже 3 перцентильной кривой (Е43.1 по МКБ-10).

Критерии тяжести БЭН, рассчитанные по проценту от долженствующей массы тела, представлены в таблице.

 

Классификация БЭН у детей (% от долженствующей массы по росту) согласно [25]

Classification of protein-energy malnutrition (PEM) in children (% of required weight by height) according to [25]

Степень тяжести Grade of severity	Острая БЭН Acute PEM	Хроническая БЭН Chronic PEM
	% от долженствующей массы тела (по росту) % of required weight (by height)	% от долженствующего роста (по возрасту) % of required weight (by height)
Норма Norm	90–110	95–105
1 (легкая) Mild	80–80	90–94
2 (среднетяжелая) Moderate	70–79	85–89
3 (тяжелая) Severe	Ниже 70 Less 70	Ниже 85 Less 80

 

Лабораторные методы оценки состояния питания

Лабораторными методами определяют показатели, позволяющие судить о характере питания и потреблении пищевых веществ или энергии. Эти показатели служат биомаркерами нутритивного статуса, что дает возможность диагностировать доклинические формы нарушения питания. Однако важно отметить, что нормальная концентрация пищевых веществ в крови может сохраняться даже при значительном обеднении их депо в органах и тканях, поэтому она не всегда соответствует достаточному уровню обеспеченности.

Так, уровень общего белка в сыворотке крови не всегда отражает уровень обеспеченности, поскольку уровень общих белков может быть даже повышенным за счет белков острой фазы воспаления и маркеров белкового катаболизма. При обезвоживании уровень общего белка, мочевины и креатинина также повышается. Поэтому как наиболее точные показатели нутритивного статуса используются содержание в крови альбумина, преальбумина, трансферрина, церулоплазмина и ретинолсвязывающего белка. Последние 4 белка имеют самый короткий период полураспада и наиболее точно отражают наличие белковой недостаточности у ребенка [29].

Альбумин сыворотки синтезируется в печени и является одним из наиболее изученных белков, период его полужизни составляет около 3 нед [30]. Концентрация сывороточного альбумина изменяется при воспалении, поэтому его уровень может быть использован лишь для долгосрочного наблюдения. Для оценки краткосрочных изменений нутритивного статуса предпочтительно определять преальбумин или трансферрин. Однако и на эти маркеры оказывают влияние другие непищевые факторы: печеночная и почечная недостаточность, гормоны, инфекции и воспаление [22]. Дополнительным показателем белкового обмена и непрямой оценки пищевого статуса может являться экскреция мочевины [31].

Оценка микронутриентного статуса

У детей с ДЦП потребление микронутриентов ниже, чем у здоровых детей, что приводит к плохому микронутриентному статусу. Исследования обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей с неврологическими заболеваниями показывают, что дефицит железа, цинка, меди, витамина D, карнитина, фолиевой кислоты и витамина B12 встречается в 10–55% случаев [12, 32–35]. Факторами, связанными с низким уровнем обеспеченности, являются потребление витамина С (для железа), использование противоэпилептических средств (для карнитина, витамина В12, фолиевой кислоты, кальция и фосфора) и снижение воздействия солнечного света (витамин D). Зондовое питание с использованием смесей для энтерального питания ассоциировано с более высокими концентрациями микроэлементов в крови и сыворотке [34].

Компонентный состав тела

Для оценки рисков нарушений нутритивного статуса в практике эпидемиологических исследований наряду с антропометрическими методами применяются методы оценки состава тела [10, 36].

Понятие «состав тела» предусматривает оценку содержания воды, жиров и нежировых твердых веществ (костной и мышечной тканей) — тощей массы тела. На состав тела оказывают влияние соотношение количества жировой и мышечной ткани, изменение объемов общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости [26, 27, 36]. Для оценки состава тела используются различные способы (калиперометрия, биоэлектрический биоимпедансный анализ, плетизмография, ультразвуковое исследование подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгеновская абсорбциометрия и т.д.). Так, биоимпедансный анализ состава тела позволяет на основе измеренных значений электрического сопротивления (импеданса) тела человека и антропометрических данных оценить состояние белкового, жирового и водного обменов, интенсивность метаболических процессов, резервные возможности организма и риски заболеваний. Данный метод получил широкое распространение и нашел применение в масштабных эпидемиологических исследованиях состояния здоровья населения Бразилии (the Pelotas Birth Cohort Study), Великобритании (CHASE), стран Европейского региона ВОЗ и Евросоюза (MONICA, NUGENOB), Китая (KSCDC), США (Framingham Heart Study, NHANES), Южной Кореи (KNHANES), Японии (the Hisayama Study) и других стран мира. Фундаментальные исследования по математическому моделированию биоимпедансных измерений с использованием высокоразрешающих трехмерных геометрических моделей тела человека позволили визуализировать области чувствительности измерений и подтвердили значимость метода для оценки изменений состава тела и баланса жидкостей [10, 36, 37]. Согласно рекомендациям ESPGHAN 2017 г. у детей с ДЦП оценка состава тела необходима для адекватной оценки нутритивного статуса пациента, оптимизации рекомендаций по питанию и мониторинга их эффективности [10].

Оценка фактического питания

Оценка фактического питания чаще всего проводится расчетными методами с помощью компьютерных программ.

Первым этапом исследования по оценке фактического питания является анкетирование с заполнением 3–5-дневных анкет, содержащих вопросы по детальной характеристике фактического питания с учетом объема порций. Для облегчения заполнения анкет могут быть использованы альбомы с изображением различных порций основных продуктов питания и готовых блюд. При расчете рационов в организованных коллективах необходимые сведения о качественном и количественном составе рациона получают путем обработки меню-раскладок и иных документов, отражающих состав диет. База программ для расчета химического состава рациона создается на основе сведений о химическом составе продуктов и блюд, в отечественных программах для оценки фактического питания используются «Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания» [38]. Весовой метод, предполагающий строгий количественный учет всех потребляемых за день продуктов и блюд путем их взвешивания, практически не применяется в клинической практике как более трудоемкий.

Недостатком расчетных методов является то, что получаемые сведения носят усредненный, ориентировочный характер. Этих недостатков лишены прямые аналитические методы определения состава рациона — весь рацион обследуемого дублируется в виде «двойной» порции, которая потом подвергается химическому анализу. Данный метод позволяет более точно определить содержание всех компонентов в потребляе­мом рационе, однако из-за дороговизны и трудоемкости используется только в научных целях [39].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП

Оценка энергетических потребностей ребенка с ДЦП имеет свои особенности. Принято считать, что возрастная норма потребления макронутриентов может оказаться для этих детей слишком высокой из-за задержки роста и снижения физической активности. Однако в настоящее время эти взгляды пересматриваются. Имеющиеся у пациентов с ДЦП неврологические нарушения оказывают негативное влияние на их рост и нутритивный статус, и многие специалисты полагают, что это может происходить в том числе из-за дефицитного рациона [10, 26, 27, 40, 41].

L.G. Bandini и соавт. [42] показали, что физическая активность, в частности ходьба, у пациентов с ДЦП является более энергоемким процессом, чем в норме. Спустя 5 лет к аналогичным выводам пришли C.M. Duffy и соавт. [43]. В то же время, по данным L. Samson-Fang и соавт. [44], использование инвалидной коляски снижает энергозатраты на физическую активность на 30–40%. При отсутствии физической активности у ребенка среднее суммарное потребление энергии составляет 60% среднего возрастного энергопотребления [44]. В то же время во время проведения реабилитационных мероприятий энергозатраты ребенка с ДЦП могут возрастать на 42–91% [25].

M.J. Andrew и соавт. [45] показано, что вклад спастичности может составлять примерно 10% общего расхода энергии, однако у детей со спастическим тетрапарезом расход энергии ниже.

Е.А. Calis и соавт. [46], изучив трудности кормления детей с ДЦП (снижение аппетита, нарушение жевания, глотания и пр.), обнаружили прямую связь между данными клиническими симптомами и последовательным снижением статуса питания.

В то же время переоценка потребностей в энергии может привести к избыточному весу, что наблюдается у 10–15% детей с неврологическими нарушениями [19]. В связи с этим потребности в энергии должны быть индивидуализированы с учетом подвижности, мышечного тонуса, уровня активности, нарушения обмена веществ и роста ребенка с ДЦП [19] и контролироваться по оценке состава тела [10].

В стандартных ситуациях, при отсутствии выраженных нарушений общего состояния и двигательных функций, для организации энтерального зондового питания могут применяться расчеты, рекомендованные ESPEN [1]. В соответствии с ними энергетическая потребность вычисляется на основе основного обмена пациента — базовой энергетической потребности (БЭП) и конверсионных коэффициентов: фактора заболевания (ФЗ), фактора активности ребенка (ФА), фактора роста (ФР), дефицита массы тела (ДМТ):

Расход энергии (ккал/сут) = БЭП × ФА × ФЗ × ТФ × ДМТ.

Для тяжелых больных со значительно ограниченными двигательными возможностями разработаны специальные рекомендации [47]:

1. Метод Крика, при котором используется следую­щая формула:

Расход энергии (ккал/сут) = (BMR × МТФ × ФА) + ФР,

где BMR (Basal metabolic rate — уровень основного обмена, ккал/день) = S (м²) × стандартный метаболизм (ккал/м²/ч) × 24 ч МТФ (0,9 — снижен; 1,0 — норма; 1,1 — повышен);

ФА = 1,15 — лежачий больной; 1,2 — инв. кресло; 1,25 — ползающий; 1,3 — амбулаторный больной;

ФР = 5 ккал/г желаемой прибавки веса.

2. Ростовой метод:

• 14,7 кал/см — у ребенка без моторной дисфункции;
• 13,9 кал/см — у амбулаторных больных с моторной дисфункцией;
• 11,1 кал/см — у стационарных больных.

3. REE метод:

• 1,1 × величину основного обмена — у «стабильных» пациентов;
• 1,4 –1,5 × величину основного обмена — при реабилитации.

Несмотря на то что для определения нутритивного статуса и потребности в энергии и питательных веществах детей с неврологическими нарушениями разработаны специальные антропометрические таблицы и формулы, в последнем согласительном документе ESPGHAN — руководству по организации нутритивной поддержки детям с неврологическими нарушениями (2017 г.) при расчете потребности в нутриентах и энергии не рекомендовано использование специальных референсных значений антропометрических показателей для этих детей, поскольку, по мнению экспертов, они не отражают желаемые значения (рекомендация 3b) и могут неадекватно оценивать индивидуальные нутритивные потребности ребенка [10, 25]. Выявлено, что использование этих формул может приводить к недооценке потребностей в энергии на 22%. В результате даже рассчитанная с помощью сложных уравнений индивидуальная потребность в энергии является только отправной точкой, и эффект диетического вмешательства должен постоянно мониторироваться с проведением соответствующей коррекции рекомендаций [48]. Важным и наиболее точным ориентиром для определения энергетических потребностей, по мнению экспертов ESPGHAN, является показатель безжировой массы тела [49].

В связи с тем, что расчет с использованием специальных формул не позволяет точно определить индивидуальную потребность ребенка в энергии и нутриентах, рекомендуется ориентироваться на возрастные потребности (рекомендация 5a) с дальнейшим мониторингом эффективности диетотерапии на основании динамики массы тела и жировой массы (рекомендация 5b) [10].

В последнем согласительном документе ESPGHAN рекомендует:

• для определения индивидуальной энергетической потребности детей с неврологическими нарушениями использовать физиологические нормы потребления;
• проводить регулярный мониторинг массы тела и жировой массы как показателей адекватности энергопотребления.

Согласно мнению экспертной группы ESPGHAN потребность в белке у детей с ДЦП близка к физиологической возрастной норме потребления. Ее и рекомендуется использовать как ориентир для расчета рациона. Увеличение квоты белка может быть необходимо у детей с низкой энергетической потребностью и при наличии пролежней [10]. Увеличение квоты белка также может потребоваться при наличии других нарушений, приводящих к нефизиологической потере белка. При низкой энергетической потребности (у детей с минимальной физической активностью или ее отсутствием) могут возникнуть проблемы с дачей ребенку необходимого количества белка с рационом.

При выраженной нутритивной недостаточности количество белка в суточном рационе может быть увеличено до 2,0–2,4 г/кг в сутки [50]. N. Schoendorfer и соавт. [51] исследовали зависимость различных показателей метаболизма белка от квоты белка в рационе детей с неврологическими нарушениями и различия с группой сравнения. Несмотря на то, что дети с неврологическими нарушениями потребляли белок больше рекомендуемого уровня, показатели метаболизма белка (альбумин, креатинин и ураты) у них были низкими.

Профилактика избыточной массы тела

Определенной категории детей с ДЦП требуется меньше энергии, чтобы избежать лишнего веса. Адекватная оценка нутритивного статуса и состава тела в динамике позволяет оптимизировать диетологические мероприятия. Однако следует помнить, что одновременно со снижением калорийности рациона снижается потребление детьми микронутриентов. Это становится причиной часто выявляемых у этих больных дефицитов витаминов, минеральных веществ (наиболее характерно — кальция, железа, цинка, витаминов С, D и Е, селена) и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот [19, 52]. Для этих детей необходима дополнительная дотация микронутриентов (витаминов, минеральных веществ и полиненасыщенных жирных кислот). Эффективность такого подхода показана в исследованиях V. Marchand и соавт. [19]. Важно, что состав современных специализированных продуктов позволяет одновременно с коррекцией квоты белка дотировать микронутриенты и пищевые волокна.

Поддержание водного баланса

Проявления оральной моторной дисфункции в виде слюнотечения и нарушения глотания могут приводить к нарушению гидратации, выявляемому по анализу состава тела, что также требует контроля и коррекции. ESPGHAN рекомендует уделять гидратации большое внимание, т. к. дети с неврологическими нарушениями подвержены риску обезвоживания по ряду причин (например, неспособность передать жажду, слюнотечение) [10]. Потребность в жидкости для детского возраста ориентировочно составляет 1,5 мл/ккал без учета текущих потерь (диарея, рвота, гипертермия и др.), требующих отдельной коррекции.

Организация питания детей с ДЦП

Ребенку с ДЦП должен быть сформирован адекватный рацион, отвечающий не только его потребностям, но и его функциональным возможностям. Адекватное питание подразумевает в первую очередь использование полноценных натуральных продуктов, а также по возможности — использование продуктов «функционального питания: содержащих про- и пребиотики, витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты.

Однако особенности, присущие детям с ДЦП, с их широким спектром проблем со стороны различных органов и систем, приводят к дисбалансу между потребностями организма в пищевых веществах и энергии и возможностью их потребления и усвоения в необходимом объеме. В связи с этим у большого количества детей невозможно обеспечить адекватный по всем нутриентам рацион за счет только обычных продуктов питания, что диктует необходимость нутритивной поддержки.

В соответствии с рекомендациями комитета по питанию ESPGHAN [53] к показаниям для проведения нутритивной поддержки в педиатрии относятся:

1. Недостаточность стандартного питания, о чем свидетельствует невозможность обеспечить 60–80% рациона:
   
   • более 3 дней — у детей 1-го года жизни;
   • более 5 дней — у детей раннего и дошкольного возраста;
   • более 10 дней — у детей старших возрастных групп;
   • общее время кормления ребенка составляет более 4 ч в день.

1. Задержка веса и роста, которая оценивается по следующим критериям:

• неадекватные прибавки роста или веса на протяжении более 1 мес у детей младше 2 лет и более 3 мес — у детей старше 2 лет;
• отклонение центильного коридора более чем на 2 интервала;
• толщина кожной жировой складки — менее 5-го перцентиля по возрасту;
• снижение скорости роста более 2 см/год от долженствующего для раннего и среднего пубертата;
• потеря более 5% веса на фоне терапии.

Помимо этого для оценки нутритивных рисков разработаны анкеты-опросники, которые позволяют выделить пациентов, требующих проведения нутритивной поддержки [54, 55]:

• Упрощённая педиатрическая шкала оценки нутритивного риска (Simple pediatric nutritional risk score);
• Скрининговый метод оценки рисков для нутритивного статуса и роста (Screening tool for risk of nutritional status and growth — STRONG kids);
• Детская Йоркхиллская шкала недостаточности питания (Paediatric Yorkhill Malnutrition Score) и др.

Использование описанного выше подхода — индивидуализированной организации нутритивной поддержки с учетом всех особенностей больного, — соответствующего последним руководствам [10], показало свою эффективность в исследованиях, проведенных в НМИЦ здоровья детей [4, 56].

Заключение

Таким образом, оценка нутритивного статуса и расчет потребности в нутриентах у детей с ДЦП сопряжены с рядом трудностей. Следует отметить, что некоторые сложившиеся представления, в частности, о низких нутритивных потребностях детей с ДЦП, подвергаются в настоящее время ревизии. Ряд специа­листов считают, что недостаточное внимание фактору питания и/или недооценка потребности пациентов в питательных веществах и энергии может стать дополнительным фактором, способствующим недостаточности питания у ребенка. Это замыкает некий «порочный круг» и приводит к снижению реабилитационного потенциала ребенка. В связи с этим организация адекватной нутритивной поддержки на основе современных клинических рекомендаций и персонализированного подхода становится одной из ключевых составляющих комплексного лечения этой сложной категории больных.

About the authors

S. G. Makarova

National Medical Research Center for Children’s Health; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3056-403X

MD

Russian Federation, Moscow

L. A. Pak

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru

MD, Ph.D., DSc.

Russian Federation, Moscow

A. P. Fisenko

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7893-1863

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

L. M. Kuzenkova

National Medical Research Center for Children’s Health; N.F. Filatov Clinical Institute of Children's Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University)

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9562-3774

MD, Ph.D., DSc., Prof.

Russian Federation, Moscow

Irina Yu. Pronina

National Medical Research Center for Children’s Health

Email: sm27@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3306-6869
Russian Federation, Moscow, 119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files