Tuberculosis in adolescents

Full Text

Актуальность проблемы и эпидемиология туберкулеза у подростков

Проблема детского и подросткового туберкулеза на протяжение многих лет сохраняет свою актуальность. Однако, стоит отметить, что понимание серьезности проблемы детского туберкулеза не всегда было приоритетным. Исторически сложилось, что пристальному вниманию подвергались наиболее опасные с эпидемической точки зрения случаи [35, 40]. Только в последние годы проблема детского и подросткового туберкулеза нашла отражение в глобальных программах общественного здравоохранения [36].

Исходя из официально представленных статистических данных, 10 миллионов людей в 2019 году заболело туберкулезом. Около полумиллиона детей подросткового возраста (15-17 лет) ежегодно заболевают туберкулезом [45]. Всемирная организация здравоохранения в ежегодных отчетах докладывает об устойчивом снижении динамики заболеваемости туберкулезом во всем мире примерно на 2 % в год. Но с момента появления новой коронавирусной инфекции мировая общественность обеспокоена резким повышением смертности от туберкулеза за последние 10 лет стабилизации заболеваемости. Ответственность за ухудшение обстановки непосредственно связана с новой пандемией.

За период с 2016 по 2020 год в Российской Федерации темпы улучшения показателей заболеваемости не только достигли запланированных (25%), но и превысили их (43%) [32]. Показатель смертности от туберкулеза в России на 2019 год составил 5,1 случая на 100 тысяч населения, всего зафиксировано 7536 умерших. Доля заболевших детей в возрасте от 15 до 17 лет по имеющимся статистическим данным на 2019 год составила 717 человек, что меньше, чем за 2018 год, когда заболело туберкулезом 765 лиц подросткового возраста. Таким образом, показатель заболеваемости туберкулезом подростков в период с 2018-2019 года снизился на 8,8%.

Среди заболевших туберкулезом детей в возрастной группе от 15 до 17 лет наибольшую долю составляют жители Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, где заболеваемость подростков составляет 31 случай на 100 тысяч подросткового населения и достигает 4,6% и 3,2%, соответственно, от общего количества заболевших в данном регионе. Омская область занимает 72 ранговое место по заболеваемости, при этом заболеваемость подростков  в регионе 29,4 случая на 100  тысяч детей подросткового возраста [17].

На сегодняшний день в России динамика общей заболеваемости туберкулезом, как старших возрастных групп, так и младших, стабильно идет на понижение [19]. Это, в свою очередь, говорит о правильно выбранной и стабильной стратегии политики здравоохранения.

Факторы риска развития туберкулеза

Потенциальная возможность заболевания туберкулезом ребенка в подростковом возрасте обусловлена рядом особенностей, как самого организма пациента, так и внешними факторами. Исходя из специфичности данного заболевания, в качестве предпосылок заражения туберкулезом принято акцентировать внимание на физиологических, психологических и социальных особенностях рассматриваемой возрастной группы. С одной стороны, попадание в группу риска по туберкулезу обусловлено гормональными изменениями, которые, в свою очередь, способны сформировать патологические процессы, обуславливающие клиническое течение заболевания. С другой стороны, гормональные изменения, психологические и социальные особенности влияют на выявление и диагностику заболевания, поэтому можно говорить о самостоятельности проблемы подросткового туберкулеза [30].

Большинство ученых приходит к выводу, что основной предпосылкой, создающей угрозу заражения, является контакт с больным. Так, частота заболеваемости выше не менее чем в 30 раз в бациллярных очагах, чем общие показатели этой возрастной группы [4]. Из этого положения вытекает наблюдение о совпадении устойчивости микобактерий туберкулеза у заразившегося и у источника в 70% случаев, что свидетельствует о необходимости стабилизации показателей взрослых, для предотвращения и улучшения эпидемиологических показателей подростковой группы пациентов [22, 23, 29].

Рассматривая медико-психологические особенности больных туберкулезом подростков, стоит отметить их отличие от здоровых сверстников. Зачастую такие дети характеризуются как эмоционально неустойчивые, с низкой эмоциональной приспособленностью, необоснованно подозрительные к окружающим и т.д. Подобные состояния способствуют формированию длительного нервного напряжения, что проецирует снижения устойчивости организма к заболеваниям [11, 12, 13].

Социальная сторона семей, окружения и непосредственно заболевших подростков зачастую имеет неблагоприятную характеристику. В большей степени дети подросткового возраста проживают в неблагополучных семьях, в которых встречаются люди, страдающие алкоголизмом, безработные, большие семьи, для которых характерна скученность проживания [15, 16].

Отдельным аспектом отмечается нерегулярность питания (15%), отсутствие режима (около 70%), отсутствие гигиенических привычек, формирование асоциального образа жизни, с которым тесно связано пристрастие к вредным привычкам.

Таким образом, физиологические, психологические и социальные особенности детей подросткового возраста в совокупности способствуют развитию туберкулеза [8, 24, 25]. Знание психологического портрета пациента подросткового возраста, особенностей его состояния в той или иной степени позволяет определить направления фармакологического вмешательства и психологических мер воздействия на него [21].

Клинические особенности туберкулеза у подростков

В клинической структуре у подростков преобладает туберкулез органов дыхания. За период с 2005 по 2019 г. доля поражения легких по отношению к туберкулезу других органов увеличилась с 80,8 до 89,1% [18]. В возрастной группе 15-17 лет на первое место выходят вторичные формы заболевания, которые сопровождаются определенными рентгенологическими изменениями [2]. Среди вторичных форм встречаются инфильтративная, очаговая, диссеминированная, фиброзно-кавернозная, туберкулема, эмпиема плевры. Выявление данных форм позволяет говорить о позднем выявлении туберкулеза, что свидетельствует о проблемах в своевременной диагностике [20]. Но все же наиболее часто встречающаяся клиническая форма туберкулеза у подростков - инфильтративный туберкулез, что отмечено в исследовании Н. А. Барминой [7].

Диагностика туберкулеза

В Российской Федерации массовое обследование на туберкулезную инфекцию проводится ежегодно: лицам в возрасте 1 года-17 лет включительно проводится иммунодиагностика, а для лиц 15-17 лет используется флюорография. В случае наличия факторов риска исследование проводится 2 раза в год [6].

Основным способом выявления туберкулезной инфекции в возрастной группе 15-17 лет является плановое прохождение флюорографии, при которой выявляется более 50 % случаев [10, 24]. По мнению Аксеновой В.А., опыт использования туберкулинодиагностики позволяет выявить не более одной четверти заболеваний [5, 24]. При использовании внутрикожной туберкулиновой пробы (Манту) положительную реакцию на туберкулин не всегда следует интерпретировать как истинный показатель заболевания.  Безусловно, такой расклад затрудняет постановку диагноза и зачастую приводит не только к дополнительной диагностике, но и к назначению неоправданной превентивной противотуберкулезной терапии (ППТТ) [3, 14].

Для установления точного диагноза, а также снижения расходов бюджетных средств за счет исключения необоснованного лечения, в практику выявления туберкулеза у детей и подростков введен кожный тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, который позволяет различать инфицирование туберкулезной инфекцией от поствакцинной аллергии. По итогам проводимых исследований о роли Диаскинтеста в выявлении туберкулеза среди детей и подростков, было установлено, что случаи с отрицательной реакцией на Диаскинтест свидетельствовали об отсутствии заболевания, так как в течение длительного периода наблюдения за такими детьми, ни у одного не возникло признаков туберкулеза. У более чем 20% лиц с положительной пробой выявлен туберкулез, а у оставшихся 70-80% положительная реакция была расценена как латентная туберкулезная инфекция.

Таким образом, своевременный отбор действительно нуждающихся в лечении пациентов возможен благодаря результатам проб с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [26]. Этот вывод также подтверждается рядом подобных исследований, одним из которых занимался Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер. Врачи пришли к выводу, что Диаскинтест в подростковых группах на 75 % чаще выявляет активную форму туберкулеза, чем проба Манту. Поэтому использование аллергена туберкулезного рекомбинантного для массового обследования детей и подростков способствует стабилизации картины выявления и своевременного лечения [28].

Но нужно учитывать, что существуют противопоказания к использованию внутрикожных методов диагностики. В таком случае используются альтернативные методы, к которым относятся T-SPOT.TB и квантифероновый тест. Были проведены исследования, целью которых было выяснение эффективности данных тестов в диагностике туберкулеза у лиц с наличием медицинских отводов от внутрикожных проб. Лицам, имеющим положительный результат T-SPOT.TB, проводили компьютерную томографию органов грудной клетки, и в результате, у 31% отмечались микрокальцинаты в легких, у 4% – кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах, а в 65% случаев – органы грудной клетки без патологии. Таким образом, тест T-SPOT.TB имеет место в определении наличия туберкулезной инфекции у детей и подростков, которые в силу сопутствующей патологии не имеют возможности проведения кожных иммунологических проб [27].

При этом стоит отметить, что практикой вырабатываются наиболее эффективные способы диагностики пациентов. Так, Санкт – Петербургский противотуберкулезный диспансер № 4 применяет в своей практике рекомендованный городским противотуберкулезным отделом алгоритм обследования детей и подростков. Высокий уровень инфицированности подростков, по мнению исследователей, обусловлен высоким уровнем бациллярного ядра в районе проживания.  Минимальный алгоритм составляет обязательный осмотр врачом пациента и проведение иммунодиагностики. В случае, если по пробе Манту наблюдаются признаки поствакцинной аллергии и отрицательный Диаскинтест, и при этом отсутствуют проявления туберкулеза, отягощающие факторы, то врачом может быть выдано заключение о том, что ребенок может посещать образовательные учреждения. Если имеются клинические проявления туберкулезной инфекции и (или) известно об отягощающих факторах, то в таком случае предусмотрено дополнительное исследование в виде сдачи клинического анализа мочи и крови, лучевая диагностика (если есть показания), результаты флюорографического обследования взрослого окружения. В случае сомнительных или положительных результатов иммунодиагностики, такие пациенты подлежат обследованию в полном объеме в соответствие с нормами законодательства. При этом необходимо понимать, что врач вправе самостоятельно изменять объем исследования, исходя из располагающей им информации. Разработка и практическое применение новых способов обследования детей и подростков врачом-фтизиатром способствует улучшению работы по выявлению туберкулеза у детей и подростков на более ранних этапах [31].

Риск развития МЛУ

Своевременная диагностика и выявление инфицированности играет серьезную роль в лечении туберкулеза. Однако, выявление туберкулеза является не единственной проблемой в этой области. Уже в рамках процедуры лечения серьезную проблему представляет выявление лекарственной устойчивости туберкулеза, которая не обходит стороной детей и подростков. На сегодняшний день лекарственно-устойчивый туберкулез признан глобальной проблемой [37, 43, 44]. Как отмечает в своей работе Горбач Л.А., наиболее высокие показатели устойчивого к препаратам туберкулеза отмечаются в странах бывшего Советского Союза. Так, в Беларуси за 2017 год среди детей и подростков зарегистрировано более 50 % заражений лекарственно-устойчивым туберкулезом [9].

Лишь у 5 % детей диагностируется МЛУ – ТБ [39].  Такая устойчивость к препаратам непосредственно связана с заражением резистентным штаммом в результате контакта с зараженным носителем [42, 46]. Мировая статистика свидетельствует о достаточно низком уровне, менее 50 %, успешного лечения с диагнозом МЛУ – ТБ [34]. Однако динамика лечения МЛУ – ТБ у детей и подростков, порядка 90 %, свидетельствует о положительной перспективе [33, 38]. Количество заболевших детей и подростков МЛУ – ТБ демонстрирует пробелы в лечении и сигнализирует о необходимости обратить внимание на проблему [41].

В целях сравнения заболевших подростков лекарственно-устойчивым и лекарственно-чувствительным туберкулезом, было проведено исследование. Для анализа было представлено две группы подростков, идентичных по среднему возрасту и половому составу. В результате исследования факторов риска туберкулезной инфекции, частоте встречаемости контакта с зараженными, а также метода диагностирования заболевания различий не было выявлено. Однако, в группе подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом (37 %) по сравнению с подростками с лекарственно-чувствительным туберкулезом (7%) встречаются чаще случаи смерти в семье от туберкулеза [9].

Особенности лечения

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения изменилась тактика лечения туберкулеза с МЛУ МБТ: с 2018 г. в первую очередь используют такие препараты, как моксифлоксацин/левофлоксацин, линезолид и бедаквилин. Были описаны клинические случаи применения бедаквилина у подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом, в которых была продемонстрирована эффективность данного препарата. У детей и подростков допускается его применение с возраста 6 лет. Но нужно помнить, что назначение лечения в данной возрастной группе должно быть обоснованным, необходим тщательный контроль побочных реакций и осложнений терапии. Включение в план лечения бедаквилина приводит к более быстрому улучшению состояния пациентов и прекращению бактериовыделения. В результате отмечается, что применение новых препаратов способствует продвижению в проблеме терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза [1].

Заключение

Таким образом, сохраняется важность проблемы туберкулеза у подростков. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом подростков отмечается в Сибирском и Дальневосточном федеральном округах. Подростковый возраст в силу анатомо-физиологических и поведенческих особенностей предрасполагает к развитию туберкулеза. В связи с повышенным риском заболевания, дети 15-17 лет должны обследоваться на туберкулез 2 раза в год: методом иммунодиагностики (проведения пробы с АТР) и флюорографии, вместо кожных иммунологических тестов возможно использование альтернативных методов обследования (квантифероновый тест и T-SPOT.TB). Высока заболеваемость подростков, проживающих в очагах туберкулезной инфекции. Среди подростков растет доля лиц с МЛУ-туберкулезом, повышается необходимость использования в лечении препаратов II ряда, с тщательным контролем за их переносимостью.

About the authors

Galina O. Akhtichanova

Omsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: aht-gal@mail.ru

resident

Russian Federation, 8a, st. Khimikov, 644060, Omsk

A. V. Mordyk

Omsk State Medical University

Email: aht-gal@mail.ru
Russian Federation, 8a, st. Khimikov, 644060, Omsk

References

Supplementary files