Физическая реабилитация и фармакотерапия когнитивных функций и астенических расстройств у пациентов, перенесших инсульт

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Когнитивные функции — это способность человеческого мозга воспринимать, осознавать, изучать и обрабатывать поступающую из внешнего мира информацию. При нарушении высшей нервной деятельности головного мозга, вследствие инсульта, травм головы, гипертонической болезни и других заболеваний, возникает дефицит когнитивных функций. Он может выражаться в нарушении памяти, внимания, мышления, восприятия, сознания, умственной деятельности и других психических процессов. Наблюдается нарушение двигательной системы организма, вестибулярной функции, равновесия, координации движений. Все сенсорные функции определяются в зоне риска. При этом психоэмоциональное состояние человека находится в критическом состоянии [1–3].

Расстройство когнитивных функций существенно снижает качество жизни человека после инсульта головного мозга и является причиной социально-экономических потерь. Это существенно тормозит мероприятия по восстановлению различных органов и систем человека, перенесшего инсульт [3–5].

Цереброгенная астения, или церебрастения, представляет собой астеническое состояние, развивающееся на фоне нарушения метаболизма нейронов (травмы, инфекции, интоксикации или органические заболевания) головного мозга. Специалисты отмечают, что при данной форме астении ее степень выраженности больше, чем ее осознавание. Увеличение нагрузки ведет к накоплению астении и декомпенсации основного заболевания. Она обусловлена органическими заболеваниями и травмами головного мозга или их последствиями. Клинически церебрастения характеризуется стойкостью и монотонностью астенических симптомов с преобладанием психоорганических расстройств [8, 10, 3].

Целью нашего исследования было определение состояния и динамики восстановления основных когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) и лечения церебрастении у лиц, перенесших инсульт, в процессе физической реабилитации и фармакотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в медико-стационарных центрах Санкт-Петербурга в 2016–2017 гг. Были выделены экспериментальная и контрольная группы постинсультных пациентов в количестве 20 человек в каждой. Средний возраст исследуемых составил 67,3 года. Средняя давность перенесенного инсульта — 2,1 года. По направленности заболеваний геморрагический инсульт определялся у 67 % больных, а ишемический инсульт у 33 % пациентов.

В течение одного года физической реабилитации по улучшению когнитивных функций применялись общепринятые методики для тренировки памяти, внимания и мышления. Это упражнения на заучивание и воспроизведение слов, рисунков, предметов, смысловых образов. При этом пациенты обучались приемам запоминания, таким как образование смысловых и ситуативных связей. Использовались упражнения, направленные на повышение внимания и умственной работоспособности в форме различных таблиц, определяющих устойчивость внимания, задания по практическому математическому мышлению.

Помимо общепринятой методики восстановления когнитивных способностей нами были разработаны специальные физические упражнения моторной направленности, способствующие развитию памяти, внимания и мышления у лиц, перенесших инсульт. Данная методика может быть применена в адаптивном периоде восстановления или в ранние сроки реабилитации по разрешению лечащего врача, невролога, психотерапевта.

Экспериментальная группа пациентов занималась как по общепринятой методике, так и по разработанным специальным физическим упражнениям. Контрольная группа занималась только по общепринятым методикам.

Пациенты экспериментальной группы на постоянной основе в течение года принимали медикаментозные средства для улучшения когнитивных функций и купирования симптомов цереброгенной астении: винпотропил по 2 капсулы 3 раза в день; кортексин интраназально по 3 капли в каждую ноздрю; тразодон (триттико) по 50 мг 1 раз в день на ночь. Участники контрольной группы ноотропные средства, пептидные препараты, антидепрессанты и транквилизаторы либо принимали эпизодически, либо не принимали вообще.

Анализируя достижения ряда авторов в формировании навыков когнитивных функций у больных после инсульта, можно заключить, что длительная, интенсивная тренировка мозговой активности может улучшить когнитивные способности, подобно моторной тренировке. Тренировка моторных навыков приводит к изменению в активных областях головного мозга, развивает специфические функции и те области головного мозга, которые активизируются именно этой функцией [3]. Данное положение и принципы тренировочного процесса вошли основой в методику когнитивной гимнастики физических упражнений, разработанных нами [9].

Комплексы физических упражнений на восстановление памяти

I. Упражнения типа зарядки (запомнить последовательность упражнений, составить подобную самостоятельно)

• на потягивание;
• для мышц шеи;
• для мышц рук и плечевого пояса;
• для мышц туловища;
• для мышц ног;
• ходьба, упражнения на расслабление мышц.

II. Упражнения типа зарядки сидя на стуле (составить самостоятельно).

III. Общеразвивающие упражнения с предметами (гимнастическая палка, мяч, обруч и др.). После разучивания с инструктором выполнять самостоятельно.

Формирование зрительной памяти

(после показа инструктором выполнять самостоятельно)

I. Исходное положение (и. п.) — основная стойка

1–2 — руки вперед

3–4 — руки вверх

5–6 — руки в стороны

7–8 — руки вниз

II. Выполнить упражнение 1 с другими движениями рук.

III. И. п. — стойка: ноги врозь руки на пояс (после показа инструктором выполнять самостоятельно)

1 — наклон вперед прогнувшись

2 — выпрямиться в и. п.

3 — небольшое прогибание назад

4 — выпрямиться в и. п.

5 — наклон влево

6 — выпрямиться в и. п.

7 — наклон вправо

8 — выпрямиться в и. п.

IV. Игра «Повтори за мной». И. п. — стоя или сидя в круге. Один пациент показывает упражнение, после паузы все повторяют, далее второй пациент показывает свое упражнение — все повторяют и так далее. Игру можно выполнить под музыку.

Формирование кратковременной памяти

(назовите предложенные движения и выполните самостоятельно)

Задания: «Движения руками», «Движения ногами», «Движения туловищем», «Виды ходьбы» и др.

Комплексы физических упражнений на восстановление внимания

Формирование внимания по зрительному сигналу

I. Пациенты, сидя или стоя, выполняют определенные физические упражнения. Как только инструктор поднял руку вверх (на пояс, за голову, или другое обусловленное движение), все принимают положение основной стойки (или другое заранее оговоренное движение).

II. Музыкальная игра «Автомобили». Пациенты, двигаясь по площадке, изображают езду на автомобиле (велосипеде, самокате). При показе инструктором красного флажка все останавливаются, желтого — шагают на месте, зеленого — продолжают движение.

III. Игра «К своим флажкам». Пациенты двигаются в маленьких хороводах, в середине стоит пациент с флажком определенного цвета. По сигналу хороводы останавливаются, и пациенты бегут и встают лицом к стене. Пациенты с флажками меняются местами. По команде инструктора «К своим флажкам!» пациенты бегут и занимают место в хороводе только по цвету своего флажка.

Формирование внимания по звуковому сигналу

I. Пациенты, сидя или стоя, выполняют определенные физические упражнения. Как только инструктор хлопнул в ладоши, все принимают положение основной стойки. Звуковой сигнал можно выполнить свистком, притопом ногой, погремушкой и на каждый звуковой сигнал задается определенная поза (руки на пояс, полуприсед и др.).

II. Музыкальная игра «Найди предмет». Пациенты сидят или стоят по кругу и выполняют определенные движения. Вне круга выделяется водящий. Инструктор просит пациента спрятать у себя предмет. Водящий идет снаружи круга и ищет этот предмет. По мере приближения к предмету музыка усиливается, а при удалении — ослабевает. Пациент, нашедший предмет, становится водящим.

Комплексы физических упражнений на формирование мышления

I. Составить рассказ с движениями пальчиковой гимнастики.

II. Расскажи сказку с движениями всего тела.

III. «Наклон головы вперед», «Реверанс», «Наклон туловища вперед», «Русский поклон». Выполнить и определить общее название этих двигательных действий (приветствие или прощание).

IV. Отхлопать или оттопать ритмические рисунки:

• один хлопок — держать ладони вместе 4 счета;
• один хлопок — держать ладони вместе 2 счета;
• один хлопок — держать ладони вместе 1 счет.

Составить логическую комбинацию из этих хлопков на 8, 16, 32 или 64 счета.

Применялся индивидуальный подход и дистанционное обучение в виде тренировочных заданий на улучшение памяти, внимания и мыслительных процессов [9]. Все пациенты добровольно и ответственно занимались улучшением своих когнитивных показателей.

С помощью тестовых методик и методом анамнеза у данных групп определялось состояние вышеуказанных психических процессов до заболевания, во время протеканий последствий инсульта и в процессе адаптивного периода физической реабилитации.

В основу методов изучения когнитивных нарушений было положено исследование психических процессов человека — памяти, внимания, мышления.

Тест 1. Одним из важнейших показателей памяти является объем кратковременной памяти. Была использована методика, разработанная А.Р. Лурия, — «Заучивание 10 слов» [5]. В норме она должна составлять 7 ± 2 единицы информации. Предлагалось использовать следующие слова: лес, хлеб, окно, стул, вода, брат, конь, гриб, игла, мед.

Тест 2. Метод оценки устойчивости внимания определяется по таблицам Шульте [7]. На таблицах, разделенных на 5 × 5 клеток, в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Испытуемый должен отыскать и показать числа в порядке их возрастания. Проба повторяется с пятью разными таблицами. Основной показатель — время выполнения задания по каждой из таблиц. По результатам измерения строится кривая устойчивости внимания. По оси абсцисс откладываются порядковые номера таблиц (1, 2, 3, 4 и 5), а по оси ординат — время выполнения задания по каждой из них.

Мышление определялось как способность обобщать, выносить суждение, практическое математическое мышление [1, 2].

Тест 3. Исследование индуктивного мышления, где задача испытуемого заключается в том, чтобы закончить предложение одним из приведенных слов, например, выбрать понятия, противоположные понятию «верность», из вариантов:

а) любовь, б) ненависть, в) дружба, г) предательство, д) вражда.

Тест 4. Оценка способности выносить суждение, обобщать. Испытуемый должен обозначить два слова общим понятием, например: воробей — ворона (птицы), дождь — снег (осадки).

Тест 5. Определение способности оперировать числами (индуктивное мышление). В заданиях требовалось установить закономерность числового ряда и продолжить его, например: 6, 9, 12…

Тест 6. Определение способности к практическому математическому мышлению. Испытуемый должен определить, например, сколько километров пройдет товарный поезд за 7 часов, если его скорость 40 км в час.

Тест 7. Оценка уровня развития индуктивного математического мышления, сформированности математических навыков, математического обобщения. Испытуемому предлагалось решить следующую задачу: на двух полках лежит 18 книг, но на одной в 2 раза больше книг, чем на другой. Сколько книг на каждой полке?

Перед тестированием испытуемые заполняли анкету, в которой определялась степень сохранения исследуемых психических процессов после заболевания инсультом. Показателем тестирования служили сравнительные характеристики состояния психических процессов до и после реабилитационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование памяти. Память — это общее обозначение для комплекса познавательных способностей и высших психических функций по накоплению сохранению и воспроизведению знаний и навыков. Это одно из свойств нервной системы, заключающееся в способности какое-то время сохранять информацию о событиях внешнего мира и реакциях организма на эти события, многократно воспроизводить и изменять эту информацию.

Физиологические исследования памяти обнаружили два основных этапа ее формирования, которым соответствует два вида памяти: кратковременная и долговременная.

Одним из важнейших показателей памяти, по которому можно достаточно уверенно определить, хорошая она или плохая, является кратковременная память. При исследовании этой когнитивной функции у лиц, перенесших инсульт, был проведен сравнительных анализ памяти, которой пациенты обладали до инсульта. Использовались анамнез и методика «Заучивание 10 слов». Выявлено в экспериментальной группе улучшение этой памяти у 50 % пациентов, ухудшение этого показателя 34 %, и у 16 % память осталась на прежнем уровне в процессе физической реабилитации. Исследование кратковременной памяти у постинсультных пациентов контрольной группы ниже: улучшение отмечено у 35 % пациентов, ухудшение — у 40 %, остались на прежнем уровне — 25 %.

Известно, что объем кратковременной памяти человека в норме должен составлять 7 ± 2 единиц информации. Если сравнивать по этому критерию, усвоили 9 единиц информации 16 % испытуемых, 7 единиц — 34 %, 6 единиц — 16 % и 5 единиц информации усвоили оставшиеся 34 % исследуемых. Можно заключить, что все пациенты, перенесшие инсульт, вошли в нормативные показатели сохранения информации кратковременной памяти, и показателей деменции у них не отмечается.

Исследование внимания. Внимание — это избирательная направленность восприятия на тот или иной объект. За вниманием часто стоят интересы и потребности, установки и направленность деятельности человека. Внимание обусловливает успешную ориентировку субъекта в окружающем мире и обеспечивает более полное и отчетливое отражение его в психике. Объект внимания оказывается в центре нашего сознания, а все остальное воспринимается слабо, неотчетливо, однако направленность нашего внимания может меняться.

К свойствам внимания можно отнести концентрацию (направленность), объем, устойчивость, переключаемость, распределение, рассеянность, дефицит внимания [1, 2, 7].

В наших исследованиях определялась динамика устойчивости внимания у лиц, перенесших инсульт. Методика оценки устойчивости внимания определялась по таблицам Шульте. Основным показателем служило время выполнения каждой из пяти таблиц.

Исследование показало, что в экспериментальной группе пациентов устойчивость внимания значительно выше и колеблется в пределах от 48 до 60 с по одной таблице. В контрольной группе пациентов эти колебания составили от 88 до 112 с. На такую же значимость указывает и время выполнения всего задания по пяти таблицам: в экспериментальной группе оно составило от 273 до 282 с, а в контрольной группе — от 391 до 436 с.

Если сравнить оценки устойчивости внимания по анамнезу до инсульта, то один и тот же показатель по проведенному нами исследованию можно констатировать его ухудшение у 34 % пациентов экспериментальной группы и 43 % — контрольной группы. На прежнем уровне этот показатель остался на пержнем уровне у 29 % лиц экспериментальной группы и у 32 % контрольной группы. Улучшили данные своего анамнеза 37 % пациентов экспериментальной группы и 25 % — контрольной группы. В то же время выявлено, что от стажа постинсультного состояния лиц устойчивость внимания не зависит. Пациенты с инсультом 3-летней давности показывают такие же результаты, как и пациенты 6-месячной давности заболевания.

Можно заключить, что динамика устойчивости внимания, хотя и имеет лучшие показатели у пациентов экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой, все же можно говорить о нестабильности возможного сохранения устойчивости внимания у лиц, перенесших инсульт. Это указывает на необходимость работы над этой когнитивной функцией.

Исследование мышления. Мышление — это высшая степень человеческого познания, процесс отражения в мозгу реального мира, основанный на двух принципиально различных психофизиологических механизмах: образования и непрерывного пополнения запаса понятий, представлений и вывода новых суждений и умозаключений.

Мышление позволяет получить знание о таких объектах, свойствах и отношениях окружающего мира, которые не могут быть непосредственно восприняты при помощи первой сигнальной системы. Формы и законы мышления составляют предмет рассмотрения логики, а психофизиологические механизмы — соответственно психологии и физиологии.

Разграничивают четыре стадии мышления: подготовка, созревание, озарение и проверка истинности.

В проведенных нами исследованиях по выявлению процессов мышления у лиц, перенесших инсульт, было обнаружено, что индуктивное мышление и у экспериментальной, и у контрольной групп больных находится в хорошем состоянии. Так, с тестом по выявлению способности оперировать числами справились все 100 % испытуемых пациентов. В другом тесте на эту же когнитивную способность, где необходимо было в процессе логического вывода подобрать необходимый обобщающий символ, с заданием справились только 60 % пациентов экспериментальной группы и 47 % контрольной группы, а остальные потерпели неудачу.

При исследовании практического математического мышления у лиц в постинсультном периоде было выявлено, что с одним заданием справились 83 % участников экспериментальной группы и 67 % — контрольной группы, а остальные не смогли ответить на вопросы. С другим, более трудным заданием справились 50 % пациентов из числа экспериментальной группы испытуемых и 37 % — из контрольной группы. Такие же результаты были получены и у лиц, не имеющих инсульта. Можно заключить, что более трудные задания по выявлению практического математического мышления представляют трудность не только для людей после инсульта, но и практически здоровых лиц.

Общим заключением может служить предположение о том, что мыслительные процессы у лиц, перенесших инсульт, находятся в оптимальном состоянии, но более высокие показатели имеют участники экспериментальной группы, занимающиеся когнитивной гимнастикой физических упражнений.

Методические рекомендации к проведению когнитивной гимнастики и физических упражнений

Основой физической реабилитации когнитивных функций человека является соблюдение принципов (правил) оздоровительной тренировки. Приводим основные из принципов для лиц, перенесших инсульт:

• выполнение упражнений только на «свежие силы»;
• постепенное усложнение упражнений;
• многократное, систематическое повторение упражнений;
• индивидуальный подход с учетом доступности;
• взаимосвязь и взаимодействие психических и физических сил человека, при соблюдении принципа «не навреди».

При учете объема и интенсивности физической нагрузки необходимо исходить из состояния пациентов:

• для постинсультных пациентов необходимы дозированные физические нагрузки;
• во всех случаях, когда нет уверенности, что заданная степень физической нагрузки соответствует возможностям пациента, следует уменьшить ее при первых признаках утомления;
• продолжительность занятий от 15 до 30 мин ежедневно;
• по мере возрастания продолжительности занятий можно делать небольшие паузы для отвлечения и отдыха;
• тренировочные занятия лучше проводить в первой половине дня, пока психические процессы находятся в хорошем состоянии.

ВЫВОДЫ

Восстановление когнитивных функций и купирование церебрастении у пациентов, перенесших инсульт, необходимо рассматривать в комплексном подходе всех реабилитационных процедур.

Применение специальных физических упражнений когнитивной гимнастики на основе взаимосвязи с общепринятыми методиками и комплексной фармакотерапии на постоянной основе из групп ноотропных средств, пептидных препаратов, антидепрессантов и транквилизаторов способствуют статистически значимому улучшению психических процессов памяти, внимания, мышления и купированию церебрастении у постинсультных пациентов.

При восстановлении когнитивных функций и купировании церебрастении необходимо применять индивидуальный подход, начиная в стационаре и продолжая в домашних условиях.

Об авторах

Жанна Евгеньевна Фирилёва

Институт физической культуры и спорта ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена» Минобрнауки России

Автор, ответственный за переписку.
Email: firilevaze@yandex.ru

канд. пед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Павел Васильевич Родичкин

Институт физической культуры и спорта ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена» Минобрнауки России

Email: firilevaze@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Галина Викторовна Бузник

Институт физической культуры и спорта ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена» Минобрнауки России

Email: galina.viki@mail.ru

канд. мед. наук, докторант отдела нейрофармакологии им. С.В. Аничкова

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы