Острые респираторные вирусные инфекции у детей

Аннотация

Острые респираторные вирусные инфекции у детей лидируют в структуре детской заболеваемости. Поражение верхних дыхательных путей, сопровождающееся лихорадкой и нарушением общего состояния, — основные их проявления. Диагностика большинства острых респираторных вирусных инфекций основана на оценке клинических проявлений и не требует обязательного применения специфических лабораторных и инструментальных методов. Современные подходы к лечению заключаются в своевременной и адекватной симптоматической терапии.

Полный текст

Введение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у детей лидируют в структуре детской заболеваемости. По данным Роспотребнадзора ежегодная заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей у детей составляет около 80 000 на 100 000 населения [1].

Основные проявления ОРВИ — катаральное воспаление верхних дыхательных путей (назофарингит, фарингит, ларингит, трахеит), сопровождающееся лихорадкой и нарушением общего состояния различной степени выраженности.

В подавляющем большинстве случаев поражение верхних дыхательных путей обусловлено вирусной инфекцией. Возбудителями ОРВИ могут быть аденовирус, риновирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, а также энтеровирус, коронавирус и некоторые другие [2, 3].

Основные пути передачи — контактно-бытовой (рукопожатие, контакт с предметами и поверхностями, на которых содержатся вирусы) и воздушно-капельный (попадание на слизистые оболочки верхних дыхательных путей вирусов, содержащихся в воздухе).

Коды по МКБ-10

J00 — Острый назофарингит (насморк).

J02 — Острый фарингит.

J02.9 — Острый фарингит неуточненный.

J04 — Острый ларингит и трахеит.

J04.0 — Острый ларингит.

J04.1 — Острый трахеит.

J04.2 — Острый ларинготрахеит.

J06 — Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.

J06.0 — Острый ларингофарингит.

J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Клинические проявления

Инкубационный период большинства ОРВИ составляет 2–7 дней.

Начало заболевания чаще острое. Характерно появление субфебрильной лихорадки (до 38 °С). При аденовирусной и энтеровирусной инфекции температура может достигать фебрильных значений.

Назофарингит характеризуется заложенностью и выделениями из носа, дискомфортом в носоглотке (першение, сухость, жжение). Также возможно появление кашля, связанного со стеканием отделяемого из носовых ходов по задней стенке глотки. У детей первого года жизни клиническими признаками назофарингита могут быть также беспокойство, затруднения при кормлении и засыпании. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки полости носа и задней стенки глотки. Кроме того, характерны зернистость задней стенки глотки и стекание по ней слизистого отделяемого.

Ларингит и ларинготрахеит проявляются сухим «лающим» кашлем, осиплостью голоса.

Признаками общей интоксикации при ОРВИ могут быть недомогание, слабость, головная боль.

Длительность лихорадочного периода при ОРВИ обычно не превышает 3 сут, но при некоторых инфекциях (аденовирус) может достигать 5–7 сут. Общая длительность заболевания при ОРВИ не превышает 10–14 дней.

Диагностика

Клиническая диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливается по клиническим проявлениям на основании данных опроса (жалобы и анамнез заболевания) и объективного осмотра. Обязательное дополнительное (лабораторное или инструментальное) обследование не требуется. Клинический диагноз должен указывать на локализацию патологического процесса (острый назофарингит, острый ларинготрахеит и т. д.), а не ограничиваться только термином ОРВИ.

Объективный осмотр ребенка с ОРВИ включает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты сердечных сокращений и дыхания, рино- и фарингоскопию, отоскопию, оценку состояния периферических лимфоузлов, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота [2].

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования применяются при ОРВИ только при наличии определенных показаний.

Вирусологическое или бактериологическое обследование не влияет на выбор лечения, поэтому не рекомендовано для широкого применения. Показаниями к проведению такого обследования могут быть высокая лихорадка (экспресс-тест для выявления вируса гриппа) или подозрение на острый стрептококковый тонзиллит (экспресс-тест на стрептококк).

Клинический анализ мочи рекомендован детям с лихорадкой без катаральных симптомов, а также детям с ОРВИ при подозрении на сопутствующее заболевание мочевыделительной системы или при наличии такого заболевания в анамнезе.

Клинический анализ крови необходимо выполнять при наличии выраженных общих симптомов на фоне лихорадки. При этом важно правильно оценивать полученные результаты. Следует помнить, что лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций, а при других ОРВИ может отсутствовать. При заболеваниях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусом, может наблюдаться лейкоцитоз до 15–20 · 10⁹/л и выше с лимфоцитозом (при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции) или нейтрофилезом (при аденовирусной инфекции) [2].

Повторное выполнение клинического анализа крови и мочи при нормализации температуры тела и отсутствии клинических проявлений инфекционного заболевания не показано.

Определение уровня С-реактивного белка рекомендовано детям с лихорадкой выше 38 °С при подозрении на бактериальную инфекцию. При уровне С-реактивного белка 30–40 мг/л и выше вероятность бактериальной инфекции более 85 %. Однако следует учитывать, что при аденовирусной инфекции уровень С-реактивного белка также может превышать 30 мг/л.

Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки рекомендована при наличии следующих показаний:

• наличие физикальных симптомов пневмонии (ослабленное или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, крепитация или мелкопузырчатые хрипы);
• SpO₂ менее 95 % при дыхании комнатным воздухом;
• наличие симптомов бактериальной интоксикации (вялость, сонливость, резкое беспокойство, отказ от питья и т. п.);
• лейкоцитоз выше 15 · 10⁹/л с нейтрофилезом выше 10 · 10⁹/л, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л при отсутствии видимого очага бактериальной инфекции.

Рентгенография околоносовых пазух при остром назофарингите не рекомендована в первые 10–12 дней заболевания.

Лечение

Лечение ОРВИ у детей заключается в проведении симптоматической терапии. Обязательно необходимо обеспечить адекватную гидратацию для восстановления потерь жидкости и разжижения секретов.

Лечение лихорадки

При лихорадке до 38–38,5 °С применение жаропонижающих препаратов рекомендовано детям до 3 мес., детям с хроническими заболеваниями (эпилепсией, онкологическими заболеваниями, пороками сердца и др.), а также при наличии субъективного дискомфорта, связанного с повышением температуры тела. Кроме того, жаропонижающая терапия необходима при любой температуре тела при наличии так называемой «белой лихорадки». В остальных случаях мероприятия по снижению температуры тела могут быть рекомендованы при температуре выше 39–39,5 °С.

Начинать можно с применения физических методов охлаждения: раскрыть ребенка, обтереть водой 25–30 °С. Не рекомендуется использовать очень холодную воду, а также добавлять спирт или уксус. Важно помнить, что физические методы охлаждения противопоказаны, если у ребенка бледность, холодные конечности, озноб [2, 4].

В качестве жаропонижающих препаратов у детей рекомендованы парацетамол (разовая доза 10–15 мг/кг) и ибупрофен (разовая доза 5–10 мг/кг), которые могут применяться перорально или в форме ректальных свечей. Кратность применения указанных препаратов — не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч.

Ацетилсалициловая кислота, нимесулид и метамизол натрия для лечения лихорадки у детей не рекомендованы в связи с высоким риском развития побочных эффектов [2–4].

Элиминационная терапия

Элиминационная терапия с использованием изотонического солевого раствора в форме капель или спреев рекомендована для удаления избыточной слизи из полости носа и восстановления функции мерцательного эпителия. Промывание носовых ходов не только облегчает состояние ребенка, но и предотвращает появление кашля, связанного с постназальным затеком. Детям раннего возраста может быть рекомендована аспирация отделяемого из носа с помощью специального отсоса [2–4].

Назальные деконгестанты

Сосудосуживающие назальные капли облегчают носовое дыхание за счет уменьшения отека слизистой оболочки полости носа, а также предотвращают развитие тубоотита (евстахиита). Для детей до 6 лет рекомендованы к применению фенилэфрин 0,125 %, оксиметазолин 0,01–0,025 %, ксилометазолин 0,05 % (с 2 лет). Детям старше 6 лет можно назначать эти препараты в более высокой концентрации. Длительность применения деконгестантов не должна превышать 5 дней.

Системные деконгестанты детям противопоказаны, их применение возможно только у детей старше 12 лет.

Лечение кашля

Применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при ОРВИ (назофарингит, фарингит, ларингит) не показано. Допустимо при навязчивом сухом кашле применение бутамирата (капли — до 3 лет, сироп — до 12 лет, таблетки-депо для детей старше 12 лет).

Противовирусная терапия

Этиотропная терапия рекомендована только при гриппе (осельтамивир, занамивир в первые 48 ч заболевания). При других ОРВИ ингибиторы нейраминидазы неэффективны. Противовирусная эффективность других лекарственных препаратов, в том числе интерферонов и интерфероногенов, не имеет достаточной научно-доказательной базы, в связи с чем их применение в настоящее время не рекомендовано. Назначение противовирусных препаратов с иммунотропным действием при ОРВИ не оправдано.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при неосложненных ОРВИ (в том числе при риносинусите, крупе, бронхите, бронхообструктивном синдроме) не рекомендована в первые 10–14 дней заболевания. По некоторым данным острые респираторные инфекции — одна из наиболее частых причин для назначения антибиотиков (40–75 %), при этом в 20–50 % случаев их применение не оправдано и не соответствует клиническим рекомендациям [3, 5, 6]. Профилактика бактериальной суперинфекции путем назначения антибиотиков при ОРВИ не показана, так как применение антибиотиков может негативно влиять на собственную микрофлору организма, являющуюся фактором защиты от патогенных бактерий [2, 7, 8].

Антибактериальная терапия может быть рекомендована детям с хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз), иммунодефицитными состояниями, у которых высок риск обострения бактериального процесса.

Тактика ведения в амбулаторных условиях

Наблюдение и лечение детей с неосложненными ОРВИ осуществляется в амбулаторных условиях. Рекомендуется полупостельный режим на период лихорадки, общий режим после нормализации температуры тела.

Показания к госпитализации детей с ОРВИ [2]:

• фебрильная лихорадка у детей до 3 месяцев;
• наличие любого из перечисленных симптомов (независимо от возраста ребенка): сонливость, нарушение сознания, неспособность пить или сосать грудь, частота дыхания менее 30/мин или апноэ, центральный цианоз, признаки сердечной недостаточности, признаки респираторного дистресса, тяжелое обезвоживание;
• сложные фебрильные судороги (длительность более 15 мин и/или повторные судороги в течение 24 ч);
• фебрильная лихорадка и подозрение на бактериальную инфекцию в сочетании со следующими симптомами: вялость, сонливость, отказ от еды и питья, геморрагическая сыпь на коже, рвота;
• признаки дыхательной недостаточности (кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения головы, синхронизированные со вдохом; частота дыхания у детей до 2 мес. более 60/мин, от 2 до 11 мес. — более 50/мин, старше 1 года — более 40/мин; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом <92 % при дыхании комнатным воздухом).

Заключение

ОРВИ у детей — одна из самых частых причин обращения к врачам. Диагностика большинства ОРВИ основана на оценке клинических проявлений и не требует обязательного применения специфических лабораторных и инструментальных методов. Современные подходы к лечению заключаются в своевременной и адекватной симптоматической терапии.