Modern endogenous prophylaxis of dental caries in children: vitamin-mineral complexes, systemic fluorides, probiotics

全文:

I. Введение

В современной детской стоматологии наибольшую популярность в патогенетической профилактике кариеса приобрели реминерализирующие препараты [1, 29]. Их действие основано на непосредственном влиянии на ионный фосфорно-кальциевый обмен, осуществляемый на границе двух сред, первая из которых представлена кристаллами гидроксиапатитов эмали (минеральная фаза эмали зубов), а вторая – ротовой жидкостью [29, 20]. Однако клинически доказана неменьшая важность применения профилактических эндогенных средств, в том числе у детей с высоким риском развития кариеса [24, 12]. Основным же преимуществом системных (эндогенных) препаратов над местными (экзогенными) является долговременная их концентрация в ротовой жидкости и биопленке эмали, что обеспечивает более продолжительный профилактический эффект. [7].

Национальным руководством детской терапевтической стоматологии рекомендовано проведение эндогенной профилактики детям раннего возраста, составляющим третью диспансерную группу детей или вторую с высоким риском развития кариеса, а также детям возраста с 3 до 6 лет и школьникам, составляющим II-V диспансерные группы (с учетом степени активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой) [8, 28]. Эндогенные препараты опосредованно влияют на зубочелюстную систему, проникая из общего кровотока в выводные протоки желез (через гемато-саливарный барьер) и в зубной ликвор, а далее — в дентин и эмаль [27, 15, 30]. Данные особенности фармакокинетики эндогенных кариеспрофилактических средств способствуют длительной концентрации в ротовой жидкости и эмали макро- и микроэлементов, определяющих баланс процессов де- и реминерализации. Помимо этого, одни препараты направленны на оптимизацию метаболизма (системные фториды, витаминно-минеральные комплексы), другие же – на коррекцию микрофлоры полости рта (пробиотики) [27, 63].

II. Основная часть

1. Препараты минерал-витаминных комплексов

Для нормального функционирования и сохранения анатомо-гистологической целостности эмали зубов необходимо поддержание ее химического состава и структуры. Как известно, более 90% эмали зубов составляют минеральные соединения, среди которых превалирующую долю занимают кристаллы апатитов, в частности, гидроксиапатиты, имеющие общую формулу Сa8-10(PO4)6(OH)2 [20, 45]. Молекулярная формула гидроксиапатита изменяется, в первую очередь, в зависимости от содержания кальция, который наряду с другими ионами (F, P и др.) способен диффундировать в эмаль зуба, причем как со стороны ротовой жидкости, так и через дентинные канальцы из зубного ликвора [30, 5]. Сохранение оптимального содержание кальция в составе гидроксиапатита способствует нормальной минерализации зубов сменного и постоянного прикуса у детей, именно поэтому одной из важнейших задач эндогенной профилактики является коррекция его обмена в организме ребенка. Общеизвестно, что ключевую роль в обмене кальция в организме играет витамин Д (кальцитриол), в частности, он способствует всасыванию кальция в кишечнике и депонированию его в минерализованных тканях [50, 41].

На сегодняшний день экспериментально доказан факт положительной корреляцию между дефицитом витамина D у детей и развитием у них раннего детского кариеса

[43, 35, 39, 2], что является обоснованием применения пероральных препаратов эргокальциферола в профилактических целях. В то же время подобный вывод нельзя сделать применимо к эндогенной антенатальной профилактики раннего детского кариеса. Имеются противоречивые данные, полученные в результате исследований, нацеленных на определение зависимости между уровнем витамина D в сыворотке беременных и развитием у их детей кариеса. Одни результаты сообщают о наличии корреляции [59, 37], другие – об ее отсутствии [44, 56]. Исходя из этого, данный вопрос в настоящее время не имеет конкретного решения и требует проведения дальнейших исследований.

Для поддержания оптимальной концентрации ионов кальция в эмали, а также увеличения минерализующего потенциала слюны в качестве эндогенных профилактических средств широкое распространение получило применение пероральных препаратов кальция в комбинации с витаминами, влияющими на минеральный обмен [26, 3, 21]. В свете описанных выше фактов очевидно превосходство последних над так называемыми пероральными препаратами кальция первого поколения (таблетки глюконата, глицерофосфата кальция и проч.). В то же время по согласованию врача-педиатра следует учитывать возрастные дозировки, особенно при одновременном назначении фторидов [8, 30, 19].

За последние 10 лет в отдельных клинических случаях хорошую противокариозную эффективность показали несколько витаминно-минеральных препаратов. Одним из них является «Кальцемин Адванс». Экспериментальная группа детей 12-15 лет принимала данный препарат курсом по 1 таблетке раз в сутки в течение 30 дней (4 курса в год), контрольной же группе был назначен лактат кальция в таблетках (по 0,5 г. 3 раза в день, 30 дней, 4 курса в год). Контрольный осмотр выявил снижение значений ТЭР-теста в экспериментальной группе по сравнению с контрольной, что свидетельствует о повышении кислоустойчивости эмали, а также об отсутствии прироста кариеса [9]. Другой пример посвящен опыту использования препарата «Кальциум-Д» у детей 12-14 лет, проходящих ортодонтическое лечение. Препарат в форме суспензии назначался спустя месяц после фиксации брекет-систем в течение месяца (по 15 мл в день, 2 курса в год). За период двух лет использования препарата у детей экспериментальной группы нормализовался фосфорно-кальциевый обмен в полости рта и увеличилась реминерализующая способность ротовой жидкости. Кариеспрофилактическая эффективность препарата составила 57% [10]. Также имеется опыт назначение витаминно-минеральных комплексов «Компливит кальций Д3 для малышей» и «Кальцинова» детям с ранним детским кариесом в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. У детей, принимавших данные препараты в результате произошла стабилизации кариозного процесса (отсутствии повышения индекса «кп»), увеличение микрокристаллизации ротовой жидкости (в 4,6 раза уменьшилось количество детей с низким уровнем кристаллизации) и минерализующего потенциала слюны (в 2 раза увеличилось количество детей с высоким минерализующим потенциалом), при этом микрокристаллизация III типа не диагностировалась, а II тип микрокристаллизации встречался у наибольшего процента детей (68,4 %) [17].

Помимо прочего, было проведено исследование влияния препарата витаминно-минерального комплекса, содержащего кальций, коэнзим Q10 и витамины A,B,C,D на стоматологический статус детей 14 лет. Спустя 12 месяцев в результате сравнения детей контрольной группы, не принимающих данный препарат, с детьми основной группы, принимающей препарат (один раз в день, 40 дней, 2 курса в год), у последних было зарегистрировано: повышение количества кальция в ротовой жидкости, увеличение активности нейтрофилов, адсорбции микроорганизмов эпителиоцитами полости рта и уровня секретируемого IgA, а также увеличения минерализующего потенциала слюны [32].

Исходя из результатов озвученных исследований, следует, что назначение минерал-витаминных препаратов детям в целях профилактики развития кариеса способствует увеличению в сыворотке крови кальция и витамина D (25-гидроксивитамина D3), а также приводит к повышение реминерализующей функции слюны, что способствует оптимизации фосфорно-кальциевого соотношения в гидроксиапатитах эмали и, как следствие, сохранению ее свойств и функции и успешному протеканию минерализации.

2. Системные фториды

Системное применение фтора является одним из основных направлений в эндогенной патогенетической профилактики кариеса зубов у детей [27]. Это обосновывается ионнообменной теорией и практикой растворения эмали, а именно гетероморфными реакциям в молекулах гидроксиапатитах, приводящих к образованию более кариесрезистентных и менее способных к гидролизу соединений – гидроксифтораппатитов и фтораппатитов [20]. Помимо этого, фтор обладает бактерицидным действием в отношении кариесогенной микрофлоры [4].

Как в отечественной стоматологической традиции, так и зарубежном в качестве фторпрофилактических мероприятий, направленных на поддержания уровня фтора в организме ребенка, наибольшую распространенность получили: фторирование питьевой воды, молока и соли, а также применение таблетированного фтора [8, 49].

Питьевая вода является одним из основных источников поступления фтора в детский организм [13.42], ввиду чего фторирование воды наиболее эффективный метод системной фторпрофилактики, применяемый во всем мире [53, 55] Помимо этого, в результате ряда исследований, проведенных среди детей Австралии, была выявлена отрицательная связь между низкой частотой приема фторированной воды на протяжении всей жизни и высоким риском развития у них кариеса [60, 47]. С другой стороны, высокое содержание фтора в питьевой воде (выше 1,2 мг/л) недопустимо, так как способствует развитию флюороза [62]. Оптимальное же содержание фтора в питьевой воде, достаточное для профилактики кариеса у детей, варьируется в зависимости от региона проживания и в среднем составляет 0,7-1,2 мг/л. Для поддержания данного уровня фторид-ионов в регионах с изначальной низкой их концентрацией в воде кафедрой детской стоматологии Омского Государственного Университета в 2019 году было предложено использование водных фильтров, обогащающих питьевую воду ионами фтора, как дополнительный вариант индивидуальной профилактики кариеса [6].

Фторирование молока является альтернативным методом системной фторпрофилактики кариеса среди детей [25, 34]. Эффективность предложенного метода демонстрируется исследованием, проведенным среди детского населения Болгарии. Результаты показали, что дети, принимавшие в школах фторированное молоко на протяжении пяти лет, имели значительно низкий прирост кариеса, чем те, кто принимал молоко без фторидов [25]. Важным аспектом, также как и в вопросе фторирования воды, является концентрация фтора в молоке. Она учитывается в зависимости от возраста ребенка, а также количество потребляемого фтора из других эндогенных источников и варьируется в пределах 0,5-1,0 мг в день [38, 23]. Детям в возрасте от 3 до 12 лет рекомендован ежедневный прием 200 мл фторированного молока не менее 250 дней в году [33].

Обогащенная фторидами соль также может применятся как альтернативное средство фторпирофилактики у детей, однако данный метод имеет сравнительно низкую эффективность и имеет существенный недостаток в виде сложности дозировки (250 мг фтора на кг соли) [33]. Поэтому при недостаточном поступлении фтора в организм ребенка из питьевой воды и молока наиболее целесообразным будет назначение перорального приема таблетированного фтора. В качестве таких средств особую популярность сыскали препараты «Натриумфлуоратум» и «Витафтор». [14, 31, 16]. «Натриумфлуоратум» выпускается в виде таблеток для рассасывания и назначается детям один раз в день между приемами пищи в возрастных дозировках: 1,1 мг (в возрасте от 2 до 6 лет) и 2,2 мг (детям старше шести лет) [16]. "Витафтор», помимо таблетированной формы, может использоваться в виде суспензии, содержащего 0,22 мг фторида натрия (в 1 мл), а также комплекс витаминов А, Д, С. Этот препарат применяется курсом (4-6 курса в год) в течение месяца с двух-четырехнедельным интервалом, с дозировкой в зависимости от возраста: по половине чайной ложки (или 1 таблетка) детям 1-6 лет и по одной чайной ложке (или 2 таблетки) детям 7-14 лет [14, 31].

Ввиду вышесказанного, использование системных фторидов в качестве дополнительных средств эндогенной профилактики кариеса зубов у детей способствует повышению резистентности эмали зубов, а также оказывает бактерицидное действие на кариесогенную микрофлору, что приводит к снижению риска развития кариеса у детей. Однако при этом стоит учитывать возможность развития флюороза (фторирование воды) и сложность дозировки (фторирование соли).

3. Пробиотики

В последнее время большой успех в вопросе профилактики кариеса у лиц детского возраста приобретает опыт использование пробиотиков [54, 18, 22]. В качестве последних используются микроорганизмы, способные, в первую очередь, к агрегации и антагонизму с патогенной микрофлорой в полости рта, что обуславливает внедрение их в зубную бляшку с последующим угнетением активности кариесогенных микробов [36, 52, 40]. Ко всему прочему, отбираются пробиотики, действие которых приводит к повышению локального иммунитета путем стимуляции синтеза IgA, увеличении активности макрофагов и T-лимфоцитов [54, 51, 15].

В качестве пероральных пробиотиков широкое распространение получили штаммы М18 и К12 Streptococcus salivarius, синтезирующий саливарцины и ряд ферментов (в частности декстразу и уреазу), способствующих подавлению кариесогенной микрофлоры и нейтрализации pH в полости рта [18]. Однако в настоящее время пристально изучаются и другие возможные штаммы стрептококков и лактобактерий, на основе которых в будущем открываются возможности к созданию новых профилактических препаратов, эффективных при кариесе у детей. К примеру, в результате исследования 2021 года было экспериментально доказано, что некоторые штаммы S. Thermophilus синтезируют бактериоцин термофилин 110, способствующий подавлению роста S. mutans и, как следствие, препятствует образованию зубной бляшки [57]. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование того же года, проведенное среди 48 детей в возрасте от 5 до 15 лет, показало, что использование жевательных таблеток с пробиотическим штаммом Bacillus coagulans Unique IS2 снижает уровень кариесогенных стрептококков и лактобацилл в ротовой жидкости и зубной бляшке у детей [46].

Неменьший интерес представляет использование пищевых продуктов, содержащих пробиотики, в качестве средств профилактики кариеса у детей [42]. Например, в 2020 году было проведено исследование среди 40 детей, случайным образом разделенных на две группы, основная из которых принимала творог, содержащий пробиотики. В результате исследования было зарегистрировано, что слюна детей основной группы содержала значительно меньшее количество колоний S. mutans и Bifidobacterium dentium, играющих решающую роль в инициировании кариеса зубов [58]. Результаты другого исследования показали, что прием кисломолочных продуктов и йогуртов, включающих в свой состав пробиотики (L. acidophilus, L. bulgaricus, S. thermophilus, B. lactis), подавляющие рост S. mutans, может быть рекомендовано к применению детям от 6 до 12 лет в профилактических целях [61]. Ко всему прочему, применение молока, содержащего пробиотики, оказалось не менее эффективным. Так в 2020 году было проведено двойное слепое рандомизированное исследование среди 124 детей, в результате чего у исследуемой группы, потреблявшей один раз в день в течение четырех недель молоко, содержавшее в своем составе штамм SD11 Lactobacillus rhamnosu, было зарегистрировано снижение количества S. mutans в слюне по сравнению с контрольной группой [48].

Разработка и клиническое исследование новых штаммов, негативно воздействующих на патогенную микрофлору полости рта и биопленку зубов, является перспективным направлением в современной стоматологии, применение препаратов пробиотиков для профилактики детского кариеса показывают неплохую эффективность и могут быть использованы в качестве альтернативных методов эндогенной профилактики.

III. Заключение

1. Эндогенная профилактика кариеса зубов у детей направлена на обеспечение долговременного пребывания в ротовой жидкости веществ (фторидов, минералов, витаминов), способствующих поддержанию нормальной структуры и функции эмали, а также увеличению ее кислотной и кариесрезистентности в долгосрочной перспективе.
2. Профилактическое назначение детям пероральных витаминно-минеральных комплексов, в частности, комбинированных препаратов кальция с эргокальциферолом (Д3), способствует нормализации общего кальциевого обмена в детском организме, что опосредовано влияет на оптимизацию фосфорно-кальциевого соотношения в ротовой жидкости и эмали и, следовательно, приводит к минерализации риска возникновения кариеса и благополучному протеканию минерализации зубов.
3. Кариеспрофилактическое действие системных фторидов базируется на теоретических и практических данных о гетероморфном замещении ионов в кристаллах гидроксиапатитах эмали с образованием высоко резистентных соединений фтора (фторапатитов). Оптимальная для профилактических целей концентрация фтора в воде и молоке способствует значительному снижению прироста кариеса у детей.
4. Разработка пробиотических препаратов представляется одним из наиболее перспективных направлений современной эндогенной профилактики в детской стоматологии. Связано это с тем, что выделяемые пробиотиками соединения угнетают активность и уменьшают количество патогенных микроорганизмов в зубной бляшке зубов, а также способствуют повышению локального иммунитета в полости рта.

作者简介

R. Ermakov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: frostgamesscorporation@gmail.com

студент 4 курса, 471 группы стоматологического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

俄罗斯联邦

E. Ekimov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Omsk State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: frostgamesscorporation@gmail.com
俄罗斯联邦

参考

补充文件