Features of postgraduate education program in family medicine at the University of Iowa

Abstract

The article presents a brief overview of individual elements of postgraduate education in the field of family medicine used at the University of Iowa (USA).

Full Text

Семейная медицина — междисциплинарная специальность, требующая от врача глубоких знаний во всех областях медицины, умения распознавать различные заболевания на ранних недифференцированных стадиях и лечить их. Безусловно, в сложных случаях для уточнения диагноза семейному врачу может потребоваться консультация специалиста, но дальнейшее ведение пациента, имеющего, как правило, комплекс проблем — не только медицинских, но и социальных, все равно ложится на плечи семейного врача [1].

С 1996 г. кафедра семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО) (руководит кафедрой доктор медицинских наук профессор О.Ю. Кузнецова), впоследствии ставшая кафедрой семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, тесно сотрудничает и постоянно обменивается опытом по усовершенствованию методов преподавания с кафедрой семейной медицины университета Айовы (The Department of Family Medicine, University of Iowa) [1]. В связи с этим, учитывая последние изменения в условиях аккредитации семейных врачей/врачей общей практики в России, нам хотелось бы более подробно рассказать об особенностях преподавания семейной медицины в США.

В США семейные врачи ведут всех членов семьи начиная с первых минут жизни и до ее конца. Они также наблюдают беременных, принимают роды, проводят небольшие хирургические операции, такие как удаление папиллом, бородавок, вазэктомия, постановка подкожных противозачаточных имплантатов и т. п., а также продолжают вести своих пациентов и в стационаре. Кроме того, наблюдая пациентов, семейный врач не только лечит хронические и остро возникшие заболевания, но и проводит образовательную работу, выполняет функцию психолога, психотерапевта и социального работника. С учетом столь широкого спектра обязанностей семейный врач должен продолжать учиться и совершенствовать профессиональные навыки всю свою жизнь.

В США после окончания медицинской школы для получения сертификата семейного врача необходимо пройти три года обучения в резидентуре (аналог нашей ординатуры). В резидентуре на кафедре семейной медицины университета Айовы будущие семейный врачи проходят обучение не только в клинике семейной медицины, но и на других отделениях университетского госпиталя (рис. 1). Например, на первом году обучения они проводят 10 недель в амбулаторной клинике центра семейной медицины, 2 недели на терапевтическом отделении госпиталя, 6 недель в стационаре центра семейной медицины, 2 недели в клинике кожных болезней, 2 недели в клинике спортивной медицины, 2 недели в гериатрической клинике, 2 недели на отделении скорой медицинской помощи, 2 недели на отделении интенсивной терапии, 4 недели в родильном отделении, 4 недели в педиатрическом отделении, 4 недели на отделении интенсивной неонатологии, 2 недели на отделении психиатрии и 2 недели на педиатрическом отделении неотложной медицинской помощи [2]. Резиденты ведут прием пациентов под контролем сотрудников кафедры семейной медицины или врачей университетского центра семейной медицины. Длительность приема одного пациента резидентом первого года составляет до 1 ч, резидентом второго года — 30–40 мин. Прием строится следующим образом: сначала резидент самостоятельно беседует с пациентом и проводит физикальный осмотр, потом докладывает результаты осмотра и план дополнительного обследования и лечения ответственному врачу/сотруднику кафедры, далее они вместе еще раз осматривают пациента, утверждают и обсуждают с пациентом окончательный план обследования и лечения. В конце приема резидент самостоятельно заполняет историю болезни и дает рекомендации. Важно отметить, что в университете Айовы резиденты каждый день работают в паре с новым врачом или сотрудником кафедры семейной медицины, что позволяет им увидеть разный стиль ведения пациентов и избежать передачи «неправильных навыков», которые могут быть у какого-то одного врача или сотрудника кафедры.

Рис. 1. Клиника университета Айовы

Во время обучения резиденты каждый день посещают лекции различной тематики. Длительность лекции — 30–45 мин. На лекциях выступают преподаватели кафедры семейной медицины, приглашенные преподаватели с других кафедр, практикующие врачи из разных отделений университетской клиники, а иногда и сами резиденты. Интересным моментом является то, что все лекции проходят в обеденный перерыв и во время лекций студенты могут бесплатно поесть предоставляемую университетом еду, поэтому посещаемость таких лекций практически стопроцентная.

Каждый год резиденты сдают промежуточный экзамен (The American Board of Family Medicine In-Training Exam). Этот экзамен проводит Аккредитационный совет по высшему медицинскому образованию (Accreditation Council for Graduate Medical Education) во всех вузах США. Он похож на экзамен, который необходимо сдать для получения/подтверждения сертификата семейного врача, выдаваемого Американским советом по семейной медицине (American Board of Family Medicine). Экзаменационный тест состоит из 200 вопросов, среди которых есть графические задания: рентгенограммы, электрокардиограммы, фотографии кожных заболеваний и т. п. После экзамена резиденты и их преподаватели получают результаты тестирования с указанием вероятности, с которой резидент может в дальнейшем успешно сдать сертификационный экзамен по семейной медицине, и рекомендациями по областям медицины, которые необходимо дополнительно включить в индивидуальный план обучения каждого конкретного резидента.

Кроме того, Аккредитационный совет по высшему медицинскому образованию в семейной медицине сравнивает результаты тестов по всем вузам, на основании которых оценивает средний уровень образования в каждом из них (рис. 2) и дает рекомендации по изменению учебного плана для улучшения качества образования в каждом образовательном учреждении. К резидентам, набравшим низкие баллы по промежуточному экзамену, не применяют никакие санкции. Данный экзамен направлен больше на выявление пробелов в знаниях для коррекции программы обучения.

Рис. 2. Пример графика сравнения результатов промежуточных экзаменов по стране и в конкретном вузе, который получают руководители программы резидентуры по семейной медицине

После окончания резидентуры резиденты сдают экзамен Американского совета по семейной медицине (The American Board of Family Medicine exam, ABFM exam). Экзамен состоит из 320 вопросов, разделенных на четыре блока по 80 вопросов, каждый из которых длится по 100 мин. Между сессиями экзаменуемый может делать перерыв. На три перерыва дается 100 мин, которые экзаменуемый может потратить по собственному выбору. Чаще всего экзаменуемые используют 15 мин для перерыва между первым и вторым блоками, 70 мин для ланча между вторым и третьим блоками заданий и 15 мин перед последним блоком вопросов. В экзамен включены вопросы практически по всем областям медицины: кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, гематологии, заболеваниям опорно-двигательного аппарата, нефрологии, неврологии, психиатрии и психологии, гинекологии, урологии, биостатистике, эпидемиологии, доказательной медицине, профилактике и др. Тему для 40 вопросов из второго блока экзаменуемый может выбрать самостоятельно из 7 дополнительных модулей: спортивная медицина, акушерство и неонатология, здоровье женщин, госпитальная медицина, гериатрия, неотложная помощь и педиатрия. Для получения сертификата семейного врача надо набрать не менее 390 баллов, что соответствует примерно 57,7–61,0 % правильных ответов. В дальнейшем до 2018 г. каждый врач должен был проходить такой экзамен для подтверждения сертификата каждые 10 лет, начиная с 2018 года — каждые 7 лет.

Помимо тестирования раз в 10/7 лет семейный врач должен постоянно повышать свою квалификацию, набирая баллы в рамках непрерывного медицинского образования (continuing medical educational (CME) credits): не менее 150 баллов каждые 2 года. Баллы могут быть получены за посещение конференций, сертифицированных лекций, коротких обучающих дистанционных или очных циклов, чтение статей и ответов на вопросы по ним.

В апреле 2019 г. доцент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России А.В. Турушева посетила кафедру семейной медицины университета Айовы и получила возможность познакомиться с несколькими вариантами курсов, одобренных для получения СМЕ-баллов. Одним из таких курсов был «Рефреш-курс», или курс освежения знаний, для семейных врачей (Annual Refresher Course for the Family Physician).

Рефреш-курс — это уникальная программа, созданная специально для сертифицированных семейных врачей кафедрой семейной медицины университета Айовы.

Цель рефреш-курса — повышение профессионального мастерства семейных врачей и приобретение навыков эффективной работы с пациентами разных возрастных групп. Рефреш-курс позволяет семейным врачам в короткие сроки ознакомиться с новыми клиническими рекомендациями, а также с новыми методами лабораторной и инструментальной диагностики. Занятия начинаются в 8:00 и длятся до 17:00 с небольшим перерывом на обед. В вечернее время для участников рефреш-курса проходят различные мероприятия: встречи выпускников кафедры семейной медицины, заседания научно-исследовательского общества кафедры семейной медицины, на которых обсуждаются текущие научные проекты и будущие, встречи со студентами и будущими резидентами кафедры семейной медицины университета Айовы. Таким образом, пройдя обучение в виде рефреш-курса, семейный врач может повысить уровень своего профессионального образования, обменяться опытом с коллегами, наладить новые контакты, найти новую работу и отдохнуть от ежедневной рутины. В результате успешного прохождения рефреш-курса каждый участник получает диплом и 25,35 СМЕ-балла.

В этом году на рефреш-курсе по семейной медицине выступали врачи восемнадцати специальностей, включая семейную медицину, педиатрию, неврологию, эндокринологию, неврологию, гериатрию, офтальмологию, гинекологию и др. Обучение было организовано в виде лекций, занятий в малых группах, врачи решали ситуационные задачи и участвовали в мастер-классах.

Особенность лекций рефреш-курса заключается в том, что каждая презентация длится не более 15–20 мин, а материалы докладов в электронном виде размещают на сайте до начала конференции, чтобы врачи могли заранее с ними ознакомиться и подготовить вопросы лекторам. В лекциях в сжатой форме в виде простых для запоминания схем и алгоритмов приведены обновленные рекомендации по диагностике и лечению различных клинических состояний или разобраны наиболее сложные для семейных врачей клинические ситуации. Такая форма подачи материала позволяет врачу в дальнейшем вспомнить прослушанные ранее лекции и быстро сориентироваться в реальной клинической практике.

На мастер-классе участники конференции вместе разбирали электрокардиограммы, учились проводить дифференциальную диагностику между различными дерматологическими заболеваниями и делать блокаду триггерных точек при фибромиалгии под контролем ультразвукового исследования.

После каждого рефреш-курса его организаторы опрашивают участников с использованием анкет обратной связи, чтобы выяснить, какие темы были бы интересны семейным врачам в следующем году.

В течение стажировки в университете Айовы доценту кафедры семейной медицины А.В. Турушевой удалось ознакомиться с очно-заочным курсом по расширенной сердечно-легочной реанимации в неонатологии. Данный курс проходит в несколько этапов:

• видеолекции и самостоятельное изучение рекомендуемой литературы;
• компьютерное тестирование;
• интерактивный компьютерный экзамен;
• экзамен в симуляционном классе.

Видеолекции, компьютерное тестирование и заключительный экзамен в симуляционном центре очень похожи на то, как организована подача учебного материала на кафедре семейной медицины и в симуляционном центре ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

Интерактивный компьютерный экзамен отличается от привычного для российского врача компьютерного экзамена и больше похож на ролевую компьютерную игру, в которой врач, чтобы пройти новый уровень, должен выполнить определенный набор действий и реанимировать новорожденного (рис. 3).

Рис. 3. Фотографии, отражающие некоторые этапы дистанционного интерактивного компьютерного экзамена по расширенной сердечно-легочной реанимации новорожденных (www.acls.com)

В начале экзамена на экране врач видит новорожденного с цианозом, без сознания, без дыхания. Если врач выполняет все действия правильно, постепенно у ребенка исчезает цианоз, появляется дыхание и врач слышит первый крик ребенка. Такая форма оценки знаний позволяет не просто заучить требуемый для сдачи экзамена материал, но и сразу попробовать использовать его на практике.

В декабре 2018 г. Американский совет по семейной медицине запустил альтернативный пилотный проект последипломного обучения семейных врачей — непрерывная оценка знаний семейных врачей (Family Medicine Certification Longitudinal Assessment, FMCLA) [3]. Согласно этому проекту каждые 4 мес. семейные врачи дистанционно будут отвечать на 25 вопросов по разным темам. Во время ответов на вопросы можно пользоваться клиническими рекомендациями, а иногда необходимо будет прочитать только что вышедшие обзоры литературы по разным разделам медицины, а значит, практикующие врачи смогут лишний раз освежить свои знания, что несомненно приведет к повышению их квалификации. Для продления сертификата семейный врач должен будет ответить на 300 вопросов в течение 3 лет. При невозможности ответить на все 300 вопросов в течение 3 лет срок может быть продлен до 4 лет. По прошествии 3 лет все 300 ответов, данные врачом, будут разделены на правильные и неправильные. Оставшиеся без ответа к концу четвертого года вопросы будут автоматически помечены как неправильные. Затем все ответы будут преобразованы в балльную шкалу, адаптированную с учетом сложности вопросов, так как разные врачи получают разные вопросы. К концу третьего года будет определено количество баллов, которое должен набрать каждый врач для подтверждения сертификата. Пока такой проект является пилотным, но если он будет успешным, то придет на смену классическому однодневному сертификационному экзамену, проводимому Американским советом по семейной медицине сейчас.

Заключение

Наша страна постепенно переходит на непрерывное медицинское образование, активно внедряются элементы дистанционного обучения, компьютерные симуляционные программы, балльная система контроля знаний. Продуктивное международное сотрудничество, обмен знаниями и опытом с зарубежными вузами, многие годы использующими аналогичную систему дополнительного профессионального образования, будут способствовать совершенствованию подготовки врачей общей практики (семейных врачей) в России и помогут избежать возможных трудностей, с которыми уже сталкивались другие страны.