Антибактериальная терапия в лечении асцит-перитонита при циррозе печени

Полный текст

Асцит-перитонит (АП) является тяжелым осложнением у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (ЦП). Его частота, по различным данным, колеблется от 15 до 25 % [14]. Присоединение инфицирования асцитической жидкости (АЖ) влечет за собой высокую летальность (29–33 %) [10]. На фоне АП у 30 % больных нарастает печеночная недостаточность с нефротическим синдромом [1].

Первичный асцит-перитонит, или, по данным зарубежной литературы, спонтанный бактериальный перитонит, вызывает трудности при диагностике. Причиной возникновения спонтанного бактериального АП служит проникновение микроорганизмов через кишечную стенку в мезентериальные лимфатические узлы и полость брюшины.

Вторичный АП у больных ЦП возникает вследствие воспалительных процессов в брюшной полости и малом тазу, перфорации полых органов, ущемления грыж, хирургических вмешательств.

Эффективность лечения АП во многом зависит от его ранней диагностики. По данным литературы, на сегодняшний день решающее значение имеет диагностический парацентез с лабораторным исследованием АЖ. Обязательным считается определение числа полиморфноядерных лейкоцитов, содержания белка, концентрации альбумина и амилазы [14]. «Золотым стандартом» диагностики АП является микробиологический метод исследования АЖ. Бесспорное преимущество метода заключается в его абсолютной специфичности. С другой стороны, невысокая частота выделения культуры и, следовательно, чувствительность [7] резко снижают диагностическую значимость. Чувствительность микробиологического метода не превышает 25–42 % [11].

Основное диагностическое значение имеет показатель количества лейкоцитов в АЖ и содержания их нейтрофильных форм. Если количество нейтрофилов превышает 250 клеток в 1 мм3, а общее число лейкоцитов — более 800 в 1 мм3, устанавливают диагноз асцит-перитонита. Помимо этих показателей происходит увеличение лактата более 25 мг/дл, снижение глюкозы менее 60 мг/дл, а также уменьшение pH ниже 7,35.

Основной компонент лечения АП — комплексная и целенаправленная антибактериальная терапия. В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита (International Ascites Club — IAC) (2014) до получения результатов посева АЖ всем больным при превышении числа нейтрофилов АЖ > 250 кл/мм3 рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения [9, 12].

Эндолимфатический путь введения позволяет создавать большую концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления и делает подход к лечению АП более целенаправленным [2, 5].

Оптимальным критерием эффективности считается снижение числа нейтрофилов в АЖ через два дня после начала антибактериальной терапии по сравнению с исходными показателями [14]. В связи с этим в ходе терапии рекомендуется проводить хотя бы один повторный парацентез через 48 часов от начала терапии. Критериями неэффективности считается ухудшение состояния в течение первых часов антибактериальной терапии, а также снижение числа нейтрофилов в АЖ менее чем на 25 %. В отсутствие эффекта от антибактериальной терапии рекомендуется смена антибиотика с учетом чувствительности микрофлоры или с более широким спектром действия.

Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении АП, наличие большого числа экспериментальных и клинических исследований, многие тактические вопросы антибактериального лечения и профилактики АП вызывают дискуссию и до сих пор не решены.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с АП путем обоснования рациональной программы антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов с ЦП.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 23 больных ЦП, осложненным АП. Мужчин было 10 (43,5 %), женщин — 13 (56,5 %). Средний возраст составил 57,5 ± 11,4 года. По степени печеночной декомпенсации в соответствии с критериями Child – Turcotte – Pugh пациенты распределились следующим образом: класс В — 3 пациента, класс С — 20 больных. По характеру асцита у 8 пациентов имел место транзиторный асцит, у 15 — резистентный.

Первичный асцит-перитонит диагностирован у 16 больных. Вторичный бактериальный перитонит выявлен у 7 больных: у 2 пациентов — как следствие гангренозного калькулезного холецистита, у 1 — флегмонозный аппендицит. Четверо пациентов с диагностированным вторичным бактериальным перитонитом имели в анамнезе инвазивные манипуляции, сопровождавшиеся нарушением целостности брюшины: у 2 пациентов — лапароцентез, в одном случае — мезентерикокавальный-H анастомоз, у одного — гернеопластика по поводу пупочной грыжи.

Всем пациентам под УЗИ-контролем выполняли пункцию полости брюшины. У 11 (52,3 %) пациентов при УЗИ брюшной полости выявлена акустическая неоднородность АЖ: визуализировались флотирующие нити фибрина, взвешенные частицы белка, фибринозные наложения. Однако их наличие не являлось строго патогномоничным для АП.

Диагноз асцит-перитонита устанавливали при увеличении общего цитоза в АЖ свыше 800 клеток в 1 мкл и повышении количества нейтрофильных лейкоцитов более 250 клеток в 1 мкл. Для исключения инфицирования АЖ в каждом случае производили ее бактериологический контроль путем посева на среды обогащения.

По данным исследования 23 образцов АЖ у больных АП, рост микрофлоры выявлен у 9 пациентов (табл. 1).

 

Таблица 1. Микрофлора асцитической жидкости у больных с асцит-перитонитом (n = 9)

Микрофлора	Количество больных (n)
Escherichia coli	5
Staphylococcus aureus	1
Klebsiella pneumoniae	2
Pseudomonas aeruginosa	1
Streptococcus faecalis	1
Enterococcus faecium	1

 

Чувствительность микробиологического метода составила 42 %.

У 13 (56,5 %) больных выявлены признаки системной воспалительной реакции (лейкоциты ≥ 12,0 ∙ 109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Современная программа лечения АП включает в себя три основных элемента:

• антибиотикотерапия цефалоспоринами третьего поколения;
• эвакуация АЖ из полости брюшины в случае наличия напряженного асцита, ухудшения общего состояния или нарастания нейтрофильных лейкоцитов АЖ на фоне антибактериальной терапии;
• медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и декомпенсацией ЦП (инфузионная, дезинтоксикационная, гепатотропная, трансфузионная терапия).

Цефоперазон + [сульбактам] (НПЦ «Эльфа», Москва) активен in vitro в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов и перекрывает весь спектр микроорганизмов, вызывающих АП. В нашем исследовании при микробиологическом исследовании АЖ у 9 пациентов выделено 11 микроорганизмов. Все микроорганизмы были чувствительны к цефбактаму, имипенему. К амоксиклаву оказались не чувствительны Pseudomonas aeru ginosa, к ципрофлоксацину — Streptococcus faecalis и Klebsiella pneumoniae, к аминогликозидам (амикацин) — Enterococcus faecium. Антибактериальная терапия во всех случаях начиналась эмпирически с препарата цефбактам.

Для оптимизации антибактериальной терапии у больных ЦП, осложненным АП, нами проведено исследование фармакокинетики антибактериального препарата цефбактам по данным динамики его содержания в сыворотке крови (СК) и АЖ в зависимости от метода введения антибиотика (внутривенный и эндолимфатический).

Исследование проведено у 13 больных декомпенсированным ЦП (класса С по Child – Turcotte – Pugh) с признаками АП. Первую группу составили 5 пациентов с асцит-перитонитом, которым назначали внут ривенную антибактериальную терапию. В качестве антибиотиков первой линии выступал цефалоспорин III поколения (цефбактам 2 г в сутки).

Во второй группе (5 больных) использована методика эндолимфатического введения антибиотика. Всем пациентам в день поступления в паховый лимфатический узел справа устанавливали катетер для введения антибактериального препарата. Инфузию цефбактма осуществляли с помощью инфузомата в дозе 2 г в сутки.

В третьей группе (3 пациента) выполнена комбинированная (внутривенная и эндолимфатическая) антибактериальная терапия. Все группы были сопоставимы по возрасту, выраженности печеночно-клеточной недостаточности и характеру асцита.

Пробы крови в объеме 7,0 мл получали из установленного в локтевой вене катетера до введения антибиотика, а также через 1, 6, 12 ч после инфузии. В эти же временные интервалы проводили забор АЖ в количестве 10,0 мл.

Количественный анализ содержания сульбактама и цефоперазона после применения лекарственного препарата цефбактам в образцах АЖ и плазме крови выполняли по разработанной методике количественного и качественного содержания исследуемых веществ с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием. Условия хроматографического разделения и детектирования представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Условия хроматографического разделения и детектирования

Хроматографическая система	Жидкостной хроматограф Agilent 1260 Infinity фирмы Agilent Technologies
Хроматографическая колонка	RESTEK Ultra PFPP, длина 150 мм, внутренний диаметр 2,1 мм
Подвижная фаза	компонент А — 10 mM ацетата аммония в деионизированной воде, доведенной до pH 4,2 муравьиной кислотой; компонент В — 10 mM ацетата аммония в смеси метанола с деионизированной водой (1 : 1 по объему), доведенной до pH 4,2 муравьиной кислотой
Режим хроматографического элюирования	Градиентный
	Время, мин	Соотношение компонентов подвижной фазы		Скорость потока, мкл/мин
		А, %	В, %
	0,00		15	200
	4,00		15	200
	7,00		100	200
	20,00		100	200
	22,00		15	200
Температура термостата колонки	35 °C
Объем ввода пробы	20 мкл
Время анализа	22 мин
Ионизация/режим	Dual ESI/MS Positive
Детектирование УФ	210, 230, 260 нм

 

Хроматограмма водного раствора лекарственного препарата цефбактам представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. УФ-хроматограмма водного раствора, содержащего сульбактам и цефоперазон в концентрации 50 мкг/мл

 

MS-хроматограмма водного раствора лекарственного препарата представлена на рис. 2 и 3.

 

Рис. 2. MS-хроматограммы водного раствора, содержащего сульбактам в концентрации 50 мкг/мл (время удерживания — 11,42 мин, m/z 234,04)

 

Рис. 3. MS-хроматограммы водного раствора, содержащего цефоперазон в концентрации 50 мкг/мл (время удерживания — 16,74 мин, m/z 646,15)

 

Расчет количественного содержания цефоперазона и сульбактама в образцах АЖ и плазмы крови проводили методом абсолютной калибровки. Для этого с помощью метода наименьших квадратов строили калибровочный график зависимости площади хроматографического пика от количественного содержания аналита в образце АЖ и плазмы крови (рис. 4). Зависимость носит линейный характер в диапазоне 1,0–200 мкг/мл и описывается уравнениями с коэффициентом корреляции не менее 0,99, что удовлетворяет критерию приемлемости методики (рис. 5).

 

Рис. 4. Калибровочные графики зависимости площади пика от количественного содержания цефоперазона и сульбактама в асцитической жидкости

 

Рис. 5. Калибровочные графики зависимости площади пика от количественного содержания цефоперазона и сульбактама в плазме крови

 

На рис. 6 представлены MS-хроматограм мы анализируемых веществ в биообразцах (АЖ, плазма).

 

Рис. 6. MS-хроматограммы цефоперазона и сульбактама в биологических образцах: а — MS-хроматограмма цефоперазона, время удерживания — 16,13 мин, m/z = 646,15; б — MS-хроматограмма сульбактама, время удерживания — 8,85 мин, m/z = 234,04

 

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исследования показали, что максимальная концентрация цефоперазона и сульбактама при внутривенном введении выявляется через 1 час после внутривенного введения препарата и снижается на 37 % к 12 часам. Динамика концентраций препарата в АЖ носила иной характер: Сmax АЖ достигала значений на уровне 24,097 ± 3,375 мкг/мл через 1 час от начала внутривенного введения и снижалась в два раза к 12 часам от исходного уровня (табл. 3).

 

Таблица 3. Содержание компонентов препарата цефбактам в образцах плазмы и асцитической жидкости первой группы больных

Время забора пробы	Асцитическая жидкость		Плазма крови
	цефоперазон, мкг/мл	сульбактам, мкг/мл	цефоперазон, мкг/мл	сульбактам, мкг/мл
1 ч после введения	24,097 ± 3,375*	17,246 ± 1,085	60,673 ± 7,483*	12,125 ± 2,647
6 ч после введения	20,451 ± 4,136*	15,762 ± 2,174	40,828 ± 5,748*	7,479 ± 2,362
12 ч после введения	14,738 ± 3,282	5,789 ± 2,281	22,544 ± 4,475	0
Примечание: * р = 0,0052

 

При сравнении показателей концентрации антибактериального препарата в АЖ выявлено, что концентрация цефоперазона и сульбактама во второй группе через 1 ч значимо ниже, однако к 6 и 12 ч она значительно возрастает и превышает на 64 % концентрацию в АЖ первой группы (табл. 4).

 

Таблица 4. Содержание компонентов препарата цефбактам в образцах асцитической жидкости 1-й и 2-й групп

Время забора проб	Первая группа		Вторая группа
	цефоперазон, мкг/мл	сульбактам, мкг/мл	цефоперазон, мкг/мл	сульбактам, мкг/мл
1 ч после введения	24,097 ± 3,375*	17,246 ± 1,085**	9,256 ± 3,762*	2,125 ± 0,647**
6 ч после введения	20,451 ± 4,136*	15,762 ± 2,174**	72,654 ± 4,538*	50,134 ± 2,362**
12 ч после введения	14,738 ± 3,282*	5,789 ± 2,281**	51,106 ± 5,982*	41,434 ± 4,572**
Примечание: * р = 0,001; ** р = 0,005

 

При эндолимфатическом введении антибиотика биодоступность его в асцитическую жидкость значимо выше, чем при внутривенном введении. Однако эффективная концентрация достигается только к 6 часам после введения. При внутривенном введении уже через час концентрация цефоперазона значимо больше (24,097 ± 3,375 мкг/мл).

Учитывая полученные данные биодоступности цефбактама в АЖ, 3 пациентам третьей группы проведена комбинированная антибактериальная терапия. После постановки диагноза АП начинали антибактериальную терапию с внутривенного введения. Затем, после постановки катетера в паховый лимфатический узел, цефбактам в дозе 1 грамм вводили эндолимфатически. Проведено исследование концентрации цефоперазона и сульбактама в АЖ (табл. 5).

 

Таблица 5. Содержание компонентов препарата цефбактам в образцах асцитической жидкости при комбинированной антибактериальной терапии

Время забора проб	Асцитическая жидкость
	цефоперазон, мкг/мл	сульбактам, мкг/мл
1 час после введения	21,549 ± 5,364	17,705 ± 2,743
6 часов после введения	50,233 ± 4,377	35,640 ± 2,392
12 часов после введения	44,205 ± 3,795	31,193 ± 4,546

 

При комбинированном антибактериальном лечении действие антибиотика наступало с первых часов начала терапии и сохранялось на протяжении 12 часов.

На 2-е сутки после начала антибактериальной терапии всем больным выполняли повторное цитологическое и микробиологическое исследование АЖ. Общий цитоз в течение первых двух суток снижался приблизительно в 2 раза (табл. 6).

 

Таблица 6. Лабораторные показатели перитонеальной жидкости на фоне лечения у больных различных групп

Группа	Время исследования клеточного состава асцитической жидкости Цитоз (клеток в 1 мкл)/нейтрофилы (%)
	При поступлении	2-е сутки	8-е сутки
Первая группа (n = 5)	1820 ± 740/76,8 ± 15,2*	1250 ± 340/63,2 ± 8,4	520 ± 230/32,8 ± 8,2*
Вторая группа (n = 5)	1612 ± 623/80,9 ± 7,1*	1315 ± 347/70,9 ± 9,1	430 ± 240/34,6 ± 6,4*
Третья группа (n = 3)	1930 ± 806/81,7 ± 11,1*	1130 ± 306/81,7 ± 11,1	320 ± 140/27,8 ± 7,4*/**
Примечание: * р = 0,05; ** р = 0,164 (по отношению к первой и второй группам)

 

Положительный эффект, выражающийся в снижении эндогенной интоксикации, купировании воспалительных изменений в асцитической жидкости, был отмечен у всех пациентов. Наиболее ярко он проявился в третьей группе больных, у которых эндолимфатическое введение антибиотиков сочеталось с внутривенным, однако различия были не значимы (p = 0,164).

Несмотря на проводимое лечение, у 4 пациентов с АП отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания. В этих случаях по данным цитоза АЖ наблюдалось нарастание нейтрофилеза. У этой категории больных выявлено присоединение нозокомиальной инфекции (К.pneumoniae БЛРС + и Enterobacter spp.). В связи с этим производили смену антибактериальной терапии с учетом результатов микробиологического посева. Схемы комбинированной антибактериальной терапии: ванкомицин + амикацин, имипинем + амикацин. В обязательном порядке выполняли лапароцентез с полной эвакуацией АЖ и возмещением белковых потерь альбумином. В трех случаях на фоне лечения к эндогенной интоксикации присоединилась нарастающая печеночная и почечная недостаточность, приведшая к смерти больных.

Выводы

При постановке диагноза АП необходимо начинать своевременную комбинированную антибактериальную терапию. Она должна включать совместное, одновременное внутривенное и эндолимфатическое введение цефбактама. В случае невозможности установки эндолимфатического катетера целесообразно увеличение дозы и кратности введения антибиотика до 4000 мг/сут для больных ЦП с сохранной почечной функцией.

Об авторах

Сергей Ярославович Ивануса

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: gensurg@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, начальник кафедры общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Евгеньевич Онницев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Email: ionnicev@mail.ru

канд. мед. наук, докторант кафедры общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Валентинович Хохлов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Email: gensurg@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Петр Николаевич Зубарев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Email: gensurg@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Александр Вячеславович Янковский

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Email: yankovskii-aleks@mail.ru

адъюнкт, кафедра общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Бугаев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Email: Bugaev@ixv.ru

канд. мед. наук, руководитель научно-организационного центра

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы