Основы профессионального общения в общей врачебной практике

Полный текст

Для оказания качественной и эффективной медицинской помощи, направленной на улучшение здоровья и социальное благополучие пациентов, врачам необходимо получать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья каждого пациента. Максимальную эффективность консультаций должны обеспечить достаточные знания врачей о правилах и закономерностях общения с пациентами. Без достаточных знаний и навыков в области коммуникации сложно наладить доверительные отношения с пациентом и получить всю необходимую информацию. От того, как построены отношения врача и пациента, зависят удовлетворенность пациента, его приверженность к выполнению рекомендаций и, как следствие, эффективность лечения.

Подавляющее большинство встреч врача и пациента в амбулаторной практике проходит в формате традиционной консультации по формуле «вопрос/проблема + сбор информации + осмотр + возможный ответ (результат) = планирование/лечение». На разных этапах консультации главным действующим лицом может быть как пациент или врач, так и «команда», объединяющая врача и пациента (табл. 1).

Таблица 1. Этапы и содержание консультации

Table 1. Stages and content of the consultation

Чаще всего для описания консультирования пациентов и обучения врачей в настоящее время применяют Калгари-Кембриджскую модель консультирования, опубликованную в 1966 г. В этой модели подробно описаны структура консультации и содержание этапов консультирования. Калгари-Кембриджская модель включает пять основных этапов:

1. начало приема/консультации;
2. сбор информации;
3. осмотр;
4. разъяснение и планирование;
5. завершение приема.

Важно в ходе всей консультации сохранять рекомендуемую структуру беседы, а также отслеживать и поддерживать контакт с пациентом (рисунок).

Рисунок. Графическая схема Калгари-Кембриджской модели консультирования

Figure. Graphic diagram of the Calgary-Cambridge counseling model

Две основные задачи консультации — выяснить суть проблемы, которая привела пациента к врачу, и найти ее возможные решения. При этом важна комбинация открытости и структурированности коммуникации. Этому должны способствовать теоретические знания, накопленный опыт и талант врача, одним из важнейших качеств которого должно быть умение слушать и слышать собеседника. Слушать — означает воспринимать и анализировать поток информации. Слышать — улавливать смысл, вложенный в тон и темп речи и невербальные знаки, жесты и позу собеседника. В беседе можно многое передать или подчеркнуть интонацией, мимикой, жестом и просто молчанием — смысловой паузой. Во время консультации врачу крайне важно услышать и понять, что хочет сказать пациент, что называет как явную причину обращения за медицинской помощью. В то же время не менее важно понять, что не хочет сообщать пациент, например, информацию о нарушении режима, диеты, назначений и т. д. Кроме того, необходимо понять, что он не может сказать. Эти сведения могут быть связаны со стыдом, общественно порицаемыми явлениями или заболеваниями, насилием и т. п.

Первый этап — начало консультации. Основная задача врача на первом этапе — установить контакт и выявить истинную причину обращения пациента. При этом необходимо выполнение определенных обязательных действий (табл. 2).

Таблица 2. Обязательные действия в начале консультации/беседы

Table 2. Mandatory actions at the beginning of the consultation/conversation

Установление контакта с пациентом начинается с представления врача и приветствия пациента по имени и отчеству. Нужно уточнить предпочтительную форму обращения к пациенту, а также познакомиться с сопровождающим лицом, планирующим присутствовать на консультации с согласия пациента. После этого следует представить пациенту помощника и/или медицинскую сестру, если кто-то еще кроме врача находится в кабинете на приеме.

После знакомства необходимо объяснить, как будет проходить консультация. Пример: «Сегодня у нас первая консультация (встреча, беседа), ее продолжительность — 1 ч / 30 мин /15 мин / …, за это время Вы расскажете, что хотели бы решить на этой консультации, затем я проведу осмотр, при необходимости порекомендую дополнительное обследование, и мы обсудим варианты решения Вашей проблемы».

Необходимость знать о длительности предстоящей консультации продиктована тем, что даже если на консультацию отведено всего 10–15 мин, информация об этом поможет пациенту и врачу лучше рассчитать время и успеть обсудить необходимые, самые важные моменты. Вопросы, не включенные в нынешнее обсуждение, необходимо перенести на последующие встречи и обязательно проинформировать об этом пациента.

После этого врач задает «открывающий» открытый вопрос¹: «Расскажите, пожалуйста, что Вас привело ко мне?», «Опишите, пожалуйста, проблему, которую хотите решить?» или «Что Вас беспокоит?» Главное в формулировке этого вопроса — открытость и приглашение к высказыванию. Однако следует помнить, что не каждая консультация направлена на обсуждение жалоб пациента. Если цель консультации — объяснение результатов исследования или заключения врача-специалиста, профилактическая беседа или что-то иное, вопрос должен быть сформулирован соответствующим образом. Именно поэтому врачу рекомендовано заранее ознакомиться со списком пациентов, записанных на прием, и вкратце выяснить причины обращения.

Ряд исследований по изучению удовлетворенности оказанием медицинской помощи в разных странах показал, что при первичном обращении до 54 % жалоб и 45 % опасений пациентов оставались не выявленными в ходе первой консультации. Установлено также, что врачи перебивали пациентов, отвечающих на открытый вопрос, в среднем через 18–20 с. Среди причин этого явления отмечены стремление врача быстрее перейти к уточняющим вопросам и осознанное (или неосознанное) побуждение пациента отвечать на «нужные» вопросы, соответствующие гипотезе врача. Это своеобразный медицинский «эффект ареола» — врач торопится подтвердить свою гипотезу, выдвинутую на основании одного признака (симптома, жалобы). Чтобы избежать этого, нужно придерживаться «правила первой минуты» — в течение первой минуты речи пациента (можно засечь это время с помощью секундомера) слушать его, постоянно показывая «обратную связь» репликами и киванием, стимулируя его продолжать рассказывать. При этом врачу рекомендовано делать краткие заметки, предупредив о них пациента. И только убедившись, что пациент высказался, врач может, резюмируя его речь, приступать к уточняющим вопросам. Последующий опрос должен соответствовать главной теме беседы и уточнять необходимые данные анамнеза. На этом и следующих этапах консультирования врачу помогут техники активного слушания и скрининг (первоначальная сортировка проблем).

Слушая пациента и наблюдая за ним, рекомендовано делать паузы, задавать уточняющие вопросы, резюмировать («Пожалуйста, расскажите подробнее…», «С чем Вы связываете появление данной жалобы?»), обращать внимание на вербальные и невербальные сигналы пациента. Активное слушание поможет не только услышать пациента, но и дать ему понять, что врач заинтересован, а значит создать условия для формирования доверия пациента. В приемы активного слушания входят отражение чувств собеседника (кивание, реплики «да» и др.), а также перефразирование, резюмирование и обобщение услышанной информации. Иногда пациенту бывает трудно сформулировать свои мысли, поэтому врач должен уметь выдерживать небольшие паузы. После них важно подвести краткий итог и побудить пациента продолжить разговор. В начале консультации следует избегать закрытых² вопросов и отдавать предпочтение открытым вопросам, побуждающим к беседе.

Скрининг — это процесс выявления всех жалоб пациента. Он позволяет врачу получить максимально полную информацию о том, что беспокоит пациента, с помощью вопросов: «Правильно ли я понимаю, что, основные вопросы, которые Вы хотите решить на консультации это… (перечислить то, что сказал пациент). Что-то еще?», «Есть ли что-то еще, на что Вы хотите обратить особое внимание сейчас?».

С этого момента начинается второй этап консультирования — сбор информации. На данном этапе тоже следует задавать преимущественно открытые вопросы, но для уточнения деталей необходимо использовать и закрытые вопросы. Важно, чтобы у пациента не создавалось ощущения допроса или анкетирования. Следует также избегать серии вопросов, относящихся к одному явлению, например, «Этот кашель сухой? Возникает утром?» Для врача, хорошо понимающего суть вопроса и то, какие процессы могут стоять за вариантами ответов, не составит труда провести анализ сразу по нескольким показателям. А пациент, не обладающий этими знаниями, скорее всего, ответит только на один вопрос, чаще заданный последним. Таким образом, часть информации будет утрачена, или будет нужно повторить вопрос.

Анализируя информацию, полученную от пациента, врачу важно решить определенные задачи (табл. 3).

Таблица 3. Структура опроса пациента

Table 3. Structure of the patient survey

Завершением сбора информации является приглашение пациента к началу осмотра — третьему этапу консультации. Следует уточнить готовность пациента к осмотру и рассказать, как он будет проходить, а также сообщить пациенту что в ходе осмотра или после него врач даст необходимые комментарии или заключения. Большинство пациентов перед обследованием испытывают некоторую тревогу. Это связано с ощущениями уязвимости и беззащитности или страхом обнаружения опасной болезни. Пациенты с благодарностью воспринимают врача, соблюдающего конфиденциальность, помогающего не чувствовать стыд и выражающего эмпатию во время осмотра. Необходимо позаботиться, чтобы пациенту было удобно. Хотя большинство взрослых пациентов уже подвергались различным медицинским осмотрам, будет полезно предварять свои действия краткими репликами: «Сейчас я осмотрю Ваше горло, откройте рот, пожалуйста» или «Я буду обследовать легкие, снимите рубашку, я буду Вас осматривать и слушать» и др. Такие пояснения помогут пациенту ориентироваться в действиях врача и чувствовать себя по-прежнему собеседником, а не «объектом» обследования. Врач не должен демонстрировать удивление, тревогу или отрицательные эмоции при обнаружении значительных нарушений или неприятных выделений/поражений тела. При осмотре нужно так же внимательно следить за реакциями пациента, как при опросе. Эти реакции могут показать его скрытые опасения и/или подтвердить диагностические предположения.

Вместе с тем необходимо помнить, что нормальные условия при обследовании нужны и врачу. Неудобная поза, недостаточное освещение, высокий уровень шума и плохое оснащение препятствуют адекватному восприятию и могут стать причиной ошибок.

В завершение осмотра важно снова позаботится о комфорте пациента — объявить, что осмотр закончен, попросить одеться и, возможно, предложить ему помощь, а затем пригласить к завершающим этапам консультации.

Объяснение и планирование — это кумулирующий этап консультирования. Чем детальнее определена причина обращения пациента за медицинской помощью, тем легче пройдет этап объяснения и планирования, так как объяснение будет напрямую основано на собранной информации и ожиданиях пациента от лечения и врача (табл. 4).

Таблица 4. Обсуждение и планирование

Table 4. Discussion and planning

Объясняя результаты осмотра и выводы, важно говорить на доступном для пациента языке, избегать специальной терминологии. Нужно спрашивать, что пациент знает, а что хотел бы узнать, проверять его понимание, делать паузы и смотреть на его реакцию. Иногда врач может снизить уровень напряжения пациента — поблагодарить за то, что он задает вопросы, пытаясь прояснить ситуацию, или спросить: «Нужно ли что-то повторить еще раз?». Важно спрашивать, что услышал (по сути, понял) пациент, с чем он согласен из того, что ему предлагает врач. Следует помнить о стадиях принятия диагноза (известия) и важности правильного реагирования врача на возможные эмоциональные всплески. При необходимости врач может дополнять объяснения, используя визуальные средства передачи (объемные модели, наглядные рисунки).

На данном этапе важно совместить собственные реакции врача на пациента и его проблему с необходимостью его поддержать. Врачу надо уметь принимать точку зрения, взгляды и чувства пациента без осуждения, даже если их оценки и ценности не совпадают, понимать и принимать, что все люди разные — с разным опытом, разной способностью воспринимать информацию, разными ценностями, разными потребностями и возможностями. Важно следить и за своими невербальными проявлениями, такими как взгляд, поза, вздохи, мимика, — они бывают красноречивее слов. Врач должен выслушать, узнать, что вызывает сомнения, опасения, тревоги. Важно не спорить, но уточнять, предлагать, но не навязывать, говорить о рисках и преимуществах, разделяя ценности пациента.

Завершение консультации — заключительный этап общения врача и пациента. В завершение беседы нужно обязательно уточнить, остались ли у пациента дополнительные нерешенные вопросы по обсуждаемой теме (проблеме). Необходимы ли дополнительные разъяснения или ссылка на информационный ресурс. В этом случае врач должен быть уверен в достоверности и безопасности представленной там информации. Если в начале консультации пациенту удалось высказать не все вопросы, врач может услышать следующее: «Да, кстати, хотелось Вам еще рассказать…». И тогда придется быстро принимать решение, возможно ли перенести обсуждение этого вопроса на другое время, обсудив это с пациентом, или вопрос срочный, и необходим незамедлительный ответ. Удостовериться, что пациент правильно понял рекомендации и назначения, поможет уточняющий вопрос в конце беседы: «Чтобы убедиться, что мы правильно друг друга поняли, и все обсудили, я попрошу Вас повторить основные рекомендации, которые Вам важно выполнять дома».

В задачи данного этапа входит обсуждение последующих консультаций и договоренность о действиях в непредвиденных обстоятельствах и/или при ухудшении состояния. Важно чтобы у пациента сформировались чувство доверия и ощущение надежной поддержки со стороны лечащего врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принципы и условия эффективного консультирования включают наличие достаточного времени, доступность консультации, уважение к личности каждого пациента, доброжелательность, конфиденциальность, предоставление информации на понятном пациенту языке, уважение к способности пациента принимать решения. Эти принципы выполнимы при использовании правильных приемов техники присоединения — установления активного и доброжелательного контакта (приветствия, невербального общения, соответствующего тона голоса), активного слушания, проявления эмпатии и понимания обеспокоенности пациента.

Применение правильного метода ведения консультации позволяет врачу и пациенту лучше понять друг друга, сформировать доверие, улучшает приверженность пациента к лечению, а значит создает условия для снижения риска осложнений, недовольства и конфликтов.

Общение с пациентом в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи — длительный процесс. В него безусловно вовлечены не только врач и пациент, но и другой медицинский персонал, а также члены семьи пациента. Однако именно от успешного первичного консультирования часто зависят долгие годы эффективного наблюдения и лечения, поэтому врачу важно совершенствовать свои знания и навыки в области профессионального общения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад автора. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (внес существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией).

¹ Открытый вопрос сформулирован так, чтобы на него можно было дать развернутый ответ

² Закрытый вопрос предполагает однозначный ответ «да/нет».

Об авторах

Людмила Николаевна Дегтярева

Автор, ответственный за переписку.
Email: ludmila.degtyareva@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8375-3363
SPIN-код: 5942-8540
ResearcherId: O-4144-2014

канд. мед. наук, доцент

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рисунок. Графическая схема Калгари-Кембриджской модели консультирования

Скачать (155KB)

Метаданные