Features of treatment and adaptation of children with autistic disorders at dental practices

Full Text

Введение

Среди большого числа проблем современного общества, актуальность имеет практический вопрос стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра (РАС). Маленькие дети с РАС нуждаются в более частом приеме стоматолога из-за большей распространенности кариеса и других стоматологических заболеваний [2, 6, 9, 14, 30].

Внимание к этой проблеме в нашей стране растет с каждым годом.  В настоящее время Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) оценивают, что каждый 59-й ребенок болен РАС. У большинства детей диагноз впервые выявляется в возрасте до 3 лет, а 39% детей не проходят обследование в первые 4 года жизни [38]. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2021 год, в России аутизм диагностирован более чем у 36 тысяч детей. Это соответствует примерно 0,1% детского населения страны [16].  По этим данным можно сделать вывод, что значительное количество детей страдает данной группой расстройств. Стоматолог в свою очередь должен быть готов к приему детей с РАС. Так, большинство британских стоматологов сообщают, что осуществляли прием хотя бы одного пациента с патологией РАС [31].

РАС – это гетерогенная группа нарушений нейроразвития, включающих различные нозологические дефиниции (синдром Аспергера, синдром Каннера, детский аутизм, атипичный аутизм, детское дезинтегративное расстройство, а также множество хромосомных и генетических синдромов), характеризующихся триадой нарушений социального взаимодействия, общения, стереотипного поведения. Включают при отдельных формах «неспецифические проблемы»: страхи, нарушения сна и приема пищи, возбуждение, заторможенность, раздражительность и другие поведенческие нарушения [18]. После проведения исследования о состоянии полости рта у 483 детей с РАС, пришли к определенным выводам, что у детей с аутизмом снижен мышечный тонус, гиперсаливация, атаксия [29]. Чаще такие дети питаются мягкой и сладкой пищей, из-за нарушенной координации языка им довольно трудно сразу проглотить пищу, поэтому они долго держат ее во рту. К тому же у детей с РАС очень часто нарушен прикус из-за пагубных привычек: сосут пальцы, грызут ногти и различные посторонние предметы [22]. Все это приводит к таким заболеваниям полости рта как кариес, гингивит, пародонтит и т.д. Соответственно таким детям необходимо чаще обращаться к врачу стоматологу [6, 11].

Особенности адаптации до лечения детей с аутизмом.

Посещение врача стоматолога - это большой стресс для детей с РАС [5]. Повышенная реакция возбудимости у детей может возникнуть на смену обстановки, в данном случае приход в незнакомую стоматологическую клинику, на появление новых лиц в числе стоматолога и ассистента, на запах лекарств, на соприкосновения с металлическими инструментами, на резкий и яркий свет лампы, шум установки и наконечника. Так же крайне важно для детей с РАС видеть лицо и губы врача, но негативно влияет медицинская маска. Все эти предпосылки могут усилить стресс, а ребенок в свою очередь потеряет контроль над ситуацией.

Лучший вариант перед лечением ребенка - это медленная адаптация для начала в домашних условиях. Перед основным приемом детей с РАС родители могут прийти к стоматологу с первичной консультацией без ребенка, сделать обзорные фотографии или видео клиники, кабинета и специалиста, который будет непосредственно контактировать ребенком. Благодаря этому этапу ребенку будет легче погрузиться в новую для него атмосферу.

Изначально задачей родителей является дистанционно познакомить ребенка с лечащим врачом [4]. Доктор при визите оценивает состояние полости ребенка по результатам «Анкеты для определения уровня стоматологического комплаенса у детей». Это поможет спланировать уровень визитов для адаптации [4, 17, 21]. Специалисты рекомендуют перед первым посещением к стоматологу начать пользоваться электрической зубной щеткой, что поможет ребенку адаптироваться к вращающимся инструментам в полости рта. Это доказывает исследование Л.П. Кисельниковой (доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ имени  А.И.Евдокимова), основанное на использование электрической зубной щетки с мобильным приложением. Спустя месяц в результате сравнения детей основной группы, применяющих электрические зубные щетки, и группы сравнения, использующих мануальную щетку. У последних было зарегистрировано, что при проведении профессиональной гигиены полости рта чувствительность вибрации стоматологического наконечника была выше, по сравнению с детьми, использующими электрическую зубную щетку [12].

Дату и время приема ребенка необходимо подобрать таким образом, чтобы время ожидания было максимально коротким, а других пациентов по возможности меньше. Лучше выбрать время перед окончанием рабочей смены. Весь персонал клиники должен быть извещен, что на прием придет ребенок с РАС и проинструктирован [4, 21].

Диалог с ребенком нужно строить простыми словосочетаниями и спокойным тембром голоса и делать паузы для того, чтобы ребенку было проще сконцентрироваться. Разговор необходимо строить по принципу «расскажи-покажи-сделай» [3, 4].

Можно отвлекать внимание ребенка просмотром мультфильмов, прослушиванием знакомой музыки. Ребенок может взять с собой игрушку, с которой ему спокойно [3].  Проведено сравнительное исследование Фахруддины К.С. и Эль Батави   Х.Й. и соавт. (кафедра профилактической и восстановительной стоматологии, Колледж стоматологической медицины, университет Шарджи, Шарджа, Объединенные Арабские Эмираты) в 2017 году с использованием видео-очков, участие в котором приняли 28 детей с диагнозом РАС в возрасте 5-10 лет. Результат показал, что наблюдалась значительная разница (P < 0,02) в средней частоте сердечных сокращений во время стоматологического обследования верхней и нижней челюстей с видео очками и без них. В последующих сеансах лечения наблюдалось снижение средней частоты сердечных сокращений. Отвлечение видеоиграми, оказалось, эффективным инструментом в лечении детей с расстройствами аутистического спектра при проведении неинвазивных профилактических стоматологических процедур [32].

Значимо при адаптации ребенка создать комплексное лечение с участием так же врачей других специальностей: ортодонт, логопед, стоматолог-хирург, педиатр и тд. Самое главное при адаптации ребенка с РАС сформировать командный подход к стоматологическому лечению.  В свою очередь врач должен донести родителям о необходимости правильной индивидуальной гигиены для их ребенка, а также важности систематично посещать стоматолога в целях профилактических осмотров [17]. В исследовании, проведенном на основе анализа мнения родителей, которое проводилось Кай Дж. И Хабиб Д (резиденты отделения стоматологии отделения детской хирургии Монреальской детской больницы.) в мае 2022 года, показано, что улучшилось качество стоматологической помощи у детей с РАС, поскольку повторение посещений стоматолога позволило им освоиться в клинических условиях, снизить стресс и беспокойство и, следовательно, принять лечение [26].

Особенности обучения гигиене полости рта у детей с аутизмом.

Обучение гигиене полости рта детей с аутистическими расстройствами длительный и сложный процесс, который требует терпения. Поэтому профилактика кариеса зубов и заболеваний полости рта, а также мотивация к гигиене полости рта выходят на первое место в борьбе с патологиями полости рта у детей с аутизмом. Специально разработаны методы обучения гигиене полости рта, на основе клинических проявлений и поведения детей с РАС [3, 8, 11, 21]. Большое значение имеет просвещение родителей, обучение их навыкам гигиены полости рта для использования их в повседневной жизни ребенка [23]. В настоящее время информационных технологий этот вопрос остался не равнодушным. Часто стали использовать электронные устройства для обучения гигиене полости рта. Доцент кафедры детской стоматологии медицинского университета Серена Лопес Каза (г. Нанта, Франция) для проработки методов гигиены полости рта у детей с РАС использовала iPad [11]. Она создала поэтапную программу в виде ярких изображений, благодаря которой детям было легче запомнить верную последовательность чистки зубов зубной щеткой и пастой. Результаты исследования показали, что гигиена полости рта стала лучше, и дети стали проявлять больший интерес к чистке зубов.

На дальнем востоке (г. Уссурийск, г. Владивосток) проводили исследование с детьми больными РАС и детьми без психической патологии, которым было предложено пройти программу профилактики стоматологических заболеваний, включающую: обучение детей гигиене в игровой форме со слайд шоу, показ фильма, обучение родителей и проведение профессиональной гигиены полости рта. Эффективность демонстрирует положительная динамика при повторном обследовании детей с РАС [1].

В последнее время встречаются исследования с помощью дополнительных методов коммуникации – видеомоделинга, которые посвящены обучению детей с РАС чистке зубов [25]. Одно из таких исследований Nilchian (2017), на видео в картинках ребенку показывали, как правильно чистить зубы. Через 18 месяцев результаты исследования показали, что гигиена у детей с РАС стала более качественная. Как итог можем сказать, что метод данной педагогики эффективен для обучения гигиене полости рта для детей с РАС [37].

Также известно исследование за рубежом Ваджават М. и соавт.  (больница общего профиля стоматологического колледжа Джодхпур, Джодхпур, Раджастан, Индия) в 2015 году, которое посвящено увеличению интереса к гигиене с помощью электрической зубной щетки у детей с РАС. По клинико-морфологическим результатам, можем сказать, что чистка зубов электрической зубной щеткой улучшает качество гигиены полости рта с уменьшением данных гигиенических индексов [41].

Л.П. Кисельниковой (доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ имени  А.И.Евдокимова) было проведено исследование, где кроме электронных устройств и приложений, использовалась и жетонная система при обучении гигиене полости рта детей с РАС. Жетонная система - это система поощрений, предоставление положительного подкрепления ребенку за проявление желаемого поведения или выполнения задания (монетка, наклейка, магнитик и т.д.) [8]. Мобильное приложение служит визуальной подсказкой, благодаря которой дети могут без помощи, регулярно проводить чистку зубов. Анализ полученных данных показал, что по сравнению с детьми, которые пользовались мануальной щеткой, у детей пользовавшихся электрической щеткой более низкое значение индексов гигиены [12].

Ввиду выше сказанного, мы можем сделать вывод, что к каждому ребенку с расстройством аутистического спектра можно подобрать индивидуальный подход используя различные методы обучения. Если с работать с детьми, имеющих РАС начиная с малого возраста, систематически и комплексно, будет наблюдаться значительный прогресс в навыках гигиены полости рта [42].

Лечение пациентов с аутистическим расстройством

Не всегда можно наладить нужный контакт с пациентом, имеющим расстройство аутистического спектра, и психологически подготовить к стоматологическому вмешательству [28]. Тогда врач стоматолог должен прибегнуть к использованию общей анестезии или седации без выключения сознания, так как расстройства аутистического спектра являются абсолютным показанием к проведению данной манипуляции [13, 21].

Седация – состояние организма, которое характеризуется повышением психоэмоционального торможения, созданное искусственно с использованием седативных средств [19]. Седация с сохраненным сознанием нужна для снижения чувств страха, тревоги. У детей происходит спад возбудимости и активности, они становятся безэмоциональными, сонливыми, вялыми. В поддержание жизненно важных центров нет необходимости. При этом все равно требуется местная анестезия, потому что седация не создает эффект обезболивания [10].

Было проведено исследование на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ (2012г.) с целью определения эффективности санации полости рта с проведением седации без выключения сознания на фоне медикаментозной седации мидазоламом [10]. Мидазолам — это анксиолитик бензодиазепинового ряда. Он не образует в организме активных метаболитов, превращается в водорастворимые соединения и быстро выводится из организма. Положительные качество заключается в отсутствии нежелательных эффектов в виде сонливости вялости и снижения внимания. Результаты: благодаря данному методу создаются благоприятные условия для санации полости рта, благодаря которым дети чувствуют себя комфортно, за одно посещение можно выполнить больший объем стоматологических манипуляций.

В последнее время, для осуществления седации используют ингаляционный анестетик севофлуран, в том числе у детей с РАС, он имеет преимущества по сравнению с общей анестезией или седацией с использованием других препаратов [13]. Анестезиологом Ю-Хэн Ма (второй артиллерийский госпиталь НОАК, Пекин, КНР) 2015 году исследована безопасность использования севофлурана в комбинации с этомидадом и пропофолом для проведения седации пациентам с РАС. Эффективность и побочные эффекты этих двух анестетиков были сравнительно изучены у 60 детей с аутизмом во время трансплантации стволовых клеток. Результаты показали, что комбинация севофлурана-этомидат обеспечивает более стабильный гемодинамический ответ и приводит к меньшему количеству побочных эффектов по сравнению с комбинацией севофлурана-пропофола. Таким образом, комбинация севофлюран-этомидат больше подходит для индукции кратковременной анестезии у детей с аутизмом [35].

Другой опыт посвящен успешному и безопасному применению дексмедетомидина и пропофола у детей с аутизмом в качестве седативных препаратов. Все пациенты успешно завершили процедуру. Время восстановления и выписки было значительно ниже в группе пропофола, в то время как в группе дексмедетомидина гемодинамика сохранялась более стабильной. Как пропофол, так и дексмедетомидин оказались адекватными и безопасными препаратами для седации детей с аутизмом, проходящих МРТ [24].

Общее обезболивание проводится детям с РАС, которые не способны выполнять просьбы врача в силу тяжести заболевания или наличия страха [27]. Доказано, что проведение процедур, требующих общей анестезии, не влияет на возрастание степени тяжести РАС [34]. Важно обратить внимание не только на проведение анестезии и стоматологическое вмешательство, а также и предоперационный и послеоперационный период. Знание особенностей заболевания каждого пациента и принятие мер для снятия стресса имеет первостепенное значение для более легкого послеоперационного периода. Исследование Джо С. Шварца (кафедра анестезии и периоперационной медицины Университета Манитобы, Виннипег, Манитоба, Канада.), проведенное в 2017 году, об индивидуальной подготовке пациентов показывает, что знание степени тяжести расстройства и личностные особенности определяют уровень анестезии и ее необходимость. Это способствует благоприятному послеоперационному периоду [39].

Проведен ретроспективный анализ (с января 2013 г. по февраль 2018 г.) анестезиологом Юань Тианом (отделение анестезиологии больница PUMC, CAMS и PUMC, город Пекин, страна Китай) клинических данных двух групп: 10 пациентов с РАС и 10 пациентов без психических патологий, которым проводили общую анестезию. Результаты показали, что пациенты с РАС, имеют более продолжительное время пробуждения и позднее включение жизненно важных показателей [40], что важно учитывать при проведении общей анестезии.

Исследован клинический случай ребенка с РАС, которому проведено стоматологическое лечение с применением анестезии ксенон в клинике ООО «Дентал Форте Элит», (г. Набережные Челны, Республика Татарстан, 2019 г.). Зарегистрировано благоприятное влияние на психический статус пациента после проводимой анестезии [15].

О положительных нейропротективных свойствах ксенона отзываются британские ученые, которые провели неонатальные исследователи лечения новорожденного с гипоксией [33, 36]. Выбор ксенона как анестетика у детей с аутизмом объясняется возможностью показать положительные неврологические, психические изменения после проведенного наркоза, а также быстротой засыпания и пробуждения, безопасностью, быстрым восстановлением ребенка и, соответственно, минимальным временем пребывания в клинике.

Можно отметить, что при проведении общей анестезии у детей с РАС показывает снижение психоэмоциональной нагрузки во время лечения. Проведен анализ протекания наркоза у 200 детей, которым проводилась стоматологическая санация с марта 2007 по март 2010 г., Г.М. Солонько в «Клинике Заблоцкого» и «Центре стоматологической имплантации и протезирования «ММ»  (г. Львов, Украина). Результаты: ни у одного пациента не наблюдалось посленаркозной рвоты, тошноты или гипертермии. У двух пациентов наблюдалось посленаркозное возбуждение. Все пациенты в сознании были отпущены домой [20]. Санация ротовой полости под наркозом дает возможность избежать стрессовых ситуаций, надежно защищает ЦНС ребенка на время лечения, предупреждает отказ от лечения в будущем.

Подводя итоги, мы можем сказать, что комплексный подход к лечению, заболеваний полости рта, детей страдающих РАС в условиях общей анестезии и седации, дает возможность нам достигнуть отличных результатов с оптимальным комфортом как для пациента, так и для детского стоматолога. Преимущество данных методов заключается в том, что за один прием врач сможет выполнить больший объем лечебных и профилактических мероприятий.

Выводы.

1. Дети с расстройствами аутистического спектра имеют более высокую распространенность стоматологических заболеваний, в связи клинических проявлений и плохой гигиены полости рта из-за отсутствия навыков чистки.
2. Дети с аутизмом нуждаются в профилактике стоматологических заболеваний. Необходимо адаптировать имеющиеся программы профилактики с учетом особенностей их заболевания и личностных характеристик, используя различные методы обучения гигиене.
3. Лечение заболеваний полости рта у детей с РАС в условиях поликлиники без использования общей анестезии и седации требует формирования полной адаптации к стоматологическому приему, доверительного контакта между стоматологом и пациентом.
4. Санация полости рта у детей с растройством аутистического спектра в условиях общего обезболивания и седации с сохранением сознания повышает качество стоматологической помощи, способствует увеличению объема лечения в одно посещение. Применение данных методов снижает психоэмоциональную нагрузку ребенка во время лечения и снижает риск обострения заболевания.

About the authors

Christina I. Gaydomak

Omsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: kristina.i.g@mail.ru

student

Russian Federation, 12, st. Lenina, 644099, Omsk

E. V. Ekimov

Omsk State Medical University

Email: kristina.i.g@mail.ru
Russian Federation, 12, st. Lenina, 644099, Omsk

References

Supplementary files