ACCREDITATION OF MEDICAL STUDENTS

Abstract


The article describes changes in the system of medical training that are regulated by the orders of Ministry of Health and Ministry of Education of Russia in 2013 and 2015. The process of initial accreditation of students that will be launched in 2017 is discussed. We note the mismatch of the list of equipment recommended by the Ministry of Health of Russia, the purposes and objectives of accreditation. We suggest ways to improve the quality of training of graduates of medical universities who will work in primary care without training in residency, and increasing the efficiency of the initial accreditation.

Аступающий 2016 г. будет ознаменован се- рьезными изменениями в сфере высшего и до- полнительного профессионального медицинско- го образования. Начнется постепенный переход от устоявшейся системы последипломного и по- слевузовского образования, в рамках которого готовились молодые специалисты к новой системе. Эта парадигма, названная непрерывным ме- дицинским образованием, не нова. Нам давно известен призыв «учиться на протяжении всей жизни». Однако новая система, построенная на наборе образовательных кредитов путем посе- щения различных мероприятий, в том числе конференций, в корне отличается от системы образования в странах Западной и Восточной Европы, Северной Америки, Израиля, несмотря на то, что частично у них заимствована [1]. Дело в том, что в этих странах уделяется большое внимание подготовке врачей в резидентуре, продолжительность которой зависит от выбран- ной врачебной специальности. Так, например, в территориально близкой нам Норвегии про- должительность обучения семейного врача со- ставляет 5 лет. При этом поступить в ординату- 20 ру можно только после окончания интернатуры, продолжительность которой составляет 1,5 го- да. Программа интернатуры, единая для всех выпускников, состоит из практической работы в отделениях терапии, хирургии, общей врачеб- ной практики. Такая подготовка включена в программы вузов многих стран Западной Ев- ропы - от Великобритании до Швейцарии. Она является своеобразным переходом от вузовско- го образования к самостоятельной врачебной деятельности под контролем врача-куратора. Если выпускник хочет стать кардиохирургом, то после завершения интернатуры он продол- жит обучение в резидентуре в течение 9 лет. В США длительность обучения семейной меди- цине в резидентуре составляет 3 года. В соответствии с положением о специаль- ности «общая врачебная практика/семейная медицина», принятом на конгрессе Всемирной организации врачей общей практики в 2002 г., выпускник медицинского вуза не может само- стоятельно работать врачом общей практики без обучения в резидентуре по этой специаль- ности в течение как минимум 3 лет [2]. Стоит ли говорить, что такой уровень подготовки позво- Continuing medical education ляет затем лишь совершенствовать знания, по- сещая краткосрочные курсы лекций в рамках конференций, либо на базе университетов, пу- бликуя статьи, исполняя роль врача-наставни- ка по договору с университетами. Все эти виды деятельности во многих странах также учиты- ваются в системе кредитов. Но если не касаться перехода на систему ак- кредитации дипломированных врачей, которые ранее прошли обучение в интернатуре либо ор- динатуре, вопрос первичной аккредитации, ко- торая предстоит выпускникам медицинских ву- зов в 2017 г., требует определенных коммента- риев. В 2013 г. вступил в силу приказ Министер- ства образования и науки Российской Федера- ции № 1061, в соответствии с которым выпуск- ники медицинских вузов получают новую ква- лификацию - «общая практика». Из этого следует, что выпускники, прошедшие первич- ную аккредитацию, смогут работать в медицин- ских организациях первичной медико-санитар- ной помощи (ПМСП). Понятие «аккредитация», пришедшее на смену «сертификации», законодательно закре- плено в 2015 г., когда была изменена статья 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос- сийской Федерации» «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтиче- ской деятельности». Эта статья гласит, что пер- вичная аккредитация - это процедура опреде- ления соответствия квалификации лица, выполнившего учебный план по основной обра- зовательной программе высшего или среднего образования в соответствии с федеральными государственными образовательными стандар- тами, требованиям к квалификации медицин- ского работника в соответствии с профессио- нальным стандартом для самостоятельного осу- ществления медицинской или фармацевтической деятельности. Таким образом, Федеральный закон закре- пляет возможность работы выпускника меди- цинского вуза без предварительного обучения в ординатуре. Необходимо отметить, что в этом же документе отмечено, что ПМСП является основой всей системы здравоохранения, что подразумевает, что в ней должны работать спе- циалисты высокой квалификации, в противном случае, какая же это основа? [3]. При этом оста- ется неясным, на какие должности может пре- тендовать молодой специалист? Во-первых, та- кой специальности в номенклатуре медицин- ских специальностей, утвержденных приказом Минздрава России № 700-н, нет. Во-вторых, в номенклатуру специальностей включена об- щая врачебная практика (семейная медицина), которая подразумевает обучение в ординатуре. В-третьих, выпускник не сможет занять и долж- ность участкового терапевта, так как в номен- клатуре специальностей отсутствует специаль- ность «участковая терапия», а есть просто «терапия», освоение которой также должно про- исходить путем обучения в ординатуре. В Федеральном государственном образова- тельном стандарте 3-го поколения, в соответ- ствии с которым выпускники будут готовиться к самостоятельной работе в первичном звене здравоохранения, на поликлиническое дело от- водится 11 зачетных единиц, то есть 11 недель. Объектом профессиональной деятельности бу- дущего врача будут подростки в возрасте от 14 до 18 лет и взрослые. Вероятно, в ближай- шее время, планируется, что подростки не бу- дут более объектом профессиональной деятель- ности педиатров, а будут переданы под наблю- дение врачам общей практики. Однако никаких пояснений по этому поводу от Минздрава Рос- сии не поступало и в порядках организации ПМСП об этом ничего не сказано [4, 5]. Подготовка в вузе должна обеспечить вы- пускникам способность и готовность осущест- влять следующие виды профессиональной дея- тельности: профилактическая, диагностическая, лечебная, психолого-педагогическая, научно- исследовательская. Для их реализации на прак- тике в процессе подготовки будущий специа- лист должен овладеть 21 компетенцией. На проверку этих компетенций и должна быть на- правлена первичная аккредитация, успешное прохождение которой позволит выпускнику ра- ботать самостоятельно. В соответствии с «Перечнем оборудования, рекомендованного для проведения первичной аккредитации по специальностям Лечебное де- ло и Педиатрия с использованием технологии ОСКЭ» [6], симуляционный класс, предназна- ченный для проведения проверки владения практическими навыками в процессе первичной аккредитации, должен быть оснащен 12 мане- кенами (роботами), имитирующими различные клинические ситуации, либо позволяющими проверить уровень владения практическими навыками, включая интубацию трахеи. Один из таких манекенов-роботов «Универсальный манекен-имитатор взрослого пациента для ин- тубации, пункций и дренирования грудной клетки» предназначен для проверки умения бу- дущего врача общей практики, которому пред- стоит работать в поликлинике, интубировать трахею и проводить дренирование плевральной полости. Необходимо отметить, что такие мани- пуляции выходят за рамки освоения компетен- ций в соответствии с ФГОС-3. Мало того, из 21 компетенции, которые должен продемон- стрировать выпускник, только профессиональ- ная компетенция № 21 подразумевает «способ- 21 Дополнительное профессиональное образование ность и готовность осуществлять взрослому на- селению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний». Интубация трахеи и дренирование плевральной пункции к разряду мероприятий первой врачебной по- мощи не относятся. В целом, 9 манекенов из предлагаемого списка оснащения симуляцион- ного класса, посвящены отработке навыков ока- зания помощи при неотложных состояниях. Возможно, это неплохо для проверки навыков в ходе специализированной аккредитации по- сле окончания ординатуры по специальности «скорая медицинская помощь» или «анестезио- логия и реаниматология». Но для проведения оценки владения практическими навыками вы- пускника медицинского вуза, которому будет присвоена квалификация «врач общей практи- ки» такой набор не подходит, либо он должен подразумевать изменения программы подготов- ки, а значит внесения корректив в ФГОС 3. Однако по этому поводу в сопроводительном письме Минздрава России ничего не сказано. Обращает на себя внимание и рекомендован- ный перечень медицинской мебели, так называ- емого имитационного кабинета, в который вхо- дят функциональная кровать и прикроватная тумба, что совершенно не соответствует обста- новке кабинета для амбулаторного приема. Учитывая необходимость подготовки вы- пускника медицинского вуза 2017 г. к самостоя- тельной деятельности в амбулаторных услови- ях, крайне важно приблизить его обучение а, в последующем и прохождение аккредитации, к реальных условиям практического здравоох- ранения, в которых ему предстоит работать. Исходя из требований порядков организации первичной медико-санитарной помощи, ут- вержденных приказом Минздрава России, вы- пускник, имеющий квалификацию врача общей практики, должен владеть теми навыками, ко- торые ему понадобятся в первую очередь. Это умение консультировать пациентов в области профилактики и укрепления здоровья, выби- рать правильный алгоритм действий при рас- пространенных синдромах и недифференциро- ванных жалобах, с которыми к нему может об- ратиться пациент на приеме или при его посещении на дому. В связи с этим моделирова- ние разнообразных клинических ситуаций должно стать неотъемлемым компонентом практических занятий, а в последующем и ак- кредитации. Необходимо отметить, что в упомя- нутых методических рекомендациях предусма- тривается использование стандартизованных пациентов с привлечением «специально подго- товленных лиц». К сожалению, методология их подготовки и вопросы дополнительного финан- сирования их участия не оговариваются. 22 На кафедре семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова методология объективного структурированного клинического экзамена применяется на протяжении достаточно дли- тельного времени при подготовке клинических ординаторов [7]. Безусловно, эта работа требует больших временных затрат в период подготов- ки. В качестве стандартизованных пациентов выступают сотрудники кафедры, либо сами ор- динаторы. Но масштабы проведения оценки практических навыков у ординаторов совер- шенно иные. В среднем, на кафедре проходит обучение около 20 молодых специалистов, поэтому методическое обеспечение и оснащен- ность кафедры позволяют проводить аттеста- цию по такой схеме. Иная ситуация сложится при подготовке студентов целого факультета, численность курса будет зависеть не только от выделенных бюджетных мест, но и от числа обучающихся на платной основе. Общее коли- чество студентов может достигать 400 и более человек. Привлечение самих студентов в качестве стандартизованных пациентов возможно, по крайней мере, в процессе обучения. Понимание клинической ситуации изнутри при выполне- нии роли пациента, может оказаться даже по- лезным для будущего врача. Далеко не во всех случаях может потребоваться грим или специ- альная одежда. Главное - это моделирование ситуации, описание роли «пациента», подготов- ка контрольного листа с четким указанием всех элементов беседы с пациентом, его осмотра и назначений. При наличии видеооборудования наблюдение можно осуществлять за нескольки- ми студентами, погруженными в атмосферу, приближенную к амбулаторному приему, что позволит одновременно проверить навыки об- щения, клинического обследования пациента, работы с медицинской документацией, умение выписать рецепт, направление к специалисту, заполнить информированное согласие. То, что касается проверки именно мануальных навы- ков, вполне выполнимо в рамках цикла обуче- ния, однако для этого потребуется закупка и другого оборудования, которое дополнит ре- комендованный перечень необходимыми мане- кенами и фантомами. Они потребуются для то- го, чтобы оценить практические навыки, кото- рыми должен владеть молодой специалист в условиях работы в амбулаторной практике: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр молочных желез, выполнение отоскопии, оф- тальмоскопии, записи и расшифровки ЭКГ. Без этих навыков врач общей практики не сможет выполнять свои трудовые функции в рамках профессионального стандарта, который в бли- жайшее время будет утвержден по специаль- ности «общая практика». Continuing medical education Кроме того, необходимо отметить, что прове- дение ОСКЭ в период аккредитации не должно быть самоцелью и ограничиваться только рам- ками этого мероприятия. Решение таких клини- ческих задач в условиях, приближенных к ре- альной практике, позволит повысить эффек- тивность обучения и способствовать лучшей подготовке выпускников к самостоятельной ра- боте, что они затем смогут продемонстрировать в период аккредитации. Это меняет всю концеп- цию преподавания, которое нередко сужается до обсуждения больных в учебном классе или после обхода в палате стационара. Работа в ам- булаторных условиях сложна тем, что, как пра- вило, врач не имеет возможности обратиться за помощью к старшему коллеге, как это происхо- дит в больнице, где даже во время дежурства всегда есть ответственный опытный врач, кото- рый может помочь молодому коллеге в сложной ситуации. Посещение пациента на дому может обернуться серьезной проблемой, так как нео- пытный доктор оказывается один на один с не- предсказуемой ситуацией, когда от его тактики и решения может зависеть жизнь человека. Учитывая особенности работы в амбулаторных условиях, важность практических занятий на базах отделений общей практики под контро- лем преподавателей из числа практикующих врачей, трудно переоценить. Но даже такой тренинг будет недостаточным, потому что в по- токе пациентов, записавшихся на прием к вра- чу, далеко не всегда встретятся те, у которых будет «необходимый набор заболеваний или симптомов», предусмотренных программой об- учения. В связи с этим, моделирование клини- ческих ситуаций по примеру ОСКЭ становится важным элементом обучения студентов меди- цинских вузов, начиная с 2016 г. При этом было бы недопустимой ошибкой сосредоточить про- ведение ОСКЭ только на кафедрах, вовлечен- ных в преподавание поликлинического дела. Преподаватели всех, так называемых выпуска- ющих кафедр, должны быть владеть этой мето- дологией и использовать ее не только в период проведения аккредитации, но и в процесс обу- чения.

O Yu Kuznetsova

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

Email: olga.kuznetsova@szgmu.ru

  1. Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Нужна ли аккредитация непрерывного последипломного образования семейных врачей в Европе? // Российский семейный врач, 2007. - № 2. - С. 4-8.
  2. Бримкулов Н.Н. Семейная медицина: прошлое, настоящее и будущее (по материалам 1-го съезда врачей общей практики и семейных врачей Кыргызстана, Бишкек, 29-30 октября 2015 года) // Российский семейный врач, 2015. - № 3. - С. 33-36.
  3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015).
  4. Приказ Минобрнауки России от 12.09.2013 № 1061 (ред. от 25.03.2015) «Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования».
  5. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (ред. от 30.09.2015) «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 N 24726).
  6. Перечень оборудования, рекомендованного для проведения первичной аккредитации по специальностям Лечебное дело и Педиатрия с использованием технологии ОСКЭ (письмо МЗ РФ от 23.09.15. № 16-015/142).
  7. Кузнецова О.Ю. Преподавание практических навыков в общей врачебной практике. Проблемы и возможные пути их решения // Российский семейный врач. - 2009. - № 1. - С. 11-16.

Views

Abstract - 801

PDF (Russian) - 335

PlumX


Copyright (c) 2015 Kuznetsova O.Y.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.