Cognitive-behavioral therapy: evolution of the method and review of effectiveness

Full Text

Список сокращений

КПТ — когнитивно-поведенческая терапия

БДР — большое депрессивное расстройство

ПРД — послеродовая депрессия

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

ГТР — генерализованное тревожное расстройство

MBCT — mindfulness based cognitive therapy — когнитивная терапия, основанная на осознанности

СТР — социальное тревожное расстройство

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности

Эволюция метода

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является ограниченным по времени психотерапевтическим вмешательством, направленным на решение текущих проблем пациента, которое применяется для лечения широкого спектра расстройств. КПТ представляет из себя интеграцию двух направлений психотерапии — когнитивной терапии и поведенческой (бихевиоральной) терапии. История КПТ берет начало в 1950-60-х годах и связана с интересом к применению принципов бихевиоризма для коррекции поведения людей [38]. Суть философии бихевиоризма заключалась в стремлении превратить психологию в естественную науку, оперируя ее конструкциями лишь с точки зрения наблюдаемого поведения и проверяя ложные гипотезы с помощью воспроизводимых экспериментов [12]. На момент возникновения, бихевиоризм контрастировал с доминировавшим на тот момент фрейдистским психоанализом, который был сосредоточен на теориях ненаблюдаемых явлений (например, бессознательного, вытеснения, регрессивных процессов и т. д.) и не предполагал систематических экспериментов [5].

Идея когнитивной психологии («вторая волна» КПТ), дополнившей поведенческий подход, заключалась в том, что в основе психологических проблем лежат ошибки мышления [14]. С точки зрения когнитивистов, эмоциональное состояние человека в любой момент времени зависит не столько от событий, происходящих с ним, сколько от их интерпретации. Иными словами, эмоции вызывает не столько ситуация, сколько способ ее толкования.

В рамках когнитивной терапии рассматриваются двунаправленные связи между определенными эмоциональными состояниями и когнитивными схемами: с одной стороны достаточно выраженная эмоция приводит к актуализации определенного когнитивного стиля, а с другой — данный стиль вызывает усиление переживаемой эмоции. Задачей когнитивной психотерапии является изменение когнитивных схем, что приводит, в итоге, к облегчению симптомов, связанных с эмоциями. Хорошо известны и описаны когнитивные особенности больных с депрессией, тревогой, рядом личностных расстройств, что находит свое применение в техниках психотерапии [1].

Переосмысление классических положений КПТ (КПТ «третьей волны», майндфулнесс-терапия) началось в 1990-е годы и представляло собой интеграцию принципов принятия, осознанности и безоценочного суждения в традиционные подходы КПТ [30]. Известно, что одним из наиболее значимых механизмов эффективности КПТ является повышение когнитивной дифференцированности пациента и развитие его способности к вовлечению в конструктивную деятельность несмотря на неприятные переживания [24], что закономерно привело современных терапевтов к такой работе с когнитивными схемами, которая подразумевает не их прямое изменение, а скорее развитие у клиента навыков рефлективности и осознанности (майндфулнесс) [4].

Практики и отдельные теоретические построения майндфулнесс можно проследить в буддизме и других духовных традициях с многовековой историей, которые учат осознанности и наблюдению за мыслями, а не погружению в них [31]. В настоящее время нет общепризнанного определения «майндфулнесс»; наиболее часто цитируемым является определение Кабата-Зинна: это «внимание, намеренно направленное на текущий момент, без его последующей оценки» [27, 36]. Идея майндфулнесс не является принципиально новой в истории психотерапии: начиная от Фрейда и вплоть до гуманистической традиции хорошо известен принцип принятия, который напоминает принцип осознанности [71]. Некоторые исследователи раскритиковали идею осознанности и предположили, что элементы «третьей волны» нерадикально отличаются от элементов традиционной КПТ. Тем не менее, популярность майндфулнесс-терапии растет [32].

Когнитивно-поведенческая психотерапия может применяться не только в формате очных консультаций. Существует множество исследований эффективности и возможности применения в клинической практике так называемой internet delivered CBT – интернет-опосредованной КПТ. Ее сущность заключается в возможности ведения и лечения пациента с использованием различных дистанционных форм терапии: от автоматизированных руководств для самопомощи до онлайн переписки с режимом видеоконференции. Интернет-опосредованная КПТ имеет ряд преимуществ перед очными сессиями: меньшая стоимость, территориальная доступность, отсутствие необходимости в предварительной записи и меньшие эмоциональные вложения со стороны психотерапевта [9].

В период пандемии COVID-19 использование удаленных и «гибридных» форм психотерапии стало еще более актуальным, как в связи с негативным влиянием пандемии на психическое здоровье [39], так и с вводимыми эпидемическими ограничениями. Исследователями адаптируются к удаленному формату различные формы КПТ, в том числе КПТ психозов [40]. Имеются данные о том, что дистанционная КПТ психозов может быть даже более эффективной, чем обычная [48].

В настоящее время разработаны и внедрены в практику протоколы применения КПТ при различных психических расстройствах и ряде соматических заболеваний, проблемном поведении (в т.ч. агрессивном и суицидальном). Сохраняющийся интерес к изучению возможностей КПТ стимулирует проведение исследований, направленных на поиск новых показаний для применения данного метода.

КПТ депрессивных расстройств

Депрессивные расстройства являются одним из наиболее значительных вызовов современной психиатрии. Риск возникновения развернутого депрессивного эпизода в течение жизни составляет 15-18% [18], при этом депрессия значительно влияет на социальное функционирование и ухудшает качество жизни пациентов, а также связана с высоким суицидальным риском [70]. Современные исследования в области лечения большого депрессивного расстройства (БДР) сосредоточены на поиске наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методов, что в практическом аспекте направлено на достижение у пациентов не только ответа на терапию, но и качественной и продолжительной ремиссии [44]. Хорошо известно, что многие люди, страдающие депрессией, часто предпочитают психотерапию медикаментам [54], однако психотерапия в качестве единственного метода лечения показывает свою эффективность только при легкой депрессии [69]. Наиболее оптимальной стратегией лечения БДР в настоящее время считается сочетание антидепрессантов и психотерапии [22], в том числе и для преодоления терапевтической резистентности [51]. Ряд психотерапевтических вмешательств показывает свою эффективность в лечении депрессии, незначимо различаясь между собой [67], несмотря на то, что адресованы различным «мишеням» в психическом функционировании пациентов.

Когнитивно-поведенческий подход рассматривает особенности восприятия и мышления депрессивных пациентов не только как следствие депрессии, но и как ее причину [3]. Когнитивная составляющая депрессии (когнитивная депрессивная триада) проявляется в идеях собственной ущербности, обесценивании прошлого личного опыта и негативных мыслях о будущем. Данные проявления реализуются в виде «автоматического мышления», которое не осознается пациентом и приводит к возникновению когнитивных искажений [13]. Известно, что когнитивная составляющая депрессии является наиболее значимым предиктором суицидального риска [2, 11].

К настоящему моменту выполнено достаточно большое количество исследований, подтверждающих эффективность КПТ в лечении депрессивных расстройств. Так, в исследовании, посвященном терапии большого депрессивного расстройства (БДР), 180 пациентам с тремя или более эпизодами расстройств настроения в анамнезе были назначены поддерживающая КПТ или руководство по самопомощи. Анализ показал, что поддерживающая когнитивно-поведенческая терапия была значительно более эффективной, чем самопомощь у пациентов с пятью или более предыдущими депрессивными эпизодами [59].

В другом исследовании пациенты с БДР (n=60) были случайным образом распределены либо в группу КПТ, либо в контрольную группу. Исследование подтвердило, что КПТ была эффективна для изменения депрессивного мышления, что приводило к уменьшению выраженности резидуальных симптомов депрессии, а также снижению риска рецидивов: только у одного человека (3,2%) рецидив развился в течение первых 6 месяцев, а у восьми (25,8%) – в течение первого года [62].

В метаанализе, посвященном оценке эффективности КПТ у женщин с послеродовой депрессией (ПРД), включившем в себя 40 рандомизированных и квазирандомизированных контролируемых исследований, было показано, что психотерапевтическое вмешательство приводило к более значительному уменьшению тяжести депрессивных симптомов по сравнению с контрольными группами [8, 58]. Исследование эффективности КПТ в качестве метода профилактики послеродовых депрессий показало, что применение данного вмешательства приводит к значительному снижению частоты депрессивных эпизодов у женщин после родов [21]. Однако терапия, начатая в послеродовом периоде, оказалась более эффективной, чем антенатальные вмешательства, как при лечении, так и для профилактики депрессии [10]. Способность КПТ предотвращать развитие депрессивного эпизода была более выраженной при индивидуальной форме терапии, чем при групповой [16]. В недавно выполненном метаанализе 13 РКИ, в которые были включены 966 участниц, также была продемонстрирована значимая эффективность КПТ в редукции симптомов депрессии у беременных женщин и в послеродовом периоде до 4 месяцев [42].

Депрессии у людей пожилого возраста связаны с повышенной смертностью как в результате суицидов, так и вследствие соматических заболеваний, течение которых они осложняют. Известно, что депрессии у пожилых отличаются склонностью к затяжному течению и худшим ответом на терапию [19]. Применение антидепрессантов у данной группы пациентов связано с повышенным риском нежелательных эффектов в силу сопутствующих заболеваний и неблагоприятных межлекарственных взаимодействий, в связи с чем существует потребность в разработке научно-обоснованных нефармакологических подходов к лечению депрессий позднего возраста [63].

Эффективность психотерапии депрессии у пожилых людей была оценена в метаанализе, в который были включены РКИ, оценивающие терапию решения проблем (problem solving therapy — разновидность КПТ), другие формы КПТ и терапию воспоминаниями (life review/reminiscence therapy). Исследование показало высокую эффективность терапии решения проблем в отношении редукции депрессивных симптомов по сравнению с обычным лечением. Результаты терапии воспоминаниями и другие формы КПТ также были признаны многообещающими, но из-за небольшого числа исследований качество доказательств было оценено как очень низкое. Исследователями сделан вывод о том, что психологическое лечение является возможным вариантом терапии депрессии у соматически ослабленных пожилых людей [35].     

КПТ тревожных расстройств

Тревожные расстройства являются самыми распространенными психическими расстройствами, а повышенная тревожность — частым проявлением большинства других психических расстройств. Эффективность КПТ и психофармакотерапии в лечении тревожных расстройств сопоставимы [55]. Современные классификации тревожных расстройств, например, DSM-V, все больше основываются на парадигме КПТ, которая является не просто «набором инструментов», а способом понимания психологических механизмов патологической тревоги [17].

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является распространенным состоянием (встречаемость в течение жизни от 2,8 до 5,0%), при котором люди страдают от чрезмерного беспокойства или тревоги по поводу повседневных событий и проблем [37, 56]. КПТ учит пациентов перестраивать паттерны психических процессов, которые приводят к тревожности и чрезмерной оценке угрозы, и изменять катастрофичный стиль мышления. Результаты метаанализа, в который были включены 41 исследование (2132 пациента), показали, что применение КПТ ассоциируется с лучшим долгосрочным прогнозом у пациентов с ГТР, чем прикладная релаксация [22]. Метаанализ шести исследований эффективности майндфулнесс терапии (mindfulness based cognitive therapy — MBCT), которая проводилась пациентам с ГТР в возрасте 18 лет и старше, показал, что в сравнении с контрольной группой MBCT значительно улучшала исход лечения ГТР [28].

Социальное тревожное расстройство (СТР) характеризуется страхом ситуаций социального взаимодействия, когда поведение человека (в том числе обусловленное тревогой) может быть критически воспринято окружающими [7]. Эффективность психотерапии (в частности КПТ) у взрослых с СТР была неоднократно доказана в рандомизированных исследованиях и метаанализе. При совокупном анализе результатов 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований КПТ показала большие значения величины эффекта, чем плацебо, но значимой разницы между различными подходами КПТ обнаружено не было [6].

Другое исследование показало неодинаковую эффективность разных видов лечения СТР (в том числе фармакологического). Крупный сетевой мета-анализ 101 РКИ (n=13164), в которых изучалась эффективность 41 вида психотерапии и фармакотерапии, показал, что индивидуальная КПТ основанная на модели Кларка и Уэллса превосходит психологическое и лекарственное плацебо, в то время как экспозиционная терапия, тренировка социальных навыков или групповая КПТ незначительно отличались от плацебо по способности редуцировать симптоматику СТР. Более того, индивидуальная КПТ имела лучший эффект по сравнению с психодинамической терапией, межличностной психотерапией, майндфулнесс-медитациями и самопомощью. Также не было обнаружено значительной разницы в эффективности СИОЗС (которые также были более эффективны, чем плацебо) и индивидуальной КПТ. Комбинированная фармако- и психотерапия также отличалась значительной эффективностью, но не было обнаружено никаких доказательств ее преимущества перед монотерапией [46]. Основываясь на этих результатах, Британский Национальный Институт клинического мастерства (NICE – National Institute of Clinical Excellence) рекомендовал индивидуальную КПТ как терапию первого выбора при СТР, в то время как СИОЗС, имеющие значимые побочные эффекты и недостаточную эффективность в долгосрочной перспективе, как терапию второго выбора [53].

Тревожные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психической патологии и в детском возрасте (15-20%). Для их лечения используются психотерапия, фармакотерапия, а также комбинация двух названных подходов [68], причем клинические руководства рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию и СИОЗС в качестве вмешательств первого выбора [57]. В метаанализе 115 исследований (в 70 исследований были включены пациенты с тревожным расстройством, вызванным разлукой, в 72 — с ГТР, в 82 — с СТР, в 52 — с фобиями и 36 — с паническим расстройством), в которых участвовали 7719 детей в возрасте от 5,4 до 16,1 лет, КПТ продемонстрировала превосходство в эффективности по сравнению с контрольными группами (отсутствие лечения либо плацебо-терапия). Комбинированное применение сертралина и КПТ ассоциировалось с выраженным снижением первичных симптомов тревожности [52]. В свою очередь, КПТ в нескольких исследованиях показала большую эффективность в сравнении с флуоксетином, более значимо уменьшая симптомы тревожности, и с сертралином, значительно увеличивая длительность ремиссии. Кроме того, КПТ в нескольких исследованиях показала превосходство над флуоксетином, приводя к более значимому уменьшению симптомов тревоги, и над сертралином, значительно увеличивая длительность ремиссии [29]. Долгосрочные исследования показали, что успешная КПТ тревожных расстройств в детском и подростковом возрасте способствует снижению суицидального риска в будущем (через 7-19 лет) [72].

КПТ шизофрении

Шизофрения является многофакторным заболеванием, патогенез которого связан, в первую очередь, с нейробиологическими факторами, а краеугольным камнем ее лечения является фармакотерапия антипсихотиками [47]. Тем не менее исследователи сходятся во мнении, что эффективное лечение шизофрении подразумевает дополнение фармакотерапии методами психологической и социальной поддержки пациентов. КПТ находит свое место в комплексной помощи больным шизофренией и в ряде стран включена в стандарты лечения шизофрении [50].

В метаанализе 50 исследований, среди которых 35 оценивали классические вмешательства КПТ, и 15 – подходы «третьей волны», было показано, что традиционные сеансы КПТ демонстрировали эффективность в отношении большего числа симптомов заболевания, чем подходы «третьей волны», и в основном фокусировались на психических нарушениях, отражающих психопатологию шизофрении [49].

Первые попытки применения КПТ при шизофрении была направлены на редукцию продуктивных симптомов, однако впоследствии выяснилось, что ее влияние на психотическую симптоматику невелико [34]. Результаты проведенного метаанализа свидетельствуют об относительно скромной эффективности индивидуальной КПТ в отношении слуховых галлюцинаций и еще меньшей для бреда [65]. Крупное исследование не выявило влияния КПТ на частоту возникновения вербальных галлюцинаций и связанный с ними дистресс [15]. В большом числе публикаций авторы однозначно указывают на неэффективность КПТ в отношении негативных симптомов [66]. Кроме того, применение КПТ не влияет на риск развития рецидивов заболевания [26]. Судя по всему, КПТ может более успешно применяться для прицельного воздействия на некоторые симптомы шизофрении, не поддающиеся коррекции антипсихотическими препаратами: например, психотическую тревогу или подчинение императивным вербальным галлюцинациям [25].

КПТ синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) составляет 3-7% молодого населения [64]. СДВГ может плохо поддаваться лекарственной терапии, что является одной из причин стабильного интереса к КПТ как методу коррекции проявлений СДВГ. По результатам проведенного сетевого метаанализа, включавшего 190 РКИ с общим числом участников, составляющим 26114 человек, КПТ, как в виде монотерапии, так и в комбинации с психостимуляторами, показала значимое преимущество над группой плацебо в купировании симптомов СДВГ. Кроме того, в данном исследовании монотерапия психостимуляторами показала свое преимущество над монотерапией КПТ, а комбинация психостимуляторов и КПТ над монотерапией психостимуляторами [20].

Систематический обзор исследований эффективности монотерапии КПТ и ее комбинации с фармакотерапией у 700 взрослых с СДВГ продемонстрировал значимое уменьшение выраженности основных симптомов заболевания в обеих группах пациентах, при этом межгрупповые различия не достигли степени статистической значимости. На фоне проводимой КПТ также отмечалось уменьшение тяжести депрессии и тревоги, вторичных к СДВГ. Тем не менее, недостаточные данные об эффективности длительного применения КПТ при СДВГ, неоднородный характер полученных результатов ограничивают возможность интерпретации этих данных. Ни в одном из включенных в обзор исследований не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, но пять участников, получавших различные виды КПТ, сообщили об ухудшении состояния. Авторы делают вывод о том, что на сегодняшний день применение КПТ в терапии СДВГ обосновано только в качестве краткосрочного вмешательства [43].

КПТ эпилепсии

В недавнем исследовании когнитивные и поведенческие методы использовались в терапии эпилепсии отдельно и в комбинации между собой, а также в дополнение к противосудорожным препаратам. Механизм снижения частоты приступов, обнаруженный в исследовании, остался неясен, но он может быть объяснен уменьшением тяжести переживаемого стресса, уменьшением выраженности сопутствующих тревоги и депрессии, повышением осознанности. Кроме того, эффективность КПТ при эпилепсии может быть связана с изменением образа жизни пациентов, что позволяет уменьшить влияние триггеров приступов и улучшает приверженность пациентов лечению [41].

Исследователи выяснили, что решение пациентами с эпилепсией определенных когнитивных задач (чтение, речевые задания, письмо, вычисления и пространственный синтез) способствовало подавлению эпилептиформных ЭЭГ-разрядов у 64% обследованных, а их провокация отмечалась у 7,9% участников [45]. Полученные результаты позволяют предположить, что когнитивные задачи могут быть разработаны таким образом, чтобы снижать эпилептиформную активность. Биологическим субстратом, объясняющим эффективность когнитивных стратегий в сокращении количества пароксизмов, является изменение нейронных сетей, приводящее к снижению судорожной готовности [61].

Данные об эффективности КПТ для контроля эпилептических пароксизмов являются неоднозначными. Результаты проведенного РКИ свидетельствуют об улучшении психологической адаптации пациентов с эпилепсией, получавших КПТ, однако значимых изменений частоты приступов или приверженности лечению у участников исследования не наблюдалось [60].

Заключение

КПТ эффективна в лечении широкого спектра психических расстройств, в том числе с позиций доказательной медицины, при этом наибольшая доказательная база имеется в отношении депрессивных и тревожных расстройств. Возникшие в последнее время методы КПТ «третьей волны» также являются многообещающими, однако пока не столь эффективными и хорошо разработанными как традиционные подходы. Методология КПТ обеспечивает врача не только набором инструментов терапии, но и создает объяснительные модели психических расстройств, не вступая в противоречие с биологическими концепциями в психиатрии, а дополняя их.

Существенным преимуществом КПТ над другими направлениями психотерапии является ее нацеленность на измеряемые показатели психологического функционирования и относительно высокая верифицирумость результатов, что позволяет проводить корректные исследования ее эффективности, а также оценивать результаты лечения у конкретного пациента. КПТ демонстрирует свою эффективность как в сочетании с медикаментозной терапией, так и без нее. Однако ее возможности ограничены в первую очередь природой психических расстройств: КПТ не оказывает значимого влияния на те симптомы, которые в наибольшей степени связаны с грубыми нейробиологическими нарушениями (такие как эпилептические пароксизмы или негативная симптоматика при шизофрении). В связи с этим в клинической практике применение КПТ представляется наиболее оправданным в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, наряду с биологическими методами терапии и мерами социальной поддержки.

Благодарности:

Авторы выражают благодарность заведующему кафедрой психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, доценту, докт. мед. наук Г.М. Усову за помощь в редактировании статьи.

About the authors

M. A. Tsymbal

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: d.kolomytsev@icloud.com
Russian Federation, Omsk

D. Yu. Kolomytsev

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: d.kolomytsev@icloud.com

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, медицинской психологии

Russian Federation, Omsk

References

Supplementary files