Impact of the COVID-19 pandemic on achievements in tuberculosis control

全文:

Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 года объявила пандемию инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2 [30]. Она привела к катастрофическим последствиям для общественного здравоохранения во всем мире. На сегодняшний день зарегистрировано более 238 миллионов подтвержденных случаев заболевания и более 4,8 миллиона смертей [15]. Важнейшие меры по предотвращению распространения инфекции, подразумевающие ограничение контактов, прервали исследования и деятельность общественного здравоохранения, связанную с другими заболеваниями, включая туберкулёз (ТБ) [23, 26]. Подобно туберкулёзу, новая коронавирусная инфекция является инфекционным заболеванием с преимущественно воздушно-капельным путем передачи возбудителя, а значит имеет определенное эпидемиологическое сходство. Следовательно, ответные профилактические меры на COVID-19 могут оказывать влияние на уменьшение передачи туберкулёзной инфекции. Однако, многими исследователями данные ограничительные меры были признаны одновременно и проблемой для борьбы с туберкулезом, т.к. внимание системы здравоохранения было смещено со специфической профилактики туберкулезной инфекции [33].  Пандемия новой коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 (коронавирус-2, ассоциированный с тяжелым острым респираторным синдромом), повлекла за собой значительное снижение показателей заболеваемости туберкулёзом. Первые сведения об уменьшении данных показателей появились в провинции Цзянсу (Китай) в первом полугодии 2020 г., позже появились результаты эпидемиологических наблюдений в Индии, Японии и странах Южной Африки [16, 20]. Подобная тенденция наблюдается и в Российской Федерации (РФ).

Основная часть

Туберкулез — это древнее, но все еще существующее заболевание человека, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, и в большинстве случаев передающееся воздушно-капельным путем [14]. Во всем мире туберкулез считался одной из 10 основных причин смерти в начале этого века, переместившись с 7-го места в 2000 году до 13-го в 2019 году, что привело к сокращению числа летальных исходов на 30%. Тем не менее, он остается одной из ведущих проблем общественного здравоохранения и преждевременной смертности в регионах Африки и Юго-Восточной Азии [21].

На протяжении всей истории бремя туберкулеза существенно возрастало в период социальных кризисов и катастроф - при стихийных бедствиях, войнах и пандемиях инфекционных заболеваний. Пандемии гриппа в Российской Империи в 1889 г. и в Испании в 1918 г. привели к увеличению смертности от туберкулеза. Во время Первой и Второй мировых войн четверть смертей регистрировалась по причине туберкулеза [34]. С началом пандемиии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в 1980 году туберкулез превратился в оппортунистическую инфекцию, которая приводит к значительному риску смерти лиц, живущих с ВИЧ [9]. Аналогичным образом, эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в Гонконге в 2001 г., вспышки лихорадки Эбола в Западной Африке в 2013–2016 гг. и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БРВС-КоВ) в 2014 г. в Саудовской Аравии повлияли на программы борьбы с туберкулезом, увеличив тяжесть заболевания и смертность в эндемичных регионах в последующие годы [21, 29].  Негативное влияние пандемии COVID-19 на распространение туберкулеза становится все более очевидным. Системы здравоохранения ряда стран отмечают вынужденное сокращение программ борьбы с туберкулезом, что влечет за собой существенное уменьшение количества выявленных случаев туберкулеза, увеличивает риск смертности от данного заболевания [8, 10].  В условиях пандемии значительные трудности вызывает своевременная диагностика и охват эффективным лечением больных туберкулезом. Во время беспрецедентного и крупномасштабного сбоя, такого как пандемия COVID-19, влияние этих проблем, вероятно, будет усилено. Снижение выявления туберкулеза в результате ограниченного доступа к диагностике и лечению может потенциально привести к эскалации связанной с туберкулезом смертности, что окажет долгосрочное негативное влияние на систему общественного здравоохранения. По прогнозам, смертность от туберкулеза увеличится еще на 20% в течение следующих пяти лет [19]. Заметное снижение количества выявленных случаев туберкулеза из-за проблем диагностики приводит к накоплению не выявленных случаев туберкулеза, что способствует продолжающейся передаче туберкулеза и более высокому уровню латентного течения инфекции. Латентная инфекция ТБ потенциально может продолжаться годы, прежде чем она перерастет в активную туберкулезную инфекцию [13, 25]. Таким образом, некоторые авторы считают, что перебои в предоставлении медицинской помощи, вероятно, приведут к краткосрочному росту смертности от туберкулеза и резкому увеличению числа зарегистрированных случаев туберкулеза с последующим устойчивым ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза в течение следующих нескольких лет с долгосрочными последствиями для элиминации туберкулеза [1, 2].

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в период пандемии столкнулись с проблемой перераспределения финансирования, за прошедший год значительно уменьшилось число амбулаторных приемов, сократились штаты сотрудников амбулаторного звена и неинфекционных стационаров за счет оттока кадров для борьбы с COVID-19 и высокой заболеваемостью COVID-19. Вынужденное сокращение объемов первичной медико-санитарной помощи привело к сокращению реализации профилактических мероприятий (проведения иммунизации населения, диспансеризации и диспансерного наблюдения, профилактических осмотров), что неуклонно влечет позднее выявление туберкулеза [2, 11].

В свою очередь, противотуберкулёзная служба в 2020 г. столкнулась с рядом проблем:

Указанный комплекс проблем, наблюдаемый в период пандемии новой коронавирусной инфекции, повлёк за собой изменение порядка лечения выявленных ранее случаев ТБ и рост летальных случаев от ТБ [31].

Пандемия COVID-19 обратила вспять многолетний глобальный прогресс в борьбе с туберкулезной инфекцией, и, по данным Всемирной организации здравоохранения, впервые за последние десять лет, смертность от туберкулеза в 2021 году увеличилась [32].

В 2020 году число умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 2019 г., гораздо меньшее количество людей было обследовано в целях профилактики и лечения туберкулеза [1, 27]. В Сибирском федеральном округе показатель смертности от туберкулеза был выше в 2,1 раза (9,8 на 100 тысяч населения) по сравнению со среднероссийским (4,6 на 100 тысяч населения). Выше средне окружного значения показатели в Новосибирской области (11,7 на 100 тысяч населения), а в Омской области – значительно ниже (4,3 на 100 тысяч населения) [3]. В 2020 г. значительно возросла доля посмертной диагностики среди впервые выявленных больных туберкулезом: по СФО данный показатель составил 2,0%, по Новосибирской области (НСО)  2,4%, по Омской области (ОО) 2,5%, в 2018 г. этот показатель составлял по СФО - 1,7%, по НСО - 2,6% и ОО - 1,2% соответственно [8].

Migliori et al. в своей работе сообщают о снижении выявления активного туберкулеза в 84% противотуберкулезных центров Европы за первые 4 месяца 2020 г. по сравнению с 2019 г. Во время карантина на 75% снизилось число амбулаторных посещений противотуберкулезных учреждений здравоохранения. В течение 2020 года телемедицинскими услугами воспользовались не более 21% противотуберкулезных центров, причем более широкое применение услуг телемедицины было связано с введение тотального локдауна на территории определенных государств [24].

Наблюдается снижение доступности специализированной фтизиатрических помощи населению и уменьшение объема имеющихся ресурсов. Во многих государствах кадровая и финансовая политика была переориентирована на борьбу с новой коронавирусной инфекций, что значительно ограничило возможность получения основных услуг [1, 4].

В Сибирском федеральном округе укомплектованность штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами в течение последних трёх лет в Омской области уменьшилась с 52,8% в 2018 г. до 50,8% в 2020 г., по Сибирскому федеральному округу снижение составило 1,9%, обеспеченность врачами-фтизиатрами за период с 2018 по 2020 гг. снизилось с 0,6 на 10 тысяч населения до 0,5 на 10 тысяч населения. Обеспеченность стационарными туберкулёзными койками в Омской области в 2020 г. уменьшилась до 3,0 на 10 тысяч населения, по сравнению с 2019 г., когда данный показатель составлял 4,8 на 10 тысяч населения [8].

Другой, не менее важной проблемой, являются вводимые ограничения, которые стали препятствием для обращения за медицинской помощью в условиях режима самоизоляции.

По официальной статистке ВОЗ в 2020 году от ТБ скончались 1,5 млн человек, включая 214 тысяч ВИЧ-инфицированных больных.  Рост числа смертей от туберкулезной инфекции пришелся в основном на страны с наиболее тяжелым бременем туберкулеза, например, такие как Бразилия, Китай, Корейская Народно-Демократическая Республика, Индия, Монголия, Вьетнам и др. [18, 27, 29]. Согласно модельным прогнозам всемирной организации здравоохранения, число вновь выявленных случаев ТБ и число смертей от ТБ в 2021-2022 годах будет гораздо выше [17].

Число новых диагностированных случаев заболевания туберкулезом в мире снизилось до 5,8 млн в 2020 г. в сравнении с 7,1 млн в 2019 г., что напрямую связано со сложностями в оказании и получении приоритетных видов противотуберкулезной помощи населению в 2020 г. [31, 32]. Но исследователи предполагают, что при сохранении имеющейся тенденции к снижению показателей заболеваемости туберкулёзом, к 2025 году будет выявлено около 6,3 миллиона дополнительных случаев заражения и порядка 1,4 миллиона летальных исходов от ТБ [12]. Действительно, последние данные демонстрируют нам, что люди во всем мире стали значительно реже обращаться за медицинской помощью по поводу лечения ТБ, чем обычно, поскольку новая коронавирусная инфекция внесла серьезные коррективы в работу общей лечебной сети и противотуберкулёзной службы [22, 24]. Немаловажно, что эпидемия новой коронавирусной инфекции привела к существенным экономическим проблемам, что вероятнее всего, также будет способствовать увеличению численности наиболее уязвимых к ТБ групп населения, заболеваемость которых значительно превышает аналогичный для всей популяции [28].

Доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах от числа впервые диагностированных в СФО на протяжении последних трёх лет снизилась с 55,6% до 51,4%, в Омской области заболеваемость туберкулезом в 2020 г. по сравнению с 2018 г. снизилась на 27%. Заболеваемость городского населения Омской области и СФО за последние годы снизилась на 26% и 27% соответственно, аналогичный показатель для сельского населения также снизился на 29% и 30% соответственно [8].

В соответствии с оценками ВОЗ, на сегодняшний день порядка 4,1 млн больных туберкулёзной инфекцией не прошли диагностику и не попали в официальную статистику, что на 1,2 млн больше, чем в 2019 г. [31].

По сравнению с 2019 г. в странах с наиболее тяжелым бременем ТБ снизилось число экстренных извещений о выявлении туберкулезной инфекции в 2020 г., например в Индии на 41%, в Индонезии на 14%, в Китае на 8%. На долю этих стран пришлось около 93% общего глобального снижения численности подобных уведомлений [10, 20, 26].

Масштабы предоставления профилактической противотуберкулезной терапии также уменьшились. В 2020 г. её прошли на 21% человек меньше, чем в 2019 г. По Омской области охват населения всеми видами профилактических осмотров на туберкулез в 2020 г. снизился на 41% по сравнению с 2019 г. [8].

Заключение

На фоне значительного снижения заболеваемости туберкулезной инфекцией за последние 10 лет, многие исследователи предполагали, что причин для распространения ТБ, роста показателей заболеваемости и смертности в современном мире нет [2, 6]. Однако, имеющаяся тенденция к снижению первичной заболеваемости ТБ, летальности от ТБ в период пандемии COVID-19 можно характеризовать как период мнимого благополучия. Негативное влияние пандемии COVID-19 на профилактическое звено здравоохранения подразумевает:

Все эти факторы неуклонно приведут к росту заболеваемости и смертности от ТБ в ближайшие годы. Безусловно, есть необходимость в проведении эффективных организационных мероприятий по снижению негативного влияния пандемии новой коронавирусной инфекции на деятельность фтизиатрической службы и организации комплекса противотуберкулезных мероприятий. В период эпидемиологического неблагополучия по COVID-19 следует:

作者简介

Denis Belyakov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: belyakovdenis2000@yandex.ru

5th year student of the Faculty of Medicine

俄罗斯联邦, 644099, Omsk, st. Lenina, 12

O. Pasechnik

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: belyakovdenis2000@yandex.ru
俄罗斯联邦, 644099, Omsk, st. Lenina, 12

参考

补充文件