Clinical case of Human Dirofilariosis

Full Text

Дирофиляриоз - это трансмиссивное зоонозное паразитарное заболевание, вызываемое филярией рода Dirofilaria. Чаще всего у человека отмечается паразитирование двух видов дирофилярий - D. repens и D. immitis, в России официальных данных по выявлению дирофиляриоза вызванного D.immitis нет [4].Распространенность заболевания: D. repens характеризуется очаговым распространением в Азии и в Южной Европе. В странах СНГ дирофиляриоз чаще всего выявляется у жителей Казахстана, России, Узбекистана, Белоруссии, Украины. Важно отметить, что в России в последние годы происходит расширение ареала обитания из зоны эндемичных районов юга России (Краснодарский край, Ростовская область и т.д.) в северные районы (Камчатский, Красноярский края, Ямало - ненецкий автономный округ) [2, 3].Причины расширения ареала обитания: изменение климатических условий; отсутствие мероприятий по деларвации водоемов, дегельминтизации инвазированных собак и кошек; миграция населения вместе со своими домашними животными [2].

Этиология: Dirofilaria repens относится к типу круглые черви. Дирофилярии имеют нитевидную форму с зауженными концами, половозрелая особь может достигать длины до 30 см и диаметра 1-1.5 мм, ее тело окрашено в белый цвет, покрыто кутикулой, которая имеет поперечную исчерченность [1, 4]. Дирофилярии являются раздельнополыми гельминтами, самка рождает в кровь личинки (микрофилярии). Длина личинок 0,2-0,3 мм, ширина примерно равняется диаметру эритроцита [4]. Эпидемиология: источником инфекции является облигатный хозяин - собака или кошка. В организме облигатного хозяина половозрелые особи находятся в полости правого предсердия, бронхах легких, крупных сосудах. Самки рождают в кровь тысячи личинок, которые разносятся по всему организму. Промежуточным хозяином дирофилярий являются комары рода Aedes, Culex, Anopheles. При укусе комара инвазированного животного вместе с кровью комар всасывает микрофилярии. Около двух недель личинки находятся в кишечнике комара, далее они мигрируют в хоботок и при укусе человека попадают в кровоток. Человек является тупиковым хозяином, при попадании микрофилярий в кровь человека они гибнут, но тем не менее возможно сохранение жизнеспособности одной особи. Чаще всего паразит остается в месте укуса комара - в коже или подкожной жировой клетчатке, где развивается до взрослой неполовозрелой особи. В различных источниках  время развития гельминта до взрослой особи указывается по-разному, но в среднем оно составляет от 6 до 9 месяцев.  В последующее время паразит либо может свободно мигрировать по подкожной клетчатке в другие части тела, либо остается в месте укуса комара и вокруг него образуется соединительно-тканная капсула, заполненная серозной жидкостью.  [1-4]. Клиника: Клиническая картина при дирофиляриозе в первую очередь зависит от формы заболевания. Различают следующие формы: капсульная и бескапсульная. Большинство случаев дирофиляриоза человека приходится на долю глазного дирофиляриоза с поражением органа зрения, его придаточного аппарата и орбиты. При капсульной форме вокруг паразита образуется соединительно-тканная капсула. Содержимое этой капсулы может быть серозным или серозно-гнойным. Капсула образуется вследствие реактивной деятельности иммунитета, таким образом, организм пытается локализовать чужеродный агент. После образования капсулы гельминт не мигрирует и может сохранять жизнеспособность годами. При этом пациент отмечает в месте поражения болезненное или безболезненное опухолевидное образование, также пациент может указывать на ощущение шевеления внутри опухоли. В случае обострения процесса образование может зудеть, появляется отечность и гиперемия в данной области. В практике врача офтальмолога инкапсулированный паразит чаще всего встречается в мягких тканях орбиты. При этом возникает воспаление ретробульбарной клетчатки, наружных мышц глаза. Дирофиляриоз в этом случае протекает с экзофтальмом, пациент жалуется на ограничение подвижности глазного яблока и двоение в глазах. Данный хронический процесс может протекать длительное время, его исходом является гибель паразита и формирование абсцесса. При бескапсульной форме заболевания гельминт ничем не ограничен и способен свободно перемещаться в подкожной жировой клетчатке, при этом скорость его перемещения доходит до 30 см в сутки. При подкожном расположении паразита визуализируются его четкие извилистые контуры, пациент жалуется на ощущение шевеления и ползанья под кожей. Чаще всего в практике врача офтальмолога при бескапсульной форме дирофиляриоза паразит поражает конъюнктиву век, при этом пациент отмечает чувство инородного тела в глазу, гиперемию и пастозность кожи век, слезотечение. Все симптомы бесследно исчезают после того, как гельминт мигрирует в другую часть тела, или его удалят хирургическим путем [1, 3, 4]. Диагностика: диагноз ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждается при морфологическом исследовании извлечённого гельминта. Инкапсулированный дирофиляриоз необходимо дифференцировать с различными опухолевидными образованиями, например кистой, атеромой, фибромой. Важно отметить, что при общем исследовании крови для дирофиляриоза не характерна эозинофилия, как при других паразитарных инвазиях. Из методов инструментальной диагностики может помочь ультразвуковое исследование опухолевидного образования, при этом будет определяться гипоэхогенное объемное образование без кровотока с подвижными включениями средней эхогенности [1-4]. Лечение: Наиболее эффективный метод лечения -  хирургическое удаление гельминта [4]. Меры профилактики: дегельминтизация инвазированных животных, деларвация водоемов, истребление комаров [2-4]. Материал и методы. К офтальмологу обратилась пациентка с жалобами на плотное опухолевидное образование в области верхнего века левого глаза. Пациентка считает себя больной с января 2022 года, когда в надбровной области обнаружила болезненное уплотнение округлой формы, на следующий день инфильтрат исчез, но появился в надбровной области с другой стороны. Известно, что в последний год пациентка не покидала территорию Омска и Омской области.

 

Фото 1. Дирофилярия в области верхнего века левого глаза

 

Через полтора месяца, в начале марта над верхним веком справа под кожей появилось извитое болезненное образование. На следующий день - над переносицей, затем исчезло. Через несколько дней появилось опухолевидное образование в области верхнего века левого глаза (фото №1.), пациентка обратилась к офтальмологу. На приеме у врача выяснилось, что данное образование зудит. Были даны рекомендации - антигистаминный препарат. После приема препарата зуд прошел, а опухолевидное образование исчезло. 14.03.2022 на шее появилось подкожное, извитое образование, имеющее четкий контур (фото №2).

 

Фото 2. Гельминт в области шеи

 

Температура не повышалась, но беспокоил озноб и плохой сон. Пациентка обратилась к инфекционисту. Инфекционист назначил лечение: меглумина акридонацетат 2,0 мл в/м 1 раз в день 3 дня подряд, далее через день, всего 10 инъекций; албендазол 400 мг - 1 таблетка 1 раз в день после еды на 14 дней; эссенциале форте Н - 2 капсулы 3 раза в день после еды. Через несколько дней образование исчезло в области шеи, но, не смотря на проведенное лечение, пациентка отмечала чувство шевеления и ползания в нижней челюсти, в связи с этим решила повторно обратиться к инфекционисту. Инфекционист дополнительно назначил следующее лечение: диэтилкарбамазин 50 мг по 2 таблетки 3 раза в день на 10 дней. 26.03.2022 года у пациентки опухла верхняя губа, и в подслизистом слое появилось четкое извитое образование. Поскольку клиническая картина образования на шее дала основания предполагать дирофиляриоз, офтальмологом были даны рекомендации при появлении образования вновь обработать подозрительное место тампоном с лидокаином, что пациентка и выполнила самостоятельно, затем незамедлительно обратилась в приемное отделение челюстно-лицевой хирургии. Хирург осмотрел верхнюю губу и принял решение об оперативном вмешательстве. Был выполнен надрез в области верхней губы, после чего в просвете раны показалась часть гельминта, по виду похожая на белую нить.

 

Фото 3. Извлеченный гельминт

 

В ходе непродолжительного оперативного вмешательства из операционной раны был извлечен гельминт (фото № 3).

Гельминта отправили в лабораторию для морфологической диагностики, где определилось, что данный паразит - Dirofilaria repens.

Обсуждение.

Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в окружающей среде. Важно обратить внимание на низкую эффективность методов профилактики данного заболевания, а именно - отсутствие надлежащих работ по выявлению и дегельминтизации зараженных животных. Вызывает озабоченность увеличение ареола обитания данного паразита, так как вследствие этого возможно увеличение заболеваемости дирофиляриозом. Также, существует сложность в диагностике данного заболевания, так как не распространены специфические методы лабораторной и инструментальной диагностики. Определенную роль в неэффективной диагностике данного гельминтоза играет низкая осведомленность врачей о данном заболевании. На данном клиническом примере мы видим отсутствие эффективного консервативного лечения. Возникает вопрос о целесообразности назначения меглумина акридонацетата, так как в инструкции по применению данного препарата отсутствуют данные о гибельном эффекте в отношении гельминтов, в том числе Dirofilari repens. Следующий препарат, который назначил инфекционист является албендазол. Албендазол обладает антигельминтным эффектом, но в показаниях к применению отсутствует информации о воздействии данного препарата на Dirofilaria repens. Стоит отметить, что в зарубежной литературе есть информация об успешном применении албендазола в лечении дирофиляриоза человека в России. У 24 больных дирофиляриозом в России невозможно было провести хирургическое вмешательство, так как паразит постоянно мигрировал, и в этих случаях была назначена следующая схема лечения - албендазол 800 мг в сутки на 5 дней и доксициклин 200 мг в сутки на 5 дней. У 22 пациентов из 24 отмечался положительный эффект от данной консервативной терапии [5].

Вероятно, в данном случае албендазол оказался не эффективен при лечении вследствие его низкой дозы и отсутствия комбинации с препаратом доксициклина. Также, стоит отметить, что албендазол обладает в определенной мере гепатотоксическим эффектом, поэтому применение гепатопротекторов оправдано. Вызывают сомнения и назначение препарата диэтилкарбамазина, так как в зарубежной литературе описаны 2 случая применения данного препарата при дирофиляриозе, но в обоих случаях он принимался как профилактика рецидивов после хирургического удаления паразита [6, 7]. В России данный лекарственный препарат не зарегистрирован. Кроме того, если консервативная терапия окажется эффективной и гельминт погибнет, высока вероятность нагноения места гибели паразита с образование абсцесса или флегмоны.

В таком случае все равно необходимо проведение хирургического вмешательства. Таким образом, наиболее оптимальным методом лечения дирофиляриоза является хирургическое удаление гельминта. Но возникает следующая трудность - при мигрирующей форме дирофиляриоза паразит может уйти в глубь тканей, где извлечь его будет невозможно. В зарубежной литературе отмечается 2 случая успешного использования раствора 1% лидокаина с адреналином в разведении 1: 100 000. Механизм действия данных препаратов на гельминта не известен, но тем не менее в результате их применения червь был обездвижен. Для более успешного воздействия препарата на гельминта необходимо использовать следующую тактику: приготовленный раствор набрать в шприц, затем обколоть очаг с паразитом по периферии, чтобы создать фармакологический барьер, через который червь не сможет мигрировать, а затем ввести раствор непосредственно в очаг с гельминтом, тем самым обездвижить его [8]. В клиническом примере был использован тампон с лидокаином для поверхностной анестезии и обездвиживании гельминта.

Данный способ оказался эффективным и легко выполнимым самой пациенткой, что может быть рекомендовано в клинической практике.

Заключение

Частота встречаемости дирофиляриоза растет в последние годы, расширяется ареал паразита. Необходимо повышать осведомленность практикующих врачей об особенностях диагностики, клиники и лечения дирофиляриоза человека. При обнаружении участка кожи или слизистой, подозрительных на локализацию дирофилярии способом обездвиживания паразита может быть поверхностная анестезия тампоном с 2% лидокаином. Лучшим способом лечения дирофиляриоза человека является хирургическое извлечение.

About the authors

Nikolay V. Kostin

Omsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: kostinnv27@yandex.ru

student

Russian Federation, 12, st. Lenina, 644099, Omsk

T. Yu. Matnenko

Omsk State Medical University

Email: kostinnv27@yandex.ru
Russian Federation, 12, st. Lenina, 644099, Omsk

E. N. Krasnogorova

Omsk City Polyclinic No. 9

Email: kostinnv27@yandex.ru
Russian Federation, Omsk region

References

Supplementary files