The role of scientists in the Department of Psychiatry at the S.M. Kirov Military Medical Academy in the development of domestic narcology and pharmacological methods of treating this pathology

Full Text

СОКРАЩЕНИЯ:

МХА – Медико-хирургическая академия;

ВМА – Военно-медицинская академия.

Проблема алкоголизма и наркоманий всегда была актуальна для России. Многие виднейшие психиатры уделяли ей большое внимание задолго до того, как наркология выделилась в отдельную специальность.

ВВЕДЕНИЕ

Еще до организации кафедры душевных болезней в Медико-хирургической, как она называлась тогда, академии П.А. Бутковский в 1834 г. одним из первых привел дифференциально-диагностические критерии отграничения душевной болезни от делириозных расстройств, обусловленных приемом алкоголя и наркотических средств [1].

Вопросами наркологии интересовался И.М. Балинский, создатель первой в России кафедры и первой в Европе кафедральной клиники нервных и душевных болезней при МХА. Запойное пьянство (дипсоманию) он рассматривал вне рамок алкоголизма [2].

Позднее В.П. Осипов в работе «Место запойного пьянства (дипсомания) в классификации психозов» показал, что в значительном числе случаев дипсомания является следствием циклотимии [3].

Насколько значима была проблема алкоголизма для И.П. Мержеевского, руководившего кафедрой психиатрии с 1877 г., можно судить по тому, что в первом же номере его журнала «Вестник клинической и судебной психиатрии и неврологии» он поместил свою статью «К вопросу об алкоголизме» [4].

В конце XIX века появляются работы ученика И.П. Мержеевского С.Н. Данилло «К физиологической патологии коры мозга при отравлении большими приемами спирта и абсента» (1882), его доклад к Седьмому санитарному съезду земских врачей в Петербурге в 1896 г. «К вопросу о борьбе с алкоголизмом» и речь на 25-летнем юбилее Санкт-Петербургского медицинского общества в 1897 г. «О роли врачей в деле борьбы с алкоголизмом». В 1883 г. В.Ф. Чиж опубликовал работу «Об изменениях спинного мозга при отравлении морфием, атропином, азотнокислым серебром и бромистым калием», в которой рассматривал актуальные для того времени вопросы наркологии и токсикологии. А.Ф. Эрлицкий в 1889 г. выпустил работу «Об алкогольном параличе».

Борьба за признание алкоголизма болезнью

В конце XIX века в России чрезвычайно оживился общественный интерес к проблеме алкоголизма. Эта проблема приобрела не только медицинский, но и экономический, социальный и даже национальный характер.

Самое пристальное внимание борьбе с пьянством и алкоголизмом уделял И.А. Сикорский. В 1896 г. он основал Юго-Западное общество трезвости – обширную сеть обществ трезвости на Украине и юге России, – и был его председателем. Обусловлено это было тем, что на юге России алкоголь наиболее активно производили и продавали евреи, которых и обвиняли в «спаивании русских и украинцев» [5]. При этом мнения «борцов за трезвость» разделились. Одни обвиняли в спаивании населения государство, озабоченное получением дохода от продажи алкоголя. Другие, в их числе и И.А. Сикорский, винили в этом «шинкарей-кабатчиков евреев, которые после введения казенной винной монополии превратились в ростовщиков-закладчиков» [6]. Наиболее радикальные борцы с алкоголем настойчиво требовали введения «сухого закона», который, в конце концов, был принят в 1914 году. Работы И.А. Сикорского по проблеме алкоголизма: «Алкоголизм и питейное дело», «Надвигающийся великий кризис от вина», «Основы алкогольной политики в России», – имели большой общественный резонанс и носили больше общественно-политический, нежели медицинский, характер.

В.М. Бехтерев, возглавивший кафедру и клинику душевных болезней МХА в 1893 г., смотрел на вопрос о необходимости «сухого закона» по-другому. Он признавал, что «при сознании вреда алкоголизма необходимо было бы думать прежде всего и с самого начала о полном его изъятии из свободной продажи населению». Однако считал, что опыт применения запретительных мер в некоторых штатах Северной Америки показал: сами по себе эти меры, «без предшествующих мероприятий, ослабляющих потребление алкоголя в стране», не приводят к желаемым результатам. В то же время «скандинавские государства и без запретительной системы достигли благодетельных результатов в отношении распространения алкоголя и тем самым подготовили страну к проведению запретительных мер, которые в этом случае могут сказаться благодетельными последствиями» [7].

И.М. Балинский

И.П. Мержеевский

В.Ф. Чиж

А.Ф. Эрлицкий

И. А. Сикорский

В.М. Бехтерев

Владимир Михайлович говорил: «Развитие предупредительных мер борьбы с алкоголизмом должно идти вперед под напором непреложной логики, не допускающей примирения с тем, чтобы бюджетное благополучие государства устраивалось за счет здоровья народа. Однако, чтобы предупредительные мероприятия были целесообразны и осуществимы, необходимо внимательно изучать как экономические и социальные, так и психологические условия алкоголизма, в противном случае реформы будут сводиться к сомнительным паллиативам» [8].

Раньше неумеренное потребление спиртного считалось пороком, нравственной распущенностью. Было естественным полагать, что бороться с ним можно административными мерами.

В клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (так учреждение стало называться с 1881 г.) алкоголизм полагали душевным заболеванием, которое нужно изучать, а людей, страдающих им, лечить. Еще в 1893 г. в Казани В.М. Бехтерев предложил комбинированный метод лечения алкоголизма: сочетание лекарственного лечения с физиотерапевтическим (особенно водолечением), а также применением гипноза и внушения. В 1900 г. он, первым в клинической практике, описал синдром острой мозжечковой атаксии при алкоголизме. В период руководства В.М. Бехтеревым клиникой душевных и нервных болезней ВМА начинались активные научные исследования алкоголизма. На кафедре защищается серия диссертаций, посвященных данной проблеме: «К вопросу об алкоголизме в Санкт-Петербурге и о мерах общественной борьбы с ним в связи с устройством специальных лечебниц для алкоголиков» (М.Н. Колпаков), «Об изменениях мозгового кровообращения при остром алкогольном отравлении» (К.А. Бейнар), «Влияние алкоголя на развивающийся организм» (И.В. Сажин), «Патологическая анатомия нервной системы при хроническом алкоголизме» (Е.А. Нильсен), «К вопросу о влиянии алкоголизма на частоту поступления с алкогольными психозами в психиатрические заведения в России» (А.Д. Суздальский), «Внимание, психическая работоспособность и ассоциации у страдающих хроническим алкоголизмом» (В.С. Светлов).

При активном участии В.М. Бехтерева были созданы соответствующие общественные организации – комитет Санкт-Петербургского городского попечительства о народной трезвости, общество лечения и призрения алкоголиков. Ученый убедился, что массовые сеансы гипноза оказывают лучший эффект, и обосновал коллективный метод психотерапии алкоголизма. Впоследствии метод стал известен, как «триада В.М. Бехтерева», которую он сам определил как способ, который «состоит в совмещении в одном сеансе... трех рефлексотерапевтических методов: метода убеждения, гипнотического внушения и самовнушения или самоутверждения» [9]. В клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии была открыта амбулатория для первичного приема и лечения больных алкоголизмом. Заведовал ею В.В. Ольдерогге. Стационарное лечение проводилось в противоалкогольной лечебнице на острове Куасари в Финляндии, которая была открыта в 1899 году. Заведовал ей тоже Виктор Васильевич Ольдерогге.

В 1912 г. в структуре Психоневрологического института в Санкт-Петербурге появляется Экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма. Иначе его еще называли Противоалкогольный институт, а с начала 1914 г. в документах встречается название Наркоманический институт. В стационаре Противоалкогольного института, рассчитанном на 50 кроватей, использовались самые современные методы лечения. С 1912 г. в институте, впервые в России (В.М. Бехтерев писал впоследствии: «…а может быть и в мире»), С.Д. Владычко начал читать курс «научно обоснованного лечения алкоголизма». В 1913 г. вышел первый выпуск «Вопросов алкоголизма» – сборника Противоалкогольного института, содержащего оригинальные работы В.М. Бехтерева и его сотрудников.

При этом уже в 1911 г. на международной выставке в Турине проект института получил почетный диплом, а в 1913 г. на Международном противоалкогольном съезде в Париже мировая научная общественность единогласно приняла резолюцию об обращении к правительству России с предложением сделать Противоалкогольный институт в Санкт-Петербурге международным научным центром [10].

В задачи Экспериментально-клинического института по изучению алкоголизма входили:

– выработка концепции комплексного лечения «индивидуального алкоголизма»;

– создание научно обоснованной системы наркологической помощи в России;

– подготовка специалистов-наркологов;

– разработка мер для ограничения развития алкоголизма в стране» [7].

С 1913 г. в воинских частях российской армии, среди солдат и офицеров, были введены курсы противоалкогольного образования [11].

Однако идеи В.М. Бехтерева и его сотрудников подвергались критике со стороны сторонников «сухого закона». Так, в частности, выходивший в Москве журнал «Вопросы психиатрии и неврологии» в отделе «Хроника» сообщал: « …по законопроекту Министерства финансов на содержание алкогольного института в Петербурге испрашивается ежегодно 122435 рублей. Интересно распределение этой суммы. На содержание директора института, его помощника, 4-х врачей, 2-х ассистентов и 6 лаборантов испрашивается 78200 рублей, на содержание же больных, ради которых создается новое учреждение, только 20075 рублей. В институте предполагается всего 50 больных» [12].

Подобные дискуссии со стороны ведущих ученых носили весьма острый и, зачастую, нелицеприятный характер. В числе активных противников создания Экспериментально-клинического института по изучению алкоголизма был И.П. Павлов. Он неоднократно писал в Академию наук, что вред алкоголя давно известен, и изучать его не следует: «Для чего при изучении влияния алкоголя на живой организм требуется учреждение целого естественного факультета? Что значат слова “беспристрастное изучение”? Может ли оно быть беспристрастным, если ведется на деньги казенной палаты питий?». При этом ряд ученых (Сажин, Мендельсон) высказались даже, что организаторы Экспериментально-клинического института «намерены обосновать спаивание населения России» [13].

На утверждение учеников В.М. Бехтерева А. Горелова и С. Михайлова, что небольшое количество алкогольных напитков естественного брожения (не подвергнутых дистилляции) безвредно для организма, И.П. Павлов писал: «Так как объяснение, даваемое г.г. А. Гореловым и С. Михайловым месту о безвредной дозе алкоголя для человека в знаменитой теперь записке об алкогольном экспериментальном институте и принимаемое всерьез г.г. акад. Бехтеревым и проф. Гервером, есть недобросовестность, очевидная для всякого, кто умеет читать по-русски и не отказывается от собственного смысла, то, естественно, с этим прекращается моя дальнейшая переписка со всеми указанными господами. Прибавлю только одно: упаси, господи, отечество от науки и экспериментальных институтов таких академиков, профессоров и врачей» [14]. Называя новое учреждение «Экспериментальным институтом для укрепления вящего господства алкоголя над русской землей», И.П. Павлов писал: «Институт, ставящий себе непременною целью открыть безвредное употребление значительных количеств алкоголя, по всей справедливости, не имеет права именоваться или считаться научным институтом. Институт с такой задачей, очевидно, представлял бы собой своеобразную, постоянную рекламу Казенной Продажи Питей, или в лучшем случае, коммерческую лабораторию при Казенной Продаже Питей. А потому мне кажется, что все те, кому дороги государственные средства, здоровье населения и достоинство русской науки, имеют обязанность подать свой голос против учреждения института такого названия» [14].

Идеи В.М. Бехтерева в области наркологии остались нереализованными. Экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма просуществовал всего два года. В 1914 г., после вступления России в Первую мировую войну и принятия «сухого закона», его деятельность лишилась смысла. С началом войны в здании института был развернут военный госпиталь.

Возрождение изучения проблемы в СССР

Эксперимент по «радикальному» решению проблемы пьянства в России продолжался и при Советской власти. Но в 1920-е годы «борьба с самогоноварением» была признана безуспешной, и в стране вновь была введена государственная монополия на спиртные напитки.

С конца 30-х годов проблему наркоманий начинают исследовать более активно. В.А. Горовой-Шалтан в 1939 г. опубликовал работу «Абстинентный шок и корсаковский психоз при героинизме», а в 1942 г. защитил докторскую диссертацию «О патогенезе морфинной абстиненции».

Подробнее следует сказать о лечении алкоголизма с помощью условнорефлекторной терапии, поскольку данному вопросу на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии уделяли особое внимание. Как отмечал С.Г. Жислин: «Первая попытка условнорефлекторного лечения алкоголизма принадлежит Н.В. Канторовичу, который создавал оборонительный рефлекс на алкоголь и связанные с последним раздражители (словесные, зрительные, вкусовые и обонятельные) при помощи установления временной связи с сильным электрокожным воздействием» [15]. Предложенная им в 1929 г. методика условнорефлекторной терапии алкоголизма сочетанием электрокожного болевого раздражения с запахом спирта и видом водочной бутылки до сих пор используется в медицинской практике как в нашей стране, так и за рубежом. Сам Н.В. Канторович считается основателем аверсионной терапии [16].

В 1933 г. И.Ф. Случевский и А.А. Фрикен применили в качестве безусловного раздражителя вещество, вызывающее отвращение к алкоголю – апоморфин. Авторы придавали особое значение тому обстоятельству, что апоморфин является прекрасным отрезвляющим, успокаивающим и снотворным средством в случаях острого алкогольного опьянения. В этих целях он с успехом применялся еще в начале текущего столетия.

В.А. Горовой-Шалтан

Н.В. Канторович

И.Ф. Случевский

Интересно, что решающую роль в выборе апоморфина сыграло ознакомление авторов с физиологическими опытами ученика И.П. Павлова Н.А. Подкопаева, которому удавалось вырабатывать у собак условный рвотный рефлекс на звук определенного тона путем установления временной связи с инъекциями апоморфина в качестве безусловного раздражителя. Эти данные привели исследователей к идее использовать сходный физиологический механизм для того, чтобы вызывать отвращение к алкоголю путем сочетания приемов последнего с инъекциями апоморфина. Методика И.Ф. Случевского и А.А. Фрикена положила начало новому этапу в терапии алкоголизма, связанному с физиологическим учением И.П. Павлова. Парадокс истории: продолжатели дела В.М. Бехтерева использовали в своей работе открытия ученика Павлова, активно противостоявшего Бехтереву в вопросе об изучении алкоголизма!

В литературе не всегда четко обозначается приоритет отечественных психиатров в теоретическом обосновании и практическом применении условнорефлекторной терапии алкоголизма. Так, во Французской медико-хирургической энциклопедии можно встретить утверждение, что лечение алкоголизма с помощью апоморфина применялось «одновременно и независимо русскими и англичанами» [15]. Подобное утверждение неверно в хронологическом отношении, так как первое сообщение ирландского врача Дента (J.Y. Dent) о лечении алкоголизма с помощью апоморфина было опубликовано в 1940 году. Не менее существенным является то обстоятельство, что так называемая английская методика лечения апоморфином – многократные повторные приемы препарата на протяжении 1–3 суток в сочетании с употреблением алкоголя – существенно отличается от методики, предложенной И.Ф. Случевским и А.А. Фрикеном. Иным является и обоснование выбора лекарства. Сам Дент в работе, опубликованной в 1947 г., обосновывая целесообразность применения апоморфина, придает решающее значение его седативному действию [15].

Со времени опубликования упомянутой статьи И.Ф. Случевского и А.А. Фрикена предложенный ими метод получил дальнейшее развитие в виде целого ряда модификаций, успешно применяемых в практике лечения алкоголизма. Широко распространены и многообразные сочетания апоморфина с целым рядом других фармакологических средств и с психотерапией.

Руководители кафедры психиатрии (а в 1913 г., после увольнения В.М. Бехтерева, кафедра и клиника была разделена на кафедру (клинику) психиатрии и кафедру (клинику) нервных болезней) Военно-медицинской академии советского времени также занимались вопросами наркологии. Н.И. Бондарев (руководитель кафедры с 1947 по 1954 гг.) продолжил исследования В.П. Осипова (возглавившего кафедру психиатрии после ее выделения) о роли аффективных нарушений в генезе запойного алкоголизма и показал роль питуитрина и адреналина в крови больных при этих расстройствах. Н.Н. Тимофеев в 1955 г. опубликовал монографию «Нервно-психические нарушения при алкогольной интоксикации».

Компании по борьбе с пьянством

Интерес к проблемам наркологии в советское время, в отличие от дореволюционного, стимулировался не общественностью, а руководством страны, и носил характер кампаний. Одна из кампаний по борьбе с пьянством и алкоголизмом проходила в 1960-х годах. Постановления ЦК КПСС, Совета Министров СССР, приказ МЗ РСФСР № 151 от 25 апреля 1962 г. «О мерах по борьбе с алкоголизмом и наркоманиями» совпали с приходом на кафедру психиатрии Военно-медицинской академии А.А. Портнова. Направление научных исследований кафедры резко поменялось. Кафедра стала курировать союзные разработки по проблеме экзогенно-органических психических расстройств, в том числе и алкоголизма. Были защищены диссертации «Особенности высшей нервной деятельности при зрительных галлюцинациях в состоянии алкогольного делирия» (Е.С. Иванов), «К синдромологии и патогенезу белой горячки» (Б.С. Фролов).

В.П. Осипов

Н.Н. Тимофеев

Как отмечает И.Н. Пятницкая: «А.А. Портнов является основоположником современной наркологии в нашей стране. Опыт изучения химических отравлений позволил ему рассматривать хроническую алкогольную интоксикацию с принципиально новых позиций, выявить новые симптомы алкоголизма. Достаточно сравнить научные исследования в области наркологии до и после 1959-1960 гг., когда появились публикации А.А. Портнова и его учеников. А.А. Портнов вводит понятие синдрома измененной реактивности и описывает входящие в него симптомы (изменение толерантности, исчезновение защитных реакций). Он впервые анализирует влечение к спиртному, выделяет варианты этого влечения, определяет его место в развитии привыкания. Если раньше различие в клиническом состоянии алкоголиков определялось по степени тяжести (И.В. Стрельчук), то А.А. Портнов показал динамичность, стадийность, движение процесса. До А.А. Портнова диагноз алкоголизм ставился только при наличии абстинентного синдрома («не тот пьяница, кто пьет, а тот, кто похмеляется»); А.А. Портнов показал многообразие ранних симптомов болезни, им описана сложная синдромальная структура заболевания, проявляющаяся динамическим взаимодействием синдромов измененной реактивности, психической и физической зависимости. На основании осевого симптома – изменяющейся толерантности, ее роста, стабилизации и падения – А.А. Портновым выделены три стадии алкоголизма. Универсальность этих критериев была подтверждена впоследствии на примере других форм наркомании. Синдром измененной реактивности, особый характер патологического влечения позволял не только определять этапы болезни, но, главное, выявлять ее на ранней стадии, прежде появления абстинентного синдрома» [17].

Новый подход к проблеме алкоголизма был изложен в монографиях А.А. Портнова «Алкоголизм, особенности развития и течения», опубликованной в 1962 г., и «Клиника алкоголизма», которую он написал в 1971 г. совместно с И.Н. Пятницкой.

Очередная кампания по борьбе с пьянством и алкоголизмом началась во второй половине 1980-х годов. Она была связана с «перестройкой» в стране. Последовавший за ней период социально-экономических потрясений отразился и на наркологии. До противоалкогольной кампании, начавшейся в 1985 г., наркология была, как и во всем мире, частью психиатрии. Теперь в борьбу с алкоголем включилась вся страна. Регионы соревновались: кто больше создал обществ трезвости, закрыл водочных заводов, вырубил виноградников? Министерству здравоохранения нельзя было оставаться в стороне, и в нем приняли решение о создании новой службы – наркологической.

С этого времени наркология появилась как отдельная специальность. Новую службу нужно было срочно комплектовать врачебными кадрами. Основная масса пришла не из психиатрии, а из других, самых разных врачебных специальностей. Это были люди, которые по каким-либо причинам не смогли или не захотели работать на старом месте. После непродолжительного прохождения курсов усовершенствования они получали сертификат нарколога. Естественно, фундаментальными знаниями психопатологии эти специалисты, в большинстве своем, не обладали.

Между тем, после введения анонимного лечения и платных услуг, появилось множество негосударственных коммерческих организаций, которые занимались лечением алкоголизма и наркоманий. Изменились подходы к лечению алкоголизма. Если раньше самыми распространенными были условнорефлекторная (с апоморфином) и сенсибилизационная (с тетурамом) терапия, то в новых условиях их вытеснили разнообразные методы «кодирования». Они не требовали специальных знаний, занимали меньше времени. Важно было лишь произвести на пациента наиболее сильное эмоциональное воздействие.

Проблемам наркологии в этот период была посвящена основная часть научных исследований профессора Л.С. Шпилени, в частности применение методов эфферентной терапии в наркологической практике. Проблемам опиатных наркоманий посвящено большинство научных работ профессора А.Г. Софронова. Организацией наркологической помощи в вооруженных силах активно занимались руководители кафедры – В.К. Смирнов, В.В. Нечипоренко и С.В. Литвинцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, руководители и сотрудники кафедры психологии Военно-медицинской академии внесли огромный вклад в становление и развитие отечественной наркологии. Можно сказать, что они стояли, во многом, у ее истоков, и в последующем оставались на передовых рубежах борьбы с нашим национальным бедствием. Добились того, что алкогольную зависимость признали болезнью. Создавали систему лечения больных алкоголизмом. Разрабатывали и внедряли передовые для своего времени методы лечения, многие из которых используются и по сей день. Некоторых из них современники называли основоположниками наркологии своего времени. При этом открытия и разработки сотрудников ВМА широко применялись (и сегодня применяются) не только в армии, но и в гражданской сфере.

А.А. Портнов

Л.С. Шпиленя

А.Г. Софронов

В.К. Смирнов

В.В. Нечипоренко

С.В. Литвинцев

About the authors

Anatoly G. Tchudinovskih

S.M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: chag@yandex.ru

Doctor of Medicine (MD), Associate Professor of the Department of Psychiatry, S.M. Kirov Military Medical Academy

Russian Federation, Saint Petersburg

Yuri Y. Zvyagin

North-West Institute of Medical and Biological Problems and Environmental Protection Publishing House

Email: zwjagin@yandex.ru

Editor , North-West Institute of Medical and Biological Problems and Environmental Protection Publishing House

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files