ACCREDITATION OF MEDICAL STUDENTS

Full Text

Аступающий 2016 г. будет ознаменован се- рьезными изменениями в сфере высшего и до- полнительного профессионального медицинско- го образования. Начнется постепенный переход от устоявшейся системы последипломного и по- слевузовского образования, в рамках которого готовились молодые специалисты к новой системе. Эта парадигма, названная непрерывным ме- дицинским образованием, не нова. Нам давно известен призыв «учиться на протяжении всей жизни». Однако новая система, построенная на наборе образовательных кредитов путем посе- щения различных мероприятий, в том числе конференций, в корне отличается от системы образования в странах Западной и Восточной Европы, Северной Америки, Израиля, несмотря на то, что частично у них заимствована [1]. Дело в том, что в этих странах уделяется большое внимание подготовке врачей в резидентуре, продолжительность которой зависит от выбран- ной врачебной специальности. Так, например, в территориально близкой нам Норвегии про- должительность обучения семейного врача со- ставляет 5 лет. При этом поступить в ординату- 20 ру можно только после окончания интернатуры, продолжительность которой составляет 1,5 го- да. Программа интернатуры, единая для всех выпускников, состоит из практической работы в отделениях терапии, хирургии, общей врачеб- ной практики. Такая подготовка включена в программы вузов многих стран Западной Ев- ропы - от Великобритании до Швейцарии. Она является своеобразным переходом от вузовско- го образования к самостоятельной врачебной деятельности под контролем врача-куратора. Если выпускник хочет стать кардиохирургом, то после завершения интернатуры он продол- жит обучение в резидентуре в течение 9 лет. В США длительность обучения семейной меди- цине в резидентуре составляет 3 года. В соответствии с положением о специаль- ности «общая врачебная практика/семейная медицина», принятом на конгрессе Всемирной организации врачей общей практики в 2002 г., выпускник медицинского вуза не может само- стоятельно работать врачом общей практики без обучения в резидентуре по этой специаль- ности в течение как минимум 3 лет [2]. Стоит ли говорить, что такой уровень подготовки позво- Continuing medical education ляет затем лишь совершенствовать знания, по- сещая краткосрочные курсы лекций в рамках конференций, либо на базе университетов, пу- бликуя статьи, исполняя роль врача-наставни- ка по договору с университетами. Все эти виды деятельности во многих странах также учиты- ваются в системе кредитов. Но если не касаться перехода на систему ак- кредитации дипломированных врачей, которые ранее прошли обучение в интернатуре либо ор- динатуре, вопрос первичной аккредитации, ко- торая предстоит выпускникам медицинских ву- зов в 2017 г., требует определенных коммента- риев. В 2013 г. вступил в силу приказ Министер- ства образования и науки Российской Федера- ции № 1061, в соответствии с которым выпуск- ники медицинских вузов получают новую ква- лификацию - «общая практика». Из этого следует, что выпускники, прошедшие первич- ную аккредитацию, смогут работать в медицин- ских организациях первичной медико-санитар- ной помощи (ПМСП). Понятие «аккредитация», пришедшее на смену «сертификации», законодательно закре- плено в 2015 г., когда была изменена статья 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос- сийской Федерации» «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтиче- ской деятельности». Эта статья гласит, что пер- вичная аккредитация - это процедура опреде- ления соответствия квалификации лица, выполнившего учебный план по основной обра- зовательной программе высшего или среднего образования в соответствии с федеральными государственными образовательными стандар- тами, требованиям к квалификации медицин- ского работника в соответствии с профессио- нальным стандартом для самостоятельного осу- ществления медицинской или фармацевтической деятельности. Таким образом, Федеральный закон закре- пляет возможность работы выпускника меди- цинского вуза без предварительного обучения в ординатуре. Необходимо отметить, что в этом же документе отмечено, что ПМСП является основой всей системы здравоохранения, что подразумевает, что в ней должны работать спе- циалисты высокой квалификации, в противном случае, какая же это основа? [3]. При этом оста- ется неясным, на какие должности может пре- тендовать молодой специалист? Во-первых, та- кой специальности в номенклатуре медицин- ских специальностей, утвержденных приказом Минздрава России № 700-н, нет. Во-вторых, в номенклатуру специальностей включена об- щая врачебная практика (семейная медицина), которая подразумевает обучение в ординатуре. В-третьих, выпускник не сможет занять и долж- ность участкового терапевта, так как в номен- клатуре специальностей отсутствует специаль- ность «участковая терапия», а есть просто «терапия», освоение которой также должно про- исходить путем обучения в ординатуре. В Федеральном государственном образова- тельном стандарте 3-го поколения, в соответ- ствии с которым выпускники будут готовиться к самостоятельной работе в первичном звене здравоохранения, на поликлиническое дело от- водится 11 зачетных единиц, то есть 11 недель. Объектом профессиональной деятельности бу- дущего врача будут подростки в возрасте от 14 до 18 лет и взрослые. Вероятно, в ближай- шее время, планируется, что подростки не бу- дут более объектом профессиональной деятель- ности педиатров, а будут переданы под наблю- дение врачам общей практики. Однако никаких пояснений по этому поводу от Минздрава Рос- сии не поступало и в порядках организации ПМСП об этом ничего не сказано [4, 5]. Подготовка в вузе должна обеспечить вы- пускникам способность и готовность осущест- влять следующие виды профессиональной дея- тельности: профилактическая, диагностическая, лечебная, психолого-педагогическая, научно- исследовательская. Для их реализации на прак- тике в процессе подготовки будущий специа- лист должен овладеть 21 компетенцией. На проверку этих компетенций и должна быть на- правлена первичная аккредитация, успешное прохождение которой позволит выпускнику ра- ботать самостоятельно. В соответствии с «Перечнем оборудования, рекомендованного для проведения первичной аккредитации по специальностям Лечебное де- ло и Педиатрия с использованием технологии ОСКЭ» [6], симуляционный класс, предназна- ченный для проведения проверки владения практическими навыками в процессе первичной аккредитации, должен быть оснащен 12 мане- кенами (роботами), имитирующими различные клинические ситуации, либо позволяющими проверить уровень владения практическими навыками, включая интубацию трахеи. Один из таких манекенов-роботов «Универсальный манекен-имитатор взрослого пациента для ин- тубации, пункций и дренирования грудной клетки» предназначен для проверки умения бу- дущего врача общей практики, которому пред- стоит работать в поликлинике, интубировать трахею и проводить дренирование плевральной полости. Необходимо отметить, что такие мани- пуляции выходят за рамки освоения компетен- ций в соответствии с ФГОС-3. Мало того, из 21 компетенции, которые должен продемон- стрировать выпускник, только профессиональ- ная компетенция № 21 подразумевает «способ- 21 Дополнительное профессиональное образование ность и готовность осуществлять взрослому на- селению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний». Интубация трахеи и дренирование плевральной пункции к разряду мероприятий первой врачебной по- мощи не относятся. В целом, 9 манекенов из предлагаемого списка оснащения симуляцион- ного класса, посвящены отработке навыков ока- зания помощи при неотложных состояниях. Возможно, это неплохо для проверки навыков в ходе специализированной аккредитации по- сле окончания ординатуры по специальности «скорая медицинская помощь» или «анестезио- логия и реаниматология». Но для проведения оценки владения практическими навыками вы- пускника медицинского вуза, которому будет присвоена квалификация «врач общей практи- ки» такой набор не подходит, либо он должен подразумевать изменения программы подготов- ки, а значит внесения корректив в ФГОС 3. Однако по этому поводу в сопроводительном письме Минздрава России ничего не сказано. Обращает на себя внимание и рекомендован- ный перечень медицинской мебели, так называ- емого имитационного кабинета, в который вхо- дят функциональная кровать и прикроватная тумба, что совершенно не соответствует обста- новке кабинета для амбулаторного приема. Учитывая необходимость подготовки вы- пускника медицинского вуза 2017 г. к самостоя- тельной деятельности в амбулаторных услови- ях, крайне важно приблизить его обучение а, в последующем и прохождение аккредитации, к реальных условиям практического здравоох- ранения, в которых ему предстоит работать. Исходя из требований порядков организации первичной медико-санитарной помощи, ут- вержденных приказом Минздрава России, вы- пускник, имеющий квалификацию врача общей практики, должен владеть теми навыками, ко- торые ему понадобятся в первую очередь. Это умение консультировать пациентов в области профилактики и укрепления здоровья, выби- рать правильный алгоритм действий при рас- пространенных синдромах и недифференциро- ванных жалобах, с которыми к нему может об- ратиться пациент на приеме или при его посещении на дому. В связи с этим моделирова- ние разнообразных клинических ситуаций должно стать неотъемлемым компонентом практических занятий, а в последующем и ак- кредитации. Необходимо отметить, что в упомя- нутых методических рекомендациях предусма- тривается использование стандартизованных пациентов с привлечением «специально подго- товленных лиц». К сожалению, методология их подготовки и вопросы дополнительного финан- сирования их участия не оговариваются. 22 На кафедре семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова методология объективного структурированного клинического экзамена применяется на протяжении достаточно дли- тельного времени при подготовке клинических ординаторов [7]. Безусловно, эта работа требует больших временных затрат в период подготов- ки. В качестве стандартизованных пациентов выступают сотрудники кафедры, либо сами ор- динаторы. Но масштабы проведения оценки практических навыков у ординаторов совер- шенно иные. В среднем, на кафедре проходит обучение около 20 молодых специалистов, поэтому методическое обеспечение и оснащен- ность кафедры позволяют проводить аттеста- цию по такой схеме. Иная ситуация сложится при подготовке студентов целого факультета, численность курса будет зависеть не только от выделенных бюджетных мест, но и от числа обучающихся на платной основе. Общее коли- чество студентов может достигать 400 и более человек. Привлечение самих студентов в качестве стандартизованных пациентов возможно, по крайней мере, в процессе обучения. Понимание клинической ситуации изнутри при выполне- нии роли пациента, может оказаться даже по- лезным для будущего врача. Далеко не во всех случаях может потребоваться грим или специ- альная одежда. Главное - это моделирование ситуации, описание роли «пациента», подготов- ка контрольного листа с четким указанием всех элементов беседы с пациентом, его осмотра и назначений. При наличии видеооборудования наблюдение можно осуществлять за нескольки- ми студентами, погруженными в атмосферу, приближенную к амбулаторному приему, что позволит одновременно проверить навыки об- щения, клинического обследования пациента, работы с медицинской документацией, умение выписать рецепт, направление к специалисту, заполнить информированное согласие. То, что касается проверки именно мануальных навы- ков, вполне выполнимо в рамках цикла обуче- ния, однако для этого потребуется закупка и другого оборудования, которое дополнит ре- комендованный перечень необходимыми мане- кенами и фантомами. Они потребуются для то- го, чтобы оценить практические навыки, кото- рыми должен владеть молодой специалист в условиях работы в амбулаторной практике: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр молочных желез, выполнение отоскопии, оф- тальмоскопии, записи и расшифровки ЭКГ. Без этих навыков врач общей практики не сможет выполнять свои трудовые функции в рамках профессионального стандарта, который в бли- жайшее время будет утвержден по специаль- ности «общая практика». Continuing medical education Кроме того, необходимо отметить, что прове- дение ОСКЭ в период аккредитации не должно быть самоцелью и ограничиваться только рам- ками этого мероприятия. Решение таких клини- ческих задач в условиях, приближенных к ре- альной практике, позволит повысить эффек- тивность обучения и способствовать лучшей подготовке выпускников к самостоятельной ра- боте, что они затем смогут продемонстрировать в период аккредитации. Это меняет всю концеп- цию преподавания, которое нередко сужается до обсуждения больных в учебном классе или после обхода в палате стационара. Работа в ам- булаторных условиях сложна тем, что, как пра- вило, врач не имеет возможности обратиться за помощью к старшему коллеге, как это происхо- дит в больнице, где даже во время дежурства всегда есть ответственный опытный врач, кото- рый может помочь молодому коллеге в сложной ситуации. Посещение пациента на дому может обернуться серьезной проблемой, так как нео- пытный доктор оказывается один на один с не- предсказуемой ситуацией, когда от его тактики и решения может зависеть жизнь человека. Учитывая особенности работы в амбулаторных условиях, важность практических занятий на базах отделений общей практики под контро- лем преподавателей из числа практикующих врачей, трудно переоценить. Но даже такой тренинг будет недостаточным, потому что в по- токе пациентов, записавшихся на прием к вра- чу, далеко не всегда встретятся те, у которых будет «необходимый набор заболеваний или симптомов», предусмотренных программой об- учения. В связи с этим, моделирование клини- ческих ситуаций по примеру ОСКЭ становится важным элементом обучения студентов меди- цинских вузов, начиная с 2016 г. При этом было бы недопустимой ошибкой сосредоточить про- ведение ОСКЭ только на кафедрах, вовлечен- ных в преподавание поликлинического дела. Преподаватели всех, так называемых выпуска- ющих кафедр, должны быть владеть этой мето- дологией и использовать ее не только в период проведения аккредитации, но и в процесс обу- чения.

About the authors

O Yu Kuznetsova

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

Email: olga.kuznetsova@szgmu.ru

References

Supplementary files