COVID-19 and arterial hypertension: points of contact and outcomes of the pathological process

Толық мәтін

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у пациентов с COVID-19 [2-4, 6, 9-10, 12-13, 16-17, 20, 26-27, 32, 35, 37, 39]. Количество исследований, которые обеспечили хотя бы краткосрочное наблюдение с внутрибольничным исходом, ограничено. Несмотря на факт, что распространенность артериальной гипертензии у пациентов с COVID-19 с летальным исходом была высокой [2-4, 17, 37, 39], до сих пор ведутся споры о том, является ли артериальная гипертензия предиктором смертности независимо от других сердечно-сосудистых факторов риска (возраст, ожирение сахарный диабет) и сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, цереброваскулярные заболевания, почечная недостаточность).

Распространенность артериальной гипертензии среди пациентов с COVID-19 между различными исследованиями колебалась от 15–20 % [9-10, 12, 16-17, 35] до 30–35 %. Средний возраст был значительно выше у пациентов с повышенной распространенностью АГ [2-3, 9, 12-13, 16, 20, 27, 35], что может быть наиболее важной причиной различной распространенности больных АГ среди исследований. Пожилой возраст был связан с более высокой распространенностью других сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия и ожирение, что в целом увеличивало долю пациентов с артериальной гипертензией [12-13, 20, 27, 39]. Почти 75% пациентов, умерших от пандемии в Италии, страдали артериальной гипертензией [15]. Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что пациенты с гипертонией более восприимчивы к COVID-19 по сравнению со здоровым человеком. Систематический обзор, основанный на метаанализе, оценивающем связь артериальной гипертензии и COVID-19, показал почти 2,5-кратное увеличение риска тяжелых форм COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией (Отношение шансов, ОШ 2,49). Такая же тенденция характерна для риска смертности (ОШ 2,42) [19].

Ингибиторы РААС и COVID-19

Существует много противоречий по поводу эффекта ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) у пациентов с COVID-19 [29]. ИАПФ и БРА являются распространенными препаратами, используемыми для лечения гипертонии. Их основная функция заключается в ингибировании экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 1 (ACE1), но также было показано, что эти препараты способствуют экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) [11]. Учитывая, что, как и SARS-CoV, вирус SARS-CoV-2 проявляет большую восприимчивость к присутствию избытка ACE2, шансы заражения и заболевания также увеличиваются. В то время как лечение иАПФ может повышать восприимчивость к инфекциям, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) не проявляют какой-либо повышенной восприимчивости. Исследование, проведенное на животных [8], показало увеличение экспрессии мРНК ACE2 при использовании Лизиноприла при сохранении уровня ACE2 на том же уровне. Другие экспериментальные исследования показали, что ACE 2 оказывает защитное действие на повреждение легочной ткани, стимулируя образование ACE1 из ACE2. Это уменьшает воспалительный процесс в легких. Блокаторы рецепторов ангиотензина 1 также могут уменьшать воспалительную реакцию в легких, сердце и почках, снижая риск ОРДС, миокардита или острого повреждения почек [14, 24, 31]. Антагонисты кальция могут быть хорошей альтернативой ACE2 при лечении артериальной гипертензии; не было обнаружено доказательств их влияния на воспалительную реакцию в легких у пациентов с COVID-19 [7]. Следовательно, шансы тяжелой и смертельной инфекции также выше [7, 11]. Изменение экспрессии ACE2 может быть частично ответственно за вирулентность SARS-CoV-2 [5, 28]. Подтверждением этих данных стало многоцентровое исследование с участием 1128 китайских пациентов с артериальной гипертензией, страдающих COVID-19, из которых 188 принимали иАПФ/БРА. В этих группах риск смертности от всех причин был статистически значимо ниже, чем у тех, кто не принимал эти антигипертензивные препараты (3,7% против 9,8%, р = 0,01) [13]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как COVID-19 и АГ влияют друг на друга.

С другой стороны, распространенность поражения сердца у пациентов с COVID-19 не является незначительной, и это связано с неблагоприятным исходом у этих субъектов [12, 28]. Данные о частоте сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19 скудны, и то же самое справедливо и для хронического заболевания почек. С терапевтической точки зрения иАПФ и БРА играют важную роль в лечении таких состояний, как повреждение сердца, сердечная недостаточность и почечная недостаточность (особенно с альбуминурией). Таким образом, отмена ингибиторов РААС или смена препаратов будет иметь неопределенную пользу, но вполне определенные недостатки.

Можно было бы ожидать обострения проблемы с ингибиторами РААС в западных странах (Европа и США), где пациенты принимают антигипертензивные препараты, в частности ингибиторы РААС, в значительно большем процентном соотношении. Однако исследования из Италии и США не показали какой-либо связи между ингибиторами РААС и восприимчивостью к коронавирусу, осложнениями или смертностью от COVID-19 [18, 22, 25]. Переход с ингибиторов РААС на другую антигипертензивную терапию приведет к недостаточному контролю артериального давления, что может вызвать больше осложнений у пациентов с COVID-19, чем сама инфекция SARS-CoV-2. Новые данные показали, что ингибиторы РААС могут даже улучшить исход у пациентов с артериальной гипертензией при COVID-19 [23]. Авторы предположили, что ингибиторы РААС играют косвенную противовирусную роль, регулируя иммунную функцию и ингибируя воспалительные реакции [18]. На основании имеющихся данных, несмотря на некоторые теоретические возможности, несколько специализированных обществ рекомендовали пациентам с COVID-19 продолжать терапию ингибиторами РААС.

Артериальная гипертензия и исход у пациентов с COVID-19

В ограниченном количестве исследований были представлены данные об исходах после короткого наблюдения. Поэтому следует быть осторожным в интерпретации этих результатов. Guan и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и пациентов с первичной конечной точкой (поступление в отделение интенсивной терапии, использование искусственной вентиляции легких или смерть) был значительно более высокий процент артериальной гипертензии [9]. Авторы не исследовали взаимосвязь между различными демографическими и клиническими параметрами с тяжестью заболевания или исходом.

Shi и соавт. сообщили, что АГ, наряду с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, ХОБЛ и раком были более распространены у пациентов с повреждением миокарда, диагностированным по повышению высокочувствительного тропонина I и креатининкиназы-миокардиальной группы (CK-MB) [27]. Травма сердца была связана со значительно более высокой смертностью (52,1% против 4,5%). Авторы не исследовали, какие сопутствующие заболевания были связаны с повреждением сердца и смертностью. Следует отметить, что пациенты с травмой сердца были значительно старше. Guo и соавт. продемонстрировали аналогичные результаты при сравнении пациентов с COVID-19 с повышением уровня тропонина и без него и обнаружили, что у 27,8% пациентов с COVID-19 было повреждение сердца [12]. В этом исследовании хроническая почечная дисфункция и использование РААС также были более распространены у пациентов с повреждением сердца. Однако больные с травмой сердца были почти на 20 лет старше и чаще мужчины, чем без травмы, что также необходимо учитывать. Также сообщалось, что основное сердечно-сосудистое заболевание ухудшало исход только у пациентов с повреждением миокарда [12]. Определение повреждения миокарда только по повышению уровня тропонина I в этих обстоятельствах может быть сомнительным, поскольку этот биомаркер может быть повышен при многих состояниях, таких как воспаление и/или сепсис, синдром системной воспалительной реакции и поражение почек. Авторы не указали четко, какие расстройства включаются в термин «сердечно-сосудистые заболевания», и неясно, включалась ли АГ в этот термин. Кроме того, трудно понять, какие кардиомиопатии были включены и были ли включены пациенты с сердечной недостаточностью.

Chen и соавт. сообщили, что артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания и диабет были более распространены среди умерших пациентов с COVID-19 по сравнению с выжившими [2]. Авторы обнаружили, что гипертония, диабет и ишемическая болезнь сердца были предикторами смертности при COVID-19 [6]. Тем не менее ни одно из этих сопутствующих заболеваний не оставалось значимым предиктором смертности после поправки на возраст, пол и статус курения. Эти результаты подтвердили важность комплексной оценки риска, включая все соответствующие факторы риска и сопутствующие заболевания.

В крупном исследовании, включавшем 1590 пациентов, Guan и соавт. показали, что после поправки на возраст и статус курения у пациентов с ХОБЛ, диабетом, гипертонией и злокачественными новообразованиями с большей вероятностью были достигнуты комбинированные конечные точки (поступление в отделение интенсивной терапии или искусственная вентиляция легких или смерть), чем без нее [10]. Злокачественные новообразования, ХОБЛ, АГ и сахарный диабет повышали риск неблагоприятного исхода в 3,5, 2,7, 1,57 и 1,58 раз [10]. У пациентов с двумя или более сопутствующими заболеваниями значительно более высокий риск комбинированной конечной точки, чем у пациентов с одной сопутствующей патологией. Стратификация пациентов по возрасту (<65 лет и ≥65 лет) не показала существенной разницы в связи между количеством сопутствующих заболеваний и смертностью от COVID-19 [10]. Однако нельзя исключать, что другие смешанные факторы, помимо старения и курение также могут быть причиной связи между сопутствующими заболеваниями и исходом. Было бы также полезно разделить первичный исход на два отдельных исхода: (а) поступление в отделение интенсивной терапии и/или искусственную вентиляцию легких и (б) смерть, что обеспечит раздельную информацию о независимых предикторах тяжести и смертности от COVID-19. Это было выполнено в небольшом исследовании, и авторы обнаружили, что артериальная гипертензия и сахарный диабет были предикторами острого респираторного дистресс-синдрома, но не смертности у пациентов с COVID-19 [35]. К сожалению, в этом исследовании не проводился многофакторный анализ с поправкой на соответствующие смешанные факторы.

В упомянутых исследованиях есть ряд ограничений. Одним из них является самоотчет о сопутствующих заболеваниях при госпитализации. Занижение сведений о сопутствующих заболеваниях из-за недостаточной осведомленности и/или отсутствия диагностического тестирования может повлиять на взаимосвязь между сопутствующими заболеваниями и клиническим исходом. Что еще более важно, продолжительность наблюдения была короткой, и некоторые пациенты оставались в больнице на момент публикации этих исследований, а это означает, что реальный результат был неизвестен. В доступных исследованиях не сообщалось об ожирении, и его влияние не могло быть исследовано. Кроме того, только в одном исследовании сообщалось об исходных значениях систолического и диастолического артериального давления, что помогло бы оценить процент неконтролируемой АГ. То же самое относится и к распространенности пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом. В большинстве исследований участвовало небольшое количество пациентов, что являлось дополнительным препятствием. В исследованиях следует учитывать все потенциальные источники систематической ошибки, поэтому необходимы дополнительные исследования.

Заключение

Недавние результаты показали, что артериальная гипертензия представляет собой одно из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с COVID-19. Эта распространенность колебалась от 10% до 34%. Влияние артериальной гипертензии на исход и, в частности, на смертность у пациентов с COVID-19 неясно из-за недостатка данных. Исследования не предоставили доказательств того, что у этих пациентов следует избегать или заменять ингибиторы РААС. Необходимы крупные исследования, в которых будут рассмотрены все потенциальные источники систематической ошибки и смешанные факторы, а также более длительное наблюдение. Общественное давление с целью найти ответы на все вопросы очень велико, но обязанность врачей состоит в том, чтобы оставаться рациональными и иметь научный подход к имеющимся и будущим данным.

Авторлар туралы

Ekaterina Dzhusoeva

Omsk State Medical University

Хат алмасуға жауапты Автор.
Email: shishka78@hotmail.com

студентка 522 группы лечебного факультета

Ресей, 12, st. Lenina, 644099 Omsk

Marina Moiseeva

Omsk State Medical University

Email: shishka78@hotmail.com

кандидат медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней

Ресей, 12, st. Lenina, 644099 Omsk

Әдебиет тізімі

Қосымша файлдар