THE PREVALENCE OF PASSIVE SMOKING AND OTHER RISK FACTORS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN SAINT PETERSBURG

Full Text

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) развивается длительно в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды, основным из которых является курение как активное, так и пассивное [1, 2]. Другие внешние факторы ри ска - профессиональные вредности, воздействие продуктов сгорания биоорганического топлива - также вносят вклад в развитие заболевания [3-5]. Пассивное курение широко распространено во всем мире, связано с повышенным риском развития хронических неинфекционных заболеваний и смертности от них [6-9]. Около 1% преждевременно умерших людей во всем мире погибли из-за пассивного курения. Из них 47% - женщины, 26% - мужчины и 28% - дети [6, 7.] В 2011 году эксперты ВОЗ опубликовали результаты ретроспективного анализа распространенности пассивного курения в 192 странах в 2004 году. Согласно полученным данным 33% некурящих мужчин, 35% некурящих женщин и 40% детей подвергались вторичному воздействию табачного дыма [7]. Пассивное курение связано с повышенным риском развития хронических респираторных симптомов и ХОБЛ. Проведенное в Германии исследование выявило, что риск хронического бронхита (ХБ), определенного при наличии кашля и мокроты не менее 3 месяцев в году, возрастал в 1,9 раза, если человек сообщал о воздействии табачного дыма на рабочем месте. Если продолжительность воздействия табачного дыма была более 8 ч в день, то относительный риск развития ХБ увеличивался в 3 раза [8]. Данные исследований последних лет свидетельствуют, что риск развития обструктивных болезней легких зависит от продолжительности пассивного воздействия табачного дыма [9]. R. E. Jordan и соавт. выявили, что воздействие табачного дыма от 1 до 19 часов в неделю на никогда не курившего человека повышает риск развития у него ХОБЛ (ОШ 1,05; 95% ДИ = 0,93-1,18). Риск увеличивался, если человек подвергается воздействию табачного дыма более 20 часов в неделю (ОШ 1,18; 95% ДИ = 1,01 - 1,39). Более выраженная зависимость была выявлена между пассивным курением и развитием ХОБЛ с клинически выраженными респираторными симптомами. Риск возрастал в два раза, если воздействие превышало 20 часов в неделю (ОШ 1,98; 95% ДИ = 1,03-3,79) [9]. В исследовании ISSAC была подтверждена дозозависимая причинно-следственная связь между временем пассивного воздействия табака и развитием астмы у детей [10]. В Сирии в рамках исследования GARD (The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases, Глобальный альянс против хронических респираторных заболеваний) был проведен сравнительный анализ данных спирометрии среди женщин, которые курили и теми, кто подвергался пассивному курению. Было выявлено, что пассивное воздействие табака имело связь с обструкцией дыхательных путей, которая определяется как отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70% в постбронхолитическом тесте в соответствии с критериями GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) [11]. Пассивное воздействие табачного дыма на ребенка может быть причиной развития у него ХОБЛ во взрослом возрасте. В мультицентровом Европейском исследовании респираторного здоровья, включавшим данные опроса 18 922 человек и данные спирометрии 15 901 человек в возрасте от 20 до 44 лет, была изучена связь между курением родителей в детстве, появлением респираторных симптомов и обструктивных нарушений вентиляции во взрослом возрасте [12]. Было выявлено, что у людей, подвергавшихся воздействию табачного дыма во внутриутробном периоде и после рождения, было больше респираторных симптомов и более низкие показатели функции легких во взрослом возрасте. Курение одного из родителей повышало риск на 8%, двух - на 24%. Эксперименты на крысах показали, что наблюдаемые комплексные процессы в организме животных, подвергнутых воздействию табачного дыма, могут быть предвестниками развития эмфиземы и обструктивной болезни легких. Так, вдыхание табачного дыма в течение 5 дней в неделю по шесть часов в день на протяжении четырех месяцев, вызывало изменения в легких крыс, характерные для ранних стадии эмфиземы [13]. После введения запрета в 2007 году на курение в общественных местах в Великобритании, 20% взрослого населения в 2011 году по-прежнему подвергалось пассивному воздействию табака до 20 часов в неделю, а 5% - более 20 часов в неделю [9]. Почти половина (51,4%) взрослых жителей РФ подвергалась воздействию вторичного табачного дыма в 2009 году. Среди них 17,0% - в государственных учреждениях, 10,2% - в медицинских учреждениях, 19,7% - на работе, 90,5% - в барах и ночных клубах, 78,6% - в ресторанах и 49,9% - в кафе, 11,1% - в школах, 29,8% - в лицеях и университетах [14]. Запыленность и задымленность воздуха на работе могут вызвать развитие ХОБЛ у человека или внести вклад в ее развитие в сочетании с курением табака [15]. По мнению M. Fingerhut и соавт. 13% случаев ХОБЛ развивается под воздействием профессиональных факторов риска [16.]. Согласно данным исследования GARD в России, 22,2% участников исследования подвергались воздействию пыли на рабочем месте [17]. Тридцать процентов городского и 90% сельского населения используют биоорганическое топливо для приготовления пищи и отопления, особенно в развивающихся странах. Это может приводить к повышению концентрации частиц внутри помещения, способных вызывать поражение дыхательных путей [4, 18, 19]. Тридцать четыре процента жителей РФ контактируют с продуктами сгорания биомасс в быту [17]. Отмечается, что женщины наиболее подвержены воздействию этого фактора риска и входят в группу риска развития ХОБЛ у некурящих людей [5, 18, 19]. В предыдущей публикации был представлен анализ распространенности курения среди жителей Санкт-Петербурга 35-70 лет на основании результатов первого этапа эпидемиологического исследования RESPECT (RESearch on the PrEvalence and the diagnosis of COPD and its Tobacco-related aetiology) [20]. В данной работе анализируется распространенность других факторов риска ХОБЛ, таких как пассивное курение, профессиональные вредности и воздействия продуктов сгорания биоорганического топлива в быту. Материалы и методы. Дизайн и протокол исследования RESPECT, а также первые результаты были опубликованы ранее [20]. Согласно протоколу исследования всем участникам проводили анкетирование и спирометрию с бронхо-литическим тестом. Анкета состояла из нескольких блоков. Первый блок включал демографические и социоэко-номические данные. Второй блок включал вопросы о воздействии факторов риска ХОБЛ на респондента: курения (активного и пассивного), профессиональных факторов риска (загазованность и запыленность воздуха производственных помещений), воздействие продуктов сгорания биоорганического топлива в быту. Для получения более детальных данных о воздействии на респондентов пассивного воздействия табака в течение последнего месяца дополнительно был использован опросник M. D. Eisner и соавт. Environmental Tobacco Smoke Questionnaire Instrument (Опросник по Изучению воздействия Окружающего Табачного Дыма) [21]. Статистический анализ централизованной базы данных RESPECT (свидетельство № 2014621032 о государственной регистрации базы данных) проводился с помощью программы SPSS 20.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Описательная статистика использовалась для оценки частот, среднего показателя, максимального и минимального значения, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего, расчета процентилей, а также создания и оценки таблиц сопряженностей. Для оценки доверительных интервалов количественных переменных использованы статистики для одновыборочного t-критерия. Расчет доверительного интервала долей проводился по Клопперу-Пирсону. Бивариантный и мультивариантный анализ был использован для оценки связи одних переменных с другими, включая количественные, порядковые и номинальные в любом их сочетании. Нормальность распределения параметров количественных переменных оценивали по одновы-борочному критерию Колмогорова-Смирнова. Вероятности появления категориальных переменных оценивали по одновыборочному критерию %2 или одновыборочному биноминальному критерию. Достоверность различий категориальных переменных оценивали по критерию %2 Пирсона. Проверку нулевой гипотезы равенства распределений количественных переменных проводили по критерию U Манна-Уитни для независимых выборок. Для оценки отношения шансов использовалась статистика Мантеля-Хен-целя. Достоверными признавали различия при вероятности ошибки первого типа не превышающей 5% (p < 0,05). Результаты и обсуждение. В базу данных исследования были включены результаты анкетирования 2103 человек. Анализ демографических, социоэкономических данных популяции, составляющую выборку исследования RESPECT в Санкт-Петербурге был опубликован в четвертом номере журнала «Российский семейный врач» за 2014 год [20]. В табл. 1 отражены данные о распространенности пассивного воздействия табака в пренатальный период, в детстве, во взрослом возрасте и на работе среди ответивших на конкретный вопрос. Как видно из табл. 1, факт курения матери во время беременности отметили только 16 респондентов (0,8%), при этом 82 человека из опрошенных (3,9%) не знали ответ на этот вопрос. Практически половина респондентов в детстве до 18 лет проживала в одной квартире с курящими людьми более 10 лет (43,5%; 95% ДИ = 41,4- 45,7%). Треть респондентов отметила, что после достижения ими 18-летнего возраста они жили более 10 лет в одной квартире с курящими людьми (32,8%; 95% ДИ = 30,8-34,9%), причем женщины достоверно чаще, чем мужчины (p < 0,001). Обратная тенденция наблюдалась с воздействием пассивного курения на рабочем месте. Мужчины чаще женщин работали более 10 лет в одном помещении с курящими людьми (25,5%; 95% ДИ = 22,2-29,0% и 11,6%; 95% ДИ = 10,0- 13,4% соответственно, p < 0,001). Учитывая, что исследование проводилось в тот период времени, когда в РФ не вводились ограничения на курение в общественных местах, была выявлена высокая распространенность воздействия пассивного курения на участников на рабочем месте продолжительностью более чем 10 лет (16,0%; 95% ДИ = 14,4-17,6%). Полученные результаты коррелируют с данными исследования GATS 2009 г., которое показало, что 19,7% граждан РФ подвергались воздействию табачного дыма на работе [14]. В целом большинство участников подвергались пассивному воздействию табака на протяжении жизни продолжительностью более 10 лет дома или на работе, 1283 из 2103 человек (61,0%; 95% ДИ = 58,9-63,1%). Жили в одной квартире с курящими людьми более 10 лет в детстве и/или во взрослом возрасте 1180 из 2103 участников (56,1%; 95% ДИ = 54,0-58,2%). Выявлено, что шанс пассивного курения более 10 лет среди всех женщин старше 18 лет независимо от статуса курения при совместном проживании с курящим человеком был выше почти в 2 раза, чем у мужчин (ОШ = 1,86; 95% ДИ = 1,51 - 2,29). Кроме того, шанс некурящих женщин подвергнуться продолжительному пассивному воздействию табака во взрослом возрасте увеличивался и был почти в 3 раза выше, чем у мужчин (ОШ = 3,66; 95% ДИ = 2,28-5,89). В связи с этим представляло интерес изучение пассивного воздействия табачного дыма на никогда не куривших участников. Среди 2121 участников исследования 1079 человек никогда не курили (n = 177; 16,4% мужчин и n = 902; 83,6% женщины). В этой подгруппе была изучена структура пассивного воздействия на них табака в течение последней недели (табл. 2). Было выявлено, что 242 респондента (22,4%) в течение последней недели до опроса подвергались пассивному воздействию табака, причем подавляющее большинство среди них составляли женщины (n = 211). Эта группа была неоднородной по продолжительности воздействия табачного дыма. Восемьсот тридцать семь (77,6%) человек пассивному воздействию табачного дыма не подвергались или подвергались менее 1 часа в неделю. 202 человека (18,7%) отметили, что продолжительность воздействия табака составила от 1 часа до 10 часов в неделю. Только 40 человек (3,7%) подвергалась пассивному курению более 10 часов в неделю. Так как группа респондентов, подвергавшаяся пассивному воздействию табака более 10 часов в неделю, была малочисленной (n = 40), в дальнейшем анализируются только две группы лиц: с наличием и без наличия факта пассивного курения за последнюю неделю. Большинство лиц, подвергавшихся пассивно- связано, вероятно, с возрастной структурой вы-му курению были в возрасте от 55 до 64 лет, что борки (табл. 3). Из 1079 никогда не куривших участников 10 человек не ответили на вопросы, содержащие со-циодемографические сведения. Поэтому в дальнейшем в анализ вошли данные 1069 человек. Как видно из табл. 4, большинство никогда не куривших участников, подвергавшихся воздействию пассивного курения, состояли в браке (69,4%; 95% ДИ = 63,2-75,2%). При анализе демографических характеристик выявлено, что лица с высшим образованием значительно реже подвергались пассивному воздействию табака в течение последней недели, чем лица, не имеющие высшего образования (ОШ = 0,59; 95% ДИ = 0,44-0,80). Получены достоверные отличия среди никогда не куривших участников в зависимости от места работы и факта пассивного курения (p < 0,05). В табл. 5 представлены данные анализа отве- Выявлено, что работали в условиях запыленного тов на вопросы о работе в условиях запыленно- производства 27,5% лиц (95% ДИ = 25,5-29,6%), сти и/или загазованности воздуха более 1 года. ответивших на этот вопрос, причем мужчины достоверно чаще, чем женщины (35,8%; 95% ДИ = 32,0-39,8% и 23,7%; 95% ДИ = 21,4-26,1% соответственно, p < 0,001). Мужчины также подвергались достоверно чаще, чем женщины воздействию на рабочем месте газов или химических паров/дымов (31,5%; 95% ДИ = 27,8 -35,4% и 20,1%; 95% ДИ = 18,0-22,4% соответственно, p < 0,001). Только 139 человек (19,5%; 95% ДИ = 16,7-22,6%) из лиц, работавших в условиях запыленного или загазованного воздуха, использовали респиратор с целью защиты. Одновременному воздействию пыли и паров/ дымов подвергались 13,8% (262 из 1901) респондентов. При этом 7,3% (n = 138 из 1901) были подвержены одновременному воздействию пыли и паров/дымов на протяжении более 10 лет. Как среди мужчин, так и среди женщин, работавших в помещениях с повышенной запыленностью и/или загазованностью воздуха, были выявлены лица, которые отмечали снижение трудоспособности (n = 15; 2,1%; 95% ДИ = 1,2-3,5%), необходимость изменения работы из-за ухудшения здоровья (n = 7; 6,8%; 95% ДИ = 2,8-13,5%) и получение инвалидности в связи с установленным профессиональным заболеванием (n = 2; 2,0%; 95% ДИ = 0,2-6,9%). В табл. 6 приведены данные об использовании проживали в газифицированных домах и ежеучастниками газа или дров/угля для обогрева или дневно пользовались газом для приготовления пиприготовления пищи. Анализ данных выявил, щи. Дрова или уголь более 5 раз в неделю испольчто большинство респондентов в Санкт-Петер- зовались редко (n = 15; 0,7%), что, вероятно, свябурге как мужчин (57,4%), так и женщин (63,0%) зано с условиями жизни в крупном городе. Во многих исследованиях отмечается, что женщины наиболее подвержены воздействию продуктов сгорания биоорганического топлива в быту и входят в группу риска развития ХОБЛ у некурящих людей [5, 18, 19]. В нашем исследовании также выявлено, что женщины достоверно чаще пользовались газом, чем мужчины (63,0%; 95% ДИ = 60,4-65,5 и 57,4%; 95% ДИ = 53,6-61,2% соответственно, р < 0,05). Воздействие факторов риска при их сочетании в течение продолжительного времени могут усиливать патогенное влияние на организм. У 7,9% респондентов было выявлен факт сочетанного воздействия активного курения с профессиональными вредностями, а у 14,7% - пассивного курения с профессиональными вредностями. Шесть целых пять десятых процента респондентов (95% ДИ = 5,5-7,6%) подвергались воздействию как активного и пассивного курения, так и профессиональных вредностей. Мужчины значимо чаще подвергались воздействию любых комбинаций факторов риска, чем женщины (p < 0,001). Как показало проведенное исследование, большинство респондентов на протяжении более 10 лет (72,8%) подвергались воздействию какого-либо одного из трех факторов риска: активного или пассивного курения (дома или на работе) или пыли/газов на работе. Из них 80,3% составили мужчины и 69,5% женщины. Выявлены достоверные различия распространенности факторов развития ХОБЛ, помимо активного курения между мужчинами и женщинами (р < 0,001), достигающие почти двукратных величин (ОШ = 0,56; 95% ДИ = 0,448-0,697). Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности таких факторов риска ХОБЛ как пассивное курение, профессиональное загрязнение воздуха, а также их сочетание среди популяции Санкт-Петербурга 35-70 лет. Выводы 1. Распространенность пассивного воздействия табака в быту продолжительностью более 10 лет составила в детском и подростковом возрасте 43,5% (95% ДИ = 41,4-45,7%), а среди лиц старше 18 лет - 32,8% (95% ДИ = 30,8-34,9%). 2. Женщины после 18 лет достоверно чаще подвергались длительному пассивному курению в быту, чем мужчины (36,9 и 23,9% соответственно, р < 0,001). Мужчины достоверно чаще, чем женщины подвергались пассивному курению в течение 10 лет на работе (25,0 и 11,6% соответственно, р < 0,001). 3. Доля никогда не куривших участников, подвергавшихся пассивному курению более 1 часа в течение последней недели перед опросом, составила 22,4%. 4. Лица с высшим образованием, которые никогда не курили, реже подвергались вторичному воздействию табачного дыма дома или на работе, чем лица без него (ОШ = 0,59; 95% ДИ = 0,44- 0,80). 5. Выявлена высокая распространенность профессиональных факторов риска ХОБЛ. Двадцать семь целых и пять десятых процента работали в запыленных помещениях продолжительностью более 1 года (95% ДИ 25,5-29,6%), а 23,7% - в условиях повышенного содержания газов или химических паров/дымов (95% ДИ 21,8-25,7%).

About the authors

M A Pokhaznikova

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

O Yu Kuznetsova

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

A K Lebedev

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

References

Supplementary files