Main manifestations of postcovicular syndrome in ophthalmology

Full Text

Введение

Новая короновирусная инфекция была впервые выявлена в декабре 2019 года, когда в городе Ухань были обнаружены пациенты с не типичным течением пневмонии. Болезнь была вызвана ранее не известным вирусом семейства Coronaviridae- SARS-CoV-2. Его особенностью стали не только молниеносность развития патологического процесса, но и способность надолго оставлять свой след в организме в виде постковидных осложнений. Постковид, лонг-ковид, затяжной ковид- все это синонимы постковидного синдрома. Он включает в себя в основном изменения общего самочувствия (слабость, мышечные, суставные боли, боли в голове, чувство тяжести в грудной клетке, бессонница и т.д.). Данный литературный обзор будет посвящен глазным проявлениям постковидного синдрома. К таким последствиям относятся: синдром сухого глаза, блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит, сосудистые нарушения и неврит зрительного нерва. Пациенты могут не связывать отдаленные проблемы со зрением, возникшие после перенесенной инфекции -COVID-19. Усугубляет положение тот факт, что вирус является новым, мало изученным, следовательно, о его затяжных последствиях написано критически мало.

Этиология и патогенез COVID-19     
Короновирусная инфекция - группа вирусов семейства Coronaviridae, которые могут стать возбудителями острых инфекционных заболеваний. Штаммы, опасные для человека, можно разделить на две группы, но обе относятся к роду Betacoronavirus [7].
1.Вирусы, вызывающие ежегодные вспышки ОРВИ: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1. Перечисленные штаммы вызывают общее недомогание, слабость, субфебрильную лихорадку. Локально можно увидеть ринорею, катаральную ангину, возможно кашель [22].
2. Тяжелые поражения дыхательных путей вызывают штаммы:
MERS-CoV (природный источник вируса — одногорбые верблюды);
SARS-CoV (природный источник вируса — летучие мыши; промежуточный носитель вируса — верблюды, циветы гималайские); SARS-CoV-2 — новый вид коронавируса, вызвавший пандемию, которая идет по настоящее время (природный источник - не выявлен).
Опасность нового вируса состоит в том, что он крайне подвержен мутациям. Новые штаммы то появляются, то исчезают. На данный момент насчитывают около 5 разновидностей COVID-19 [14, 21].

Пути передачи в основном воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный, именно поэтому риск заражения прямо пропорционально зависит от дистанции между носителем и здоровым человеком [7].

Местом входа для вируса является эпителий верхних дыхательных путей, эпителиальные клетки желудка и кишечника. Вирус проникает в клетки, где расположены рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2) или трансмембранный гликопротеин CD147.Белок содержат: легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт, а так же эндотелиальный слой сосудов [7, 15].

При попадании в клетки SARS-CoV-2 с крайне высокой скоростью подвергается репликации, вызывая сильный иммунный ответ, что в свою очередь ведет к синдрому цитокинового шторма (гиперцитокинемии). Это явление и является основным повреждающим фактором. В целом, гиперцитокинемии состоят из группы расстройств, которые вызывают повышение уровня провоспалительных цитокинов, разрушающих клетки [15, 25]. В эндотелиальных клетках вырабатываются такие компоненты как: тромбин и фибрин. Они участвуют в процессе тромбообразования. Следовательно, одним из главных патогенетических аспектов новой короновирусной инфекции будет нарушение регуляции системы свертывания крови, как вытекающее осложнение чрезмерное тромбообразование. Повреждение стенок провоцитует воспаление и отрыв тромбов, что может стать следствием обтурации просвета более мелкого сосуда тромбиновыми массами [27].

Синдром сухого глаза    
Довольно часто на прием к офтальмологу стали приходить пациенты с жалобами, похожими на синдром сухого глаза. В патогенезе короновирусного синдрома основную роль играет снижение выработки слезной жидкости, что и ведет к появлению таких симптомов как: ощущение сухости, инородного тела, жжения в глазу, колебание остроты зрения в течение дня, слезотечение и т.д. [1]. В городе Тюмени проводилось обследование группы пациентов с перенесенным заболеванием COVID-19 в анамнезе. Включено 153 человека старше 18 лет, которые были выписаны из стационара около трех месяцев назад. По подсчетам авторов, синдром сухого глаза после обследования был выявлен у 60% человек. Отсюда можно сделать вывод, что синдром сухого глаза является частой патологией, встречающейся в постковидном периоде [8]. При проспективном когортном исследовании, целью которого было выявление объективных и субъективных признаков синдрома сухого глаза у пациентов с посткоронавирусной болезнью, получены статистически значимые различия между группой пациентов с перенесенным covid-19 и контроль-группой. Авторы предполагают, что слезная пленка восприимчива к вирусу SARS-CoV-2, это подчеркивает важность проведения офтальмологического обследования пациентов после перенесенного COVID-19 [1]. В аспекте синдрома сухого глаза стоит упомянуть такое явление, как MADE (mask-associated dry eye) – это новый термин, появившийся за время пандемии. Он связан с неправильным использованием защитной маски. Не все авторы ассоциируют патологию непосредственно с постковидным синдромом, чаще это отдельно связанное заболевание [18].

Патологии век     
Поражение век при инфекции SARS-CoV-2 достаточно распространенная патология, здесь выделяют: воспалительную гиперемию век, нарушение в работе мейбомиевых желез. Заболеваемость прямо пропорциональна тяжести перенесенной новой короновирусной инфекции [11]. Ожидается так же увеличение пациентов с блефаритом в посткороновирусном периоде.

Конъюнктивит
Конъюнктива подвержена патологическим изменениям при новой короновирусной инфекции, коньюктивит встречается часто. Описан клинический случай выявления конъюнктивита у женщины 29 лет при положительном тесте на SARS-CoV-2 . При обращении пациентка предъявляла типичные, для воспаления конъюнктивы, жалобы, а так же имела легкие симптомы вирусной инфекции и не знала о своем положительном статусе. При лечении конъюнктивита улучшения не наступало. Был взят мазок на covid-19, который оказался положительным. Случай важен для возможной дальнейшей диагностики короновируса при выраженном конъюнктивите [26]. Клинические случаи поражения конъюнктивы, произошедшие во Франции и Китае, так же говорят о связи короновирусной инфекции с воспалением оболочки глаза. Интересно то, что первые симптомы появились через 19 и 10 дней соответственно с момента основного заболевания. Следовательно, патология глаз может не проявлять себя длительное время [17, 30].

Кератит
Представлен клинический случай осложнения со стороны органа зрения у ребенка, перенесшего COVID-19. При осмотре была выявлена конъюнктивальная инъекция, эрозия роговицы по всей поверхности роговой оболочки [9]. Таким образом, инфекция COVID-19 вызвла у пациентки сухой кератоконюнктивит (синдром Шегрена). Тяжелый язвенный кератит развился у пациента во время госпитализации по поводу короновирусной инфекции. При этом поверхность роговицы была покрыта мелкими поверхностными эрозиями [5].

Увеит
Пациент с панувеитом грибковой этиологии, поступил с жалобами на снижение зрения и появление плавающих помутнений перед глазами. При опросе было выяснено, что около месяца назад проходил двухмесячное лечение антибактериальными препаратами в стационаре по поводу двусторонней ковид-ассоциированной пневмонии. По мнению авторов грибковое воспаление сосудистой оболочки глаза можно связывать с массивной антибиотикотерапией, которую получал пациент. Следовательно, стоит ожидать осложнений от терапии новой короновирусной инфекции [8]. Приведен клинический случай рецидива одностороннего острого переднего увеита после перенесенного COVID-19. При попытке выяснить причину активации заболевания, авторы сделали вывод, что единственным триггерным фактором выступал вирус SARS-CoV-2 . Поэтому следует ожидать реактивации увеитов в посткороновирусном периоде [29]. Данные опроса 2020 года Университетской больницы Каира о влиянии пандемии на приверженность пациентов с уже имеющейся офтальмологической проблемой к лечению показывают, что новая короновирусная инфекция отрицательно влияет на проявления такой патологии, как увеит. Причинами служит снижение комплаентности пациентов, а так же побочные действия препаратов, применяемых для лечения COVID-19. Авторы прогнозируют дальнейший рост воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза [24].

Сосудистые нарушения.
Частым осложнением в офтальмологии после перенесенной новой короновирусной инфекции является патология сосудов глаза [29].
Описан случай папиллофлебита у пациента мужского пола возраста 40 лет, который ранее перенес COVID-19. В следствии активности вируса у мужчины произошло изменение свертываемости крови, а также повышенная активность воспалительных компонентов, что привело к сосудистым нарушениям в виде развившегося папиллофлебита [13]. Следующий клинический случай описывает патологию атрофии зрительного нерва у женщины 59 лет без нарушений со стороны зрения в анамнезе. Пациентка находилась на амбулаторном лечении по поводу новой короновирусной инфекции, после чего стала наблюдать стремительное падение зрения [6]. Нарушение циркуляции в центральной артерии сетчатки привело квозникновению данного заболевания. Такие изменения в сосудах характерны для COVID-19, что дает нам право предположить наличие связи двух патологий. Интерес представляют данные проспективного исследования микроциркуляторного русла сетчатки с помощью оптической когерентной томографии глаза на группе людей перенесших COVID-19 в сравнении с контрольной группой. В результате были получены значительно более низкие параметры микроциркуляции у пациентов, переболевших новой короновирусной инфекцией в отличии от ковид-здоровой группы исследуемых. Так же выявлена прямая зависимость сосудистых нарушений от тяжести перенесенного заболевания [16].

Стоит сказать, что изменения сетчатки могут быть проявлением побочного действия в результате лечения пациентов ретинотоксичными препаратами такими, как: хлорохин, гидроксихлорохин. Это приводит к снижению цветовой восприимчивости вплоть до развития скотом в поле зрения скотом [6].

Неврит зрительного нерва       
Возникновение очаговых неврологических расстройств при инфекции SARS-CoV-2 не редкость. В основе неврологических проявлений лежат несколько изученных механизмов. Непосредственно нейротоксическое действие оказывает вирус, при контакте с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Попадает вирус через кровеносную и лимфатическую систему или косвенно через цитокиновый шторм, вызванный иммунной системой, при этом нарушается проходимость гематоэнцефалическиго барьера [3, 21]. Так же возможно отложение иммунных комплексов в постинфекциооном периоде короновирусной инфекции. Из-за нарушения работы иммунной системы возникает перекрестная мимикрия с Mycoplasma pneumoniae. Гиперактивация иммунной системы, а именно активность лимфоцитов, может повлечь за собой аутоагрессию к клеткам нервных волокон [10, 12]. Случаи возникновения неврита зрительного нерва при положительных тестах на наличие вируса SARS-CoV-2 довольно часто встречаются в литературе. К офтальмологу обратилась женщина 60 лет с резким снижением зрения. В анамнезе симптомы гриппа, лечение которых не проводилось. Серологическое исследование на COVID выявило наличие антител к иммуноглобулину М (IgM) и IgG. Других патологий, вызывающих подобные офтальмологические симптомы не выявлено. Поэтому авторы статьи видят причинно-следственную связь между новой короновирусной инфекцией и невритом зрительного нерва через гиперактивацию иммунной системы [12]. Подросток К., 16 лет, с положительным тестом на COVID-19 предъявил жалобы на потерю обоняния, вкуса, головные боли, боль при движении глазами с последующим прогрессированием снижения зрения левого глаза и появленим центральной скотомы. При обследовании выявили активную стадию демиелинизирующего процесса головного мозга. После лечения зрение полностью восстановилось. Представленный случай развития острого одностороннего неврита зрительного нерва с одновременным дебютом демиелинизирующего поражения центральной нервной системы, произошедшего на фоне серологически подтвержденной новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, подтверждает возможность нейротропности данного вируса. В данном клиническом случае инфекция COVID-19 явилась пусковым механизмом, который запустил каскад демиелинизирующих процессов как периферической, так и центральной нервной системы в подростковом возрасте [2].

 Наличие короновирусной инфекции в обоих клинических ситуациях послужило триггерным механизмом для возникновения неврологических расстройств зрительного нерва, поэтому такого осложнения в посткороновирусном периоде следует ожидать у пациентов всех возрастных групп.

Заключение

Офтальмологические проявления посткороновирусного синдрома на данный момент недостаточно изучены. В результате действия вируса SARS-CoV-2 у пациентов возникает усиленный иммунный ответ на раздражитель, что способствует росту внутрисистемных повреждений. Так же при получении этиотропной терапии против новой короновирусной инфекции возможно проявление побочных действий препаратов у части больных. Поскольку вирус влияет одинаково на все возрастные группы, мы не можем ожидать офтальмологических патологий лишь у людей пожилого возраста. Офтальмологам стоит обратить особое внимание на группы пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию, для ранней диагностики стандартных глазных патологий с новыми чертами постковидного синдрома.

About the authors

K. K. Nadyarnaya

Federal State Budgetary Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: kristis1999@mail.ru

студент 542 группы

Russian Federation, Omsk

T. Yu. Matnenko

Federal State Budgetary Institution of Higher Education "Omsk State Medical University", Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kristis1999@mail.ru
Russian Federation, Omsk

References

Supplementary files