Иммуногистохимические маркеры в оценке атрофии слизистой оболочки желудка

Полный текст

Список выбранных сокращений и их определения

ИГХ – иммуногистохимический

СОЖ – слизистая оболочка желудка

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХАГ – хронический атрофический гастрит

OLGA – operative link for gastritis assessment

Введение

Оценка атрофии СОЖ является мерой стратификации риска развития рака желудка кишечного типа (аденокарциномы) [9, 11]. Международные стандарты диагностики атрофии Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA) предполагают взятие 5 фрагментов СОЖ из антрального отдела, угла и тела. На основании исследования каждого из них рассчитывается интегральный показатель атрофии СОЖ – стадия хронического гастрита. Однако, несмотря на это, на практике протокол исследования соблюдается лишь в 3–4% случаев [10], что означает, что 96–97% пациентов по итогам биопсийного исследования не получает персонализированного прогноза. Кроме того, оценка выраженности атрофических изменений даже в пределах одного гастробиоптата представляет трудности в связи сих гетерогенностью. В связи с этим остается актуальным вопрос о возможных путях повышения качества диагностики атрофии СОЖ. Возможным способом повышения качества оценки атрофии является дополнительное использование иммуногистохимического (ИГХ) метода исследования.

Цель исследования – оценить ИГХ профиль абсолютной и метапластической атрофии СОЖ.

Материал и методы исследования

В качестве материалов исследования использовали фрагменты СОЖ, полученные при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) от 176 пациентов, предъявлявших диспептические жалобы. В соответствии с протоколом биопсийного исследования OLGA каждый из случаев включал пять фрагментов СОЖ: 2 – из антрального отдела, 2 – из тела, 1 – из угла. Основная группа исследования включала пациентов с хроническим атрофическим гастритом (n=155): мужчин – 70, женщин – 85. Средний возраст пациентов составил 54,6 ± 15,4 лет (мужчин – 52,9 ± 16,5 лет, женщин – 56 ± 14,3 лет). Группа сравнения была сформирована из 21 пациента с хроническим поверхностным (неатрофическим) гастритом: мужчин – 9, женщин – 12. Средний возраст пациентов составил 36,7 ± 13,6 лет (мужчин – 32,9 ± 12,7 лет, женщин – 39,6 ± 14,1 лет). Критериями включения основной группы и группы сравнения являлось соблюдение протокола биопсийного исследования OLGA с взятием 5 гастробиоптатов. Критериями исключения основной группы и группы сравнения были приняты: наличие во фрагментах СОЖ неопределенной атрофии, интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, полипов желудка, эрозивно-язвенных дефектов, фовеолярной гиперплазии; прием в течение 4 недель до включения в исследование антибактериальных препаратов и/или ингибиторов протонной помпы; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, способных исказить результаты исследования; развитие в ходе лечения побочных эффектов на применяемые лекарственные препараты.

Все биоптаты основной группы исследования и группы сравнения (n=775 и n=105, соответственно) подвергали ориентировке с помощью специализированной адгезивной ориентационной подложки [5]. Ориентированные гастробиоптаты в течение 24 часов фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина, после чего обработка материала продолжалась по стандартной методике.

Из полученных парафиновых блоков формировали тканевые матрицы (мультиблоки) [7], с которых затем получали серийные срезы толщиной 3–5 мкм. Готовые срезы окрашивали гематоксилином и эозином по рутинной методике. На каждом срезе проводили детекцию гистологических признаков хронического гастрита в соответствии с визуально-аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы (1996) с проведением полуколичественной оценкой выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Helicobacter pylori [3]. Для ранжирования морфологических изменений в биоптатах использовали следующую градацию: 0 – отсутствие признака; 1 – признак выражен слабо; 2 – умеренно; 3 – значительно/выраженно. Геликобактерную колонизацию оценивали бинарно по принципу наличия или отсутствия Helicobacter pylori в исследуемом объеме материала. На основании описанных критериев все случаи основной группы исследования и группы сравнения были отнесены к одному из фенотипических вариантов хронического гастрита: хроническому поверхностному гастриту, хроническому атрофическому антрум-гастриту, хроническому мультифокальному атрофическому гастриту и хроническому атрофическому пангастриту. Степень и стадию хронического гастрита оценивали в соответствии с визуально-аналоговой шкалой Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита OLGA [1] (рис. 1).

 

Рис. 1. Визуально-аналоговые шкалы Российского пересмотра Международной классификации ХГ OLGA для определения: а – степени ХГ; б – стадии ХГ

 

Дополнительно на полученных гистологических срезах проводили детекцию экспрессии ИГХ маркеров. Демаскировку антигенов проводили в цитратном буфере (рН=6.0) при кипячении на водяной бане в течение 1 часа. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд – 2 минут. В качестве внешнего контроля использовали фрагменты ткани поджелудочной железы с наличием протоков.

Перечень использованных в рамках исследования маркеров: CDX2, клон EPR2764Y в разведении RTU (Cell Marque, США); MUC5AC, клон CLH2 в разведении 1:100 (Novocastra, Великобритания); MUC6, клонCLH5 в разведении 1:100 (Novocastra, Великобритания); MUC2, клон MRQ-18 в разведении 1:100 (Cell Marque, США); CD10, клон 56C6 в разведении 1:200 (Cell Marque, США).

При оценке белка CDX2 оценивали паттерн экспрессии: разрозненные позитивно окрашенные ядра клеток (до трех рядом расположенных клеток) – 1 балл, очаговая экспрессия более чем в трех рядом расположенных клетках без экспрессии во всех клетках железы соответствующей ей зоны покровно-ямочного эпителия – 2, линейная сплошная экспрессия во всей железе и соответствующей ей зоне покровно-ямочного эпителия – 3 балла; интенсивность метки: отсутствие метки – 0 баллов; слабая интенсивность (светло-коричневое окрашивание ядра) – 1 балл; выраженная интенсивность (темно-коричневое окрашивание ядра) – 2 балла. При сочетании паттернов и/или вариантов интенсивности окрашивания ядра расчет индекса CDX2 проводили по превалирующему компоненту.

Экспрессию желудочных (MUC5AC, MUC6) и кишечного (MUC2) муцинов проводили по шкале интенсивности (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 –выраженная).

Экспрессию маркера CD10 оценивали бинарно по принципу наличия или отсутствия в исследуемом объеме материала.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществлялось на микроскопе AxioSkop40 с набором различных увеличений (×40, ×100, ×200, ×400) с применением камеры AxioCam MRc5 («Carl Zeiss», Германия).

Для формирования описательной статистики использовали пакет анализа Microsoft Office Excel-2010. Описательная статистика номинальных и порядковых переменных включала расчет процентных долей (%). Для описательной статистики нормально распределенных количественных переменных определяли среднеарифметическое ± стандартное отклонение; при обработке количественных переменных с распределением, отличным от нормального, и порядковых данных – медиану, 25 и 75 персентили, максимальное и минимальное значения. При формировании аналитической статистической статистики использовали пакет программы IBM SPSS Statistics (23 версия). Для оценки распределения переменных критериям нормального применяли критерий Колмогорова-Смирнова.

Результаты и обсуждение

Характеристика группы сравнения

Хронический поверхностный гастрит

Все случаи группы сравнения были отнесены к фенотипическому варианту хронического неатрофического (поверхностного) гастрита (стадия 0 по классификации OLGA). Данная форма хронического гастрита была диагностирована на основании наличия воспалительной инфильтрации собственной пластинки СОЖ разной градации выраженности в отсутствие признаков абсолютной и/или метапластической атрофии (n=21, общее число биоптатов = 105).

Хронический поверхностный гастрит фактически выступает дебютом каскада канцерогенеза, что объясняет малое количество различий в ИГХ картине нормальной СОЖ и СОЖ при этом фенотипическом варианте хронического гастрита. Во всех биоптатах СОЖ антрума в группе сравнения ИГХ картина соответствовала таковой в нормальной СОЖ в отсутствие хронического гастрита. В железах была отмечена продукция секретируемых муцинов MUC5AC и MUC6. При ИГХ детекции муцинов метки имели цитоплазматический характер и преимущественно супрануклеарную и перинуклеарную локализацию. Профиль секретируемых муцинов менялся в зависимости от отдела желудочной железы и соответствовал нормальному: MUC5AC определялся в фовеолярной зоне (поверхностных отделах желез), MUC6 – в донных отделах желез. Зоны экспрессии муцинов MUC5A:MUC6 имели соотношение 2:1 (рис. 2а).

 

Рис. 2. Фрагменты СОЖ антрального отдела при хроническом гастрите. а – наличие цитоплазматической экспрессии MUC6 в донных отделах желудочных желез; протяженность экспрессии – около 1/2 длины железы, MUC6, ×100; б – наличие цитоплазматической экспрессии MUC6 в донных отделах желудочных желез; протяженность экспрессии – около 1/3 длины железы, MUC6, ×100; в – цитоплазматическое окрашивание бокаловидных клеток в зоне распространенной кишечной метаплазии, MUC2, ×200; г – выраженная распространенная ядерная экспрессия CDX2 в зоне распространенной полной кишечной метаплазии, CDX2, ×200; д – слабая распространенная ядерная экспрессия CDX2 в зоне распространенной неполной кишечной метаплазии, CDX2, ×200; е – слабая ядерная экспрессия CDX2 в покровно-ямочном эпителии, CDX2, ×200

 

Экспрессия маркеров MUC 2 и CD10 отсутствовала во всех случаях группы.

Интересной является экспрессия маркера CDX2 в группе хронического поверхностного гастрита (в группе сравнения). Несмотря на то, что CDX2 является маркером кишечной дифференцировки и в этой связи должен отсутствовать в СОЖ в отсутствие метапластической атрофии, в рамках исследования была отмечена его слабая экспрессия в единичных фенотипически неизмененных желудочных эпителиоцитах в 9 биоптатах антрального отдела. Метки имели ядерный характер, низкую интенсивность и, как правило, располагались розно в области перешейков желез.

Распределение диагностических случаев, полученное при гистологической оценке гастробиоптатов группы сравнения в соответствии с принятым международным стандартом исследования OLGA, представлено в таблице 1. Поскольку все случаи группы сравнения относились к фенотипической группе поверхностного хронического гастрита, для них было характерно отсутствие атрофии, что характеризует стадию 0 хронического гастрита по системе OLGA.

 

Таблица 1. Распределение исследованных диагностических случаев по системе OLGA (абсолютные значения)

Основная группа исследования
Показатели		Стадия по системе OLGA
		0	I	II	III	IV
Степень по системе OLGA	0	0	0	0	0	0
	I	0	10	5	0	0
	II	0	25	20	5	1
	III	0	11	21	22	5
	IV	0	1	7	6	16
Группа сравнения
Показатели		Стадия по системе OLGA
		0	I	II	III	IV
Степень по системе OLGA	0	0	0	0	0	0
	I	4	0	0	0	0
	II	13	0	0	0	0
	III	4	0	0	0	0
	IV	0	0	0	0	0

 

Характеристика основной группы исследования

Хронический атрофический антрум-гастрит

В группу хронического атрофического антрум-гастрита были включены случаи ХАГ основной группы исследования с наличием абсолютной и/или метапластической атрофии только в антральном отделе желудка (n=55, общее число биоптатов = 275).

В биоптатах СОЖ антрального отдела продукция секретируемых муцинов MUC5AC и MUC6 сохранялась в железах пилорического типа и исчезала в участках кишечной метаплазии. Соотношение зон экспрессии муцинов MUC5A:MUC6 варьировалось: в участках, гистологически соответствовавших нормальной СОЖ антрума, соотношение зон экспрессии муцинов составляло 2:1. В очагах абсолютной атрофии протяженность зоны экспрессии MUC6 уменьшалась и в связи с этим протяженность зон экспрессии секретируемых муцинов приобретала соотношение 3:1 или 4:1 (рис. 2б).

В зонах метапластической атрофии (кишечной метаплазии) в цитоплазме бокаловидных клеток отмечалась экспрессия MUC2 (рис. 2в). CD10 демонстрировал позитивную экспрессию в клетках с наличием щеточной каемки в участках полной тонкокишечной (тип I) метаплазии.

В очагах кишечной метаплазии CDX2 экспрессировался в ядрах высоких цилиндрических эпителиоцитов и бокаловидных клеток. Интенсивность экспрессии варьировалась в зависимости от типа кишечной метаплазии: в очагах полной тонкокишечной метаплазии (тип I) метка имела высокую интенсивность (ярко-коричневое окрашивание – 2 балла), в очагах неполной тонко- и толстокишечной метаплазии (типы IIA, IIB, III) –слабую и умеренную (светло-коричневое окрашивание – 1 балл) (рис. 2г, 2д).

Также отмечались CDX2-позитивные метки в клетках желудочного эпителия. Как правило, они определялись на расстоянии 1-2 желез от участков полной и/или неполной кишечной метаплазии. Экспрессия CDX2 в желудочном эпителии была отмечена в 48 фрагментах (17,5%) СОЖ антрума. Она носила ядерный характер, имела слабую интенсивность; чаще всего (39 биоптатов (14,2%)) экспрессия CDX2 отмечалась в разрозненных единичных клетках, однако в 3 биоптатах группы экспрессия в клетках желудочного эпителия была распространена во всей железе и соответствующей ей зоне покровно-ямочного эпителия.

Хронический атрофический мультифокальный гастрит

Фенотипический вариант хронического атрофического мультифокального гастрита был диагностирован в случаях, где абсолютные и/или метапластические атрофические изменения были обнаружены хотя бы в одном из фрагментов СОЖ и антрума, и тела (n=47, общее число биоптатов = 235).

Продукция секретируемых муцинов MUC5AC и MUC6 в биоптатах СОЖ антрального отдела за пределами участков кишечной метаплазии подчинялась описанной ранее закономерности: в участках абсолютной атрофии протяженность зон экспрессии секретируемых муцинов (MUC5AC:MUC6) приобретала соотношение 3:1 или 4:1. Экспрессия MUC5AC также отмечалась в очагах пилорической/псевдопилорической метаплазии СОЖ тела.

Сохранялась экспрессия MUC2 в цитоплазме бокаловидных клеток в участках кишечной метаплазии любого из типов, а также экспрессия CD10 в зоне щеточной каемки высоких цилиндрических клеток в очагах полной тонкокишечной (тип I) метаплазии.

Экспрессия CDX2 была отмечена во всех клетках очагов кишечной метаплазии. Метка преимущественно имела ярко-коричневое окрашивание. Сохранялась и очаговая экспрессия CDX2 в клетках желудочного эпителия: она была отмечена в 59 фрагментах (25,1%) СОЖ антрума и 7 биоптатах (3%) тела желудка. При этом лишь в 8 биоптатах антрального отдела желудка CDX2-позитивные метки сопровождали участки кишечной метаплазии, преимущественно регистрируясь в ее отсутствие. Паттерн экспрессии CDX2 в желудочном эпителии был преимущественно представлен кластерами меток в ядрах 3 и более рядом расположенных клеток, не занимающими, однако же, всей железы.

Атрофический пангастрит

Фенотипический вариант атрофического пангастрита был диагностирован в случаях, во всех биоптатах СОЖ антрального отдела и тела которых встречались абсолютные и/или метапластические атрофические изменения (n=53, общее число биоптатов = 265).

Продукция секретируемых муцинов MUC5AC и MUC6 в биоптатах СОЖ за пределами участков кишечной метаплазии соответствовала топографии клеток, содержащих MUC5AC и MUC6, описанной выше. В группе атрофического пангастрита была отмечена минимальная протяженность зоны продукции MUC6 и, соответственно, увеличение соотношения протяженности зон экспрессии MUC5AC:MUC6, равное 4:1. Цитоплазматический характер позитивных ИГХ меток сохранялся, однако их интенсивность была ниже, чем при других фенотипических вариантах хронического гастрита. Экспрессия MUC5AC также отмечалась в очагах пилорической/псевдопилорической метаплазии СОЖ тела.

Экспрессия MUC2 в цитоплазме бокаловидных клеток в участках кишечной метаплазии любого типа сохранялась. Также оставалась характерной экспрессия CD10 в зоне щеточной каемки высоких цилиндрических клеток в очагах полной тонкокишечной (тип I) метаплазии.

Во всех клетках очагов кишечной метаплазии присутствовала экспрессия CDX2. Позитивные ИГХ метки имели ярко-коричневый цвет в участках полной тонкокишечной метаплазии (тип I) и светло-коричневый цвет – в очагах неполной кишечной метаплазии (типы IIA, IIB, III).

Экспрессия CDX2 в желудочных эпителиоцитах была отмечена в 66 биоптатах (25%) СОЖ антрума и 20 фрагментах (7,5%) СОЖ тела. В 8 биопатах СОЖ антрума обнаружение CDX2-позитивных меток сочеталось с наличием очага кишечной метаплазии в пределах того же биоптата. Метки в желудочном эпителии, как правило, занимали всю железу и соответствующий ей участок покровно-ямочного эпителия (рис. 2е).

Распределение диагностических случаев, полученное при гистологической оценке гастробиоптатов основной группы исследования в соответствии с принятым международным стандартом исследования OLGA, представлено в таблице 1. К I стадии ХАГ по классификации OLGA отнесли 47 случаев, ко II стадии – 53 случая, к III стадии – 33 случая, к IV стадии – 22 случая. Соответственно, в группу низкого риска развития аденокарциномы желудка было отнесены 100 случаев (стадии I-II ХАГ по OLGA-system), в группу высокого риска – 55 случаев (стадии III-IV ХАГ по OLGA-system). Распределение случаев соответствовало критериям нормального (критерий Колмогорова-Смирнова λ=0.22 (p<0.01)).

Соответствие фенотипических вариантов хронического гастрита стадиям классификации OLGA отражено в таблице 2.

 

Таблица 2. Распределение диагностических случаев, включенных в основную группу исследования, в соответствии с классификационными характеристиками, определенными по визуально-аналоговым шкалам Российского пересмотра Международной классификации OLGA-system

Фенотипический вариант хронического гастрита	Число диагностических случаев (абсолютное значение / число диагностических случаев (%))	Число диагностических случаев (абсолютное значение / число диагностических случаев (%))
		Стадия 0 OLGA	Стадия IOLGA	Стадия IIOLGA	Стадия IIIOLGA	Стадия IVOLGA
атрофический антрум-гастрит	55 / 35,5%	0 / 0%	47 / 30,3%	8 / 5,2%	0 / 0%	0 / 0%
мультифокальный атрофический гастрит	47 / 30,3%	0 / 0%	0 / 0%	37 / 23,9%	9 / 5,8%	1 / 0,6%
пангастрит	53 / 34,2%	0 / 0%	0 / 0%	8 / 5,2%	24 / 15,5%	21 / 13,5%
итого	155 / 100%	0 / 0%	47 / 30,3%	53 / 34,2%	33 / 21,3%	22 / 14,2%

 

Определение диагностического потенциала ИГХ маркеров в диагностике атрофии СОЖ

На основании описанных выше особенностей экспрессии ИГХ маркеров (топографической принадлежности позитивных ИГХ меток, их характера (цитоплазматическая/ядерная метка), интенсивности, паттерна экспрессии), а также литературных данных об их валидности [8] было сформулировано мнение о возможности их применения как суррогатных диагностических маркеров атрофии СОЖ.

Секретируемые муцины СОЖ MUC5AC и MUC6 могут служить маркерами абсолютных атрофических изменений, поскольку по мере прогрессирования атрофии СОЖ протяженность зоны экспрессии MUC6 укорачивается. Однако этот диагностический признак утрачивает свой потенциал в условиях нарушениях ориентировки гастробиоптатов, поскольку тангенциальные и/или поперечные срезы СОЖ не позволяют адекватно и достоверно оценить протяженность топографических зон экспрессии маркеров. Дополнительно ограничивает использование секретируемых муцинов цитоплазматический характер ИГХ метки, который может быть имитирован неспецифической реакцией, связанной с системами детекции.

Муцин MUC2 не экспрессируется в СОЖ в норме и появляется в цитоплазме бокаловидных клеток в очагах кишечной метаплазии. Это позволяет считать MUC2 достоверным маркером метапластической атрофии, не позволяющим, однако же, дифференцировать ее подвариант. Но на бокаловидные клетки приходится лишь малая часть клеток в очагах кишечной метаплазии[6]. При тангенциальном и/или поперечном характере среза, малом объеме диагностического материала или метапластических изменениях, не затрагивающих железу полностью, детекция бокаловидных клеток может быть затруднена.

Маркер CD10 отсутствует в нормальной СОЖ и определяется только в очагах кишечной метаплазии. Метка имеет мембранный характер и затрагивает только апикальный край клетки. Незамкнутая мембранная метка может не попасть в плоскость гистологического среза при тангенциальном его характере. Дополнительно ограничивает применение маркера наличие щеточной каемки и метки CD10 только при полной тонкокишечной (тип I) метаплазии, что не позволяет считать маркер универсальным даже в отношении диагностики метапластической атрофии.

Маркер CDX2 отсутствует в нормальной СОЖ и определяется в ядрах клеток эпителия в очагах кишечной метаплазии. Интенсивность ИГХ метки различается в зависимости от варианта метаплазии. Однако помимо зон кишечной метаплазии CDX2-позитивные метки определяются в ядрах клеток желудочного эпителия и за пределами участков метапластической атрофии. Это может указывать на более универсальную роль маркера в диагностике ХАГ.

Таким образом, в рамках исследования оптимальным диагностическим маркером атрофии СОЖ выступает белок CDX2, отсутствующий в СОЖ в отсутствие воспаления, имеющий ядерный характер ИГХ метки и определяющийся на всем протяжении желез и на любом уровне среза.

Описанный ИГХ профиль очагов абсолютной и метапластической атрофии имеет потенциал практического применения. В частности, при получении единичного гастробиоптата дополнительное применение указанного перечня ИГХ маркеров хотя и не позволяет диагностировать стадию хронического гастрита, но может способствовать диагностике атрофии СОЖ – в том числе и в случае деформированного и/или неориентированного биопсийного материала (рис. 3). Обнаружение атрофии СОЖ даже в единственном взятом биоптате, в свою очередь, должно являться основанием для повторного проведения ФЭГДС с биопсией из пяти точек по стандарту, предложенному OLGA-system.

 

Рис. 3. Схема детекции атрофических изменений СОЖ в пределах одного биоптата

 

Заключение

ИГХ метод исследования может быть использован для диагностики как абсолютных, так и метапластических атрофических изменений при хроническом гастрите. Оценка соотношения протяженности зон экспрессии секретируемых муцинов MUC5AC и MUC6 позволяет с большей достоверностью, нежели рутинное гистологическое исследование, верифицировать зоны абсолютной атрофии СОЖ при условии правильной ориентировки гастробиоптата. Определение в гастробиоптате белка кишечной дифференцировки CDX2 позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью [1] диагностировать кишечную метаплазию и может быть использовано для уточнения ее варианта на основании интенсивности ядерного окрашивания. Его экспрессия во всех клетках очагов кишечной метаплазии на всем протяжении железы делает возможным использование маркера в отсутствие ориентировки биопсийного материала. Дополнительная детекция в гастробиоптате муцина MUC2 позволяет определить наличие бокаловидных клеток, характерных для очагов кишечной метаплазии независимо от ее типа, а определение в апикальных частях клеток маркера CD10 способно достоверно указать на присутствие на цилиндрических клетках щеточной каемки и, тем самым, подтвердить тип I кишечной метаплазии; вместе с тем, можно констатировать лишь вспомогательную роль маркеров MUC2 и CD10 в диагностике метапластической атрофии (кишечной метаплазии), поскольку они определяются в клеточных структурах, хорошо диагностируемых при рутинном гистологическом окрашивании. Разработанная на основе сведений об особенностях экспрессии ИГХ маркеров схема диагностики атрофических изменений СОЖ в пределах одного биоптата может быть использована в условиях нарушения протокола взятия гастробиоптатов OLGA, а также низкого качества диагностического материала (его фрагментации, отсутствия ориентировки и т.д.) и позволяет вынести ориентировочное суждение о наличии атрофии в исследуемом объеме диагностического материала.

Об авторах

М. Н. Парыгина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: parygina.omgmu@mail.ru

очный аспирант кафедры патологической анатомии

Россия, Омск

А. Г. Шиманская

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: parygina.omgmu@mail.ru
Россия, Омск

С. И. Мозговой

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: parygina.omgmu@mail.ru
Россия, Омск

А. В. Кононов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: parygina.omgmu@mail.ru
Россия, Омск

Л. В. Панюшкин

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр ФМБА России»

Email: parygina.omgmu@mail.ru
Россия, Омск

Список литературы

Дополнительные файлы