Отправить статью по E-mail КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ КАК ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
- Авторы: Филипович ОМ1, Кузнецов НИ1, Романова ЕС1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 20, № 4 (2016)
- Страницы: 39-44
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 20.02.2017
- Статья опубликована: 15.12.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/6023
- DOI: https://doi.org/10.17816/RFD2016439-44
- ID: 6023
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение
Стабильно высокий уровень инфицированности вирусом гепатита С (ВГС) обусловливает активное вовлечение в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, увеличивая риск вертикальной передачи вируса гепатита С. Передача ВГС от матери к ребенку — главная причина заражения детей. Риск развития хронического гепатита С (ХГС) в результате вертикального инфицирования составляет около 4–8 % случаев [1–5], в результате чего вирусным гепатитом С в мире ежегодно заболевает от 10 000 до 60 000 новорожденных. В 2/3 случаев вертикальная передача происходит во время родов и в 1/3 — внутриутробно [6–8]. К факторам вертикальной передачи вируса гепатита С относятся вирусная нагрузка матери, способ родоразрешения, акушерские факторы (амниоцентез, эпизиотомия, длительный безводный промежуток, разрывы промежности и влага лища).
В последние годы все большее внимание уделяется внутриутробному инфицированию как фактору риска развития фетоплацентарной недостаточности. Как известно, плацента представляет самый мощный барьер, который препятствует проникновению инфекционных возбудителей и их токсинов в организм плода. Одной из основных причин развития перинатальной патологии может быть плацентарная недостаточность, которая имеет многофакторную этиологию [7–9], и в 60 % случаев приводит к развитию заболеваний в антенатальном периоде.
Основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности отводят нарушению маточно-плацентарной перфузии, что приводит к снижению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду. Поскольку развитие структур и функций плаценты происходит поэтапно, патологические изменения, происходящие в плаценте, зависят от характера и времени воздействия неблагоприятных факторов. К факторам, способствующим увеличению проницаемости фетоплацентарного барь ера? относятся инфекции, трофические нарушения плаценты, приводящие к увеличению риска инфицирования ребенка [9–11]. Однако и при сохраненной барьерной функции плаценты возможно инфицирование детей [12]. Вопрос о возможности трансплацентарной передачи вируса гепатита С при хроническом течении заболевания остается спорным, хотя известно, что неповрежденная плацента — это барьер для проникновения возбудителей [9, 11, 13, 14]. На риск вертикальной передачи вируса гепатита С может влиять и способ родоразрешения. Некоторые исследователи рассматривают плановое кесарево сечение как меру профилактики инфицирования новорожденного [11, 15]. Однако другие исследователи утверждают, что способ родоразрешения не влияет на вертикальную передачу ВГС [16].
Таким образом, на сегодняшний день вопрос о способе родоразрешения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, остается открытым.
Цель исследования — изучить вероятность вертикальной передачи вируса гепатита С при плановом кесаревом сечении у беременных с ХГС.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 114 беременных женщин с ХГС. Из них у 67 было естественное родоразрешение, у 47 — плановое кесарево сечение. Возраст обследованных женщин был в пределах 28 лет (Q1; Q3 — 24,75; 33,00). Количество беременностей в анамнезе у обследованных женщин составляло от 1 до 8 (в среднем — 3). Все беременные, включенные в исследование, не имели сопутствующей терапевтической патологии и различного рода зависимостей (наркотической, алкогольной и никотиновой). Также было обследовано 97 новорожденных детей, рожденных от матерей с ХГС. Из них 50 младенцев родились с помощью естественного родоразрешения, а 47 — путем планового кесарева сечения. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 19 месяцев (1 год 7 месяцев). Обследование на наличие вирусного гепатита проводили в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России [17]. Подтверждение ВГС-инфекции осуществлялось обнаружением маркеров вирусного гепатита С — анти-ВГС-антител методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также выявлением РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полиме разной цепной реакции (ПЦР). Исключение гепатитов другой этиологии осуществляли с помощью ИФА-метода путем обследования пациенток на anti-HAV IgM, anti-HDV, HBsAg, anti-HBcorAb IgM и IgG и на ВГВ и ВГС методом ПЦР. Вирусологическое обследование проводили на тест-системах фирмы «Вектор-Бест». Кроме того, всем беременным женщинам было проведено иммуногистохимическое исследование плаценты для выявления антигенов вируса гепатита С. Иммуногистохимические (ИГХ) исследования выполнялись с применением мышиных моноклональных антител к NS3-антигену вируса гепатита С (в разведении 1/80, Novocastra Lab., Великобритания). NS3-антиген — неструктурный белок, отвечающий за репликативную активность вируса гепатита С, его обнаружение в тканях указывает на их инфицирование. Исследование проводилось с использованием ИГХ полимерной системы визуализации LabVision Quanto и аппарата для иммуногистохимического и иммуноцитохимического окрашивания Autostainer A360 (Thermo, Германия).
Для выявления инфицирования детей, рожденных от матерей с хронической ВГС-инфекцией, детям определяли РНК ВГС в сыворотке крови методом ПЦР в возрасте 6–9 месяцев, а также 18–20 месяцев.
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с помощью приложения SPSS for Windows. Анализ данных осуществляли с использованием теста Манна — Уитни (для сравнения двух независимых выборок), критерия χ2 Пирсона («хи-квадрат» для анализа альтернативных распределений). Статистически достоверными считались различия при уровне p < 0,05. В связи с небольшим объемом выборки для описания средних использовали медиану и 25-й и 75-й процентили (Me [Q1; Q3]).
Результаты и их обсуждение
Обследовано 114 беременных женщин с ХГС. Из них 67 с естественным способом родоразрешения и 47 с плановым кесаревым сечением. Возраст обследованных женщин был в пределах от 19 до 44 лет, средний возраст обследованных 28 лет (Q1; Q3 — 24,75; 33,00) (табл. 1).
По возрастному критерию группы обследованных женщин были сравнимы, статистических различий не получено (см. табл. 1).
В ходе исследования всем женщинам было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование плаценты. Группа беременных с ХГС при естественном родоразрешении и группа с ХГС, которым проводилось плановое кесарево сечение, были сопоставимы по основным показателям, влияющим на вертикальную передачу вируса. Как представлено в табл. 2, воспалительные изменения в плаценте женщин с ХГС выявлялись в обеих группах обследованных, статистически достоверных различий между ними обнаружено не было.
Таблица 1. Распределение обследованных беременных по возрасту
Беременные с учетом способа родоразрешения | N, чел. | Возраст, лет | |
min-max | Me (Q1; Q3) | ||
Естественные роды | 67 | 20–40 | 28,00 (24,00; 31,00) |
Кесарево сечение | 47 | 19–44 | 29,00 (25,00; 33,00) |
ИТОГО | 114 | 19–44 | 28,00 (24,75; 33,00) |
Таблица 2. Воспалительные изменения в плаценте обследованных беременных с хроническим гепатитом С
Беременные с учетом родоразрешения | Воспалительные процессы в плаценте (+/-) | Критерий χ2 | |
есть | нет | ||
Естественные роды (n = 67 чел.) | 66 | 1 | χ2 = 0,823; p = 0,364 |
Кесарево сечение (n = 47 чел.) | 45 | 2 | |
ИТОГО (n = 114 чел.) | 111 | 3 | |
Группы обследованных женщин были также сопоставимы по показателям инфицирования плаценты ВГС, так как достоверных различий частоты инфицирования в зависимости от способа родоразрешения в группах выявлено не было (табл. 3).
Особое значение в трансплацентарной передаче вируса отводится уровню вирусной нагрузки вируса гепатита С. Для подтверждения данного предположения мы провели сравнительный анализ уровня вирусной нагрузки гепатита С в исследуемых группах.
Также в ходе нашей работы мы изучили зависимость инфицирования плаценты от уровня вирусной нагрузки. Было установлено, что частота инфицирования плаценты зависит от уровня вирусной нагрузки ВГС. Так в группе беременных, у которых плацента была инфицирована, уровень вирусной нагрузки был достоверно выше, чем в группе бере менных с неинфицированной плацентой (табл. 5).
Таблица 3. Частота выявления инфицированности плаценты в группе с хроническим гепатитом С с учетом способа родоразрешения
Беременные с учетом способа родоразрешения | Детекция NS3 HCV в плаценте | Критерий χ2 | |
есть | нет | ||
Естественные роды (n = 67 чел.) | 56 | 11 | χ2 = 0,765; p = 0,382 |
Кесарево сечение (n = 47 чел.) | 42 | 5 | |
Итого (n = 114 чел.) | 98 | 16 | |
Таблица 4. Распределение уровня вирусной нагрузки вируса гепатита С у беременных с учетом способа родоразрешения
Беременные с учетом способа родоразрешения | ВН ВГС РНК (log10) | Критерий Манна — Уитни | |
min-max | Me (Q1; Q3) | ||
Естественные роды (n = 67 чел.) | 2,049–7,940 | 5,826 (4,505; 6,641) | z = –2,012, p = 0,044 |
Кесарево сечение (n = 47 чел.) | 4,121–7,683 | 6,408 (5,382; 6,719) | |
Таблица 5. Частота выявления инфицированности плаценты в зависимости от вирусной нагрузки
Детекция NS3 HCV в плаценте | N, чел. (%) | log10(ВН РНК HCV) | 95 % ДИ | Критерий Манна — Уитни | |
min-max | Me (Q1; Q3) | ||||
Есть | 98 (85 %) | 3,37–7,94 | *6,40 (5,33; 6,71) | 5,83–6,51 | z = –4,780; p < 0,001 |
Нет | 16 (15 %) | 2,05–7,32 | *4,14 (3,18; 4,55) | 4,44–5,71 | |
Примечание: * — статистически достоверный результат.
При этом были выявлены различия уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови. В среднем уровень вирусной нагрузки был выше в группе беременных с плановым кесаревым сечением (табл. 4).
Для выявления возможной вертикальной передачи было проведено исследование крови 97 новорожденных детей от матерей с ХГС на наличие РНК ВГС в сыворотке крови методом ПЦР. Все обследованные дети были сопоставимы по возрасту. Из всей группы детей было выявлено 3 инфицированных ребенка, рожденных естественным путем (n = 50). В группе детей, рожденных при плановом кесаревом сечении (n = 47), инфицированных детей не было.
Как отмечалось, плацента является мощным защитным барьером для проникновения инфекции, поэтому чем более уязвима плацента, тем выше риск трансплацентарного проникновения инфекционного агента и инфицирования плода. При инфицировании плаценты возможно поражение нескольких структурных слоев плаценты с развитием воспалительных процессов в них.
Для исключения взаимосвязи инфицирования детей и наличия воспалительных изменений в плаценте матери мы провели сравнительный анализ данных показателей, но выявить достоверную закономерность нам не удалось (табл. 6).
Таблица 6. Взаимосвязь воспалительных изменений в плаценте обследованных женщин с инфицированием детей
ПЦР HCV у ребенка | N, чел. | Количество воспалительных процессов в плаценте | Критерий Манна — Уитни | |
min-max | Me (Q1; Q3) | |||
Есть | 3 | 3–5 | 5,00 (3,00; –) | |
Нет | 108 | 1–5 | 3,00 (2,00; 4,00) | z = –1,690, p = 0,091 |
ИТОГО | 111 | 1–5 | 3,00 (2,00; 4,00) | |
Таблица 7. Взаимосвязь детекции NS3 HCV в плаценте и инфицирования детей вирусом гепатита С
РНК HCV у ребенка | Детекция NS3 HCV в плаценте | Всего | Критерий χ2 | |
есть | нет | |||
Есть | 2* | 1 | 3 | χ2 = 3,932; p = 0,047 |
Нет | 89* | 5 | 94 | |
Всего | 91 | 6 | 97 | |
Примечание: * — статистически достоверный результат.
В ходе нашей работы при проведении иммуногистохимического исследования плаценты женщин с ХГС у 91 женщины в плаценте был выявлен NS3-антиген вируса гепатита С. В группе здоровых детей инфицирование плаценты было установлено у 97 % матерей (табл. 7).
Проведенный анализ показал, что выраженность воспалительных изменений в плаценте и ее инфицирование вирусом гепатита С не способствуют вертикальной передачи вируса. Также факт, что инфицированная плацента не влияет на вертикальную передачу ВГС, подтверждается отсутствием инфицированных детей при проведении родов с помощью планового кесарева сечения, хотя статистически значимых различий в частоте инфицирования плаценты матерей, как указывалось выше, в группах с естественным способом родоразрешения и путем кесарева сечения установлено не было (см. табл. 3).
Заключение
Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что, независимо от уровня вирусной нагрузки и наличия инфицирования плаценты вирусом гепатита С, нарушение трансплацентарного защитного барьера плаценты у беременных с ХГС не развивается, а плановое кесарево сечение позволяет снизить риск вертикального инфицирования до минимального.
Об авторах
О М Филипович
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: Exampl@mail.ru
Россия
Н И Кузнецов
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: Exampl@mail.ru
Россия
Е С Романова
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: example@mail.ru
Россия
Список литературы
- Paternoster DM, Santarossa C, Grella P, et al. Viral load in HCV RNA–positive pregnant women. Am J Gastroenterol. 2001;96(9):2751-2754. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.04135.x.
- Campion AL, Larouche A, Soudeyns H, at al. Pathogenesis of hepatitis C during pregnancy and childhood. Viruses. 2012;4:3532-3550. doi: 10.3390/v4123531.
- Conte D, Fraguelli M, Prati D, et al. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women. Hepatology. 2000;31:751-755. doi: 10.1002/hep.510310328.
- Sookoian S. Effect of pregnancy on pre-existing liver disease: chronic viral hepatitis. Ann Hepat. 2006;5(13):190-197.
- Zanetti AR, Tanzi E, Semprini AE. Hepatitis C in pregnancy and mother-to-infant transmission of HCV, congenital and other related infectious disease of the newborn. Ed. Isa K. Mushahwar. 2007; 153-171.
- Sy T, Jamal MM. Epidemiology of Hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006;3(2):41-46.doi: 10.7150/ijms.3.41.
- Mohan P, Colvin C, et al. Clinical spectrum and histopathologic features of chronic hepatitis C infection in children. J Pediatr. 2007;152(2):168-174. doi: 10.1016/j.jpeds.2006.11.037.
- Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML. European Pediatric hepatitis C Virus Network / When does mother to child transmission of hepatitis c virus occur? Arch Dic Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90 (2):156-160.
- Тютюнник В.Л. Тактика ведения беременных при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Российский медицинский журнал. Мать и дитя. Акушерство и гинекология. — 2006. — № 18. — С. 1307. [Tyutyunnik VL. Taktika vedeniya beremennykh pri platsentarnoy nedostatochnosti infektsionnogo geneza. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. Mat’ i ditya. Akusherstvo i ginekologiya. 2006;(18):1307. (In Russ.)].
- Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. … д-р мед. наук. — М., 2002. — 47 с. [Tyutyunnik VL. Khronicheskaya platsentarnaya nedostatochnost’ pri bakterial’noy i virusnoy infektsii (patogenez, diagnostika, profilaktika, lechenie): [dissertation]. Moscow; 2002. 47 p. (In Russ.)].
- Гурская Т.Ю. Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, состояния фето-плацентарной системы: Автореф. дис. … д-р мед. наук. — М., 2006. — 46 с. [Gurskaya TYu. Beremennost’ i khronicheskiy HCV-gepatit voprosy patogeneza, kliniki, diagnostiki, sostoyaniya feto-platsentarnoy sistemy. [dissertation]. Moscow; 2006. 46 p. (In Russ.)].
- Steininger C, Kundi M, Jatzko G, et al. Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood. J Infect Dis. 2003;187(3):345-351. doi: 10.1086/367704.
- Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 4th ed. N.Y.: Springer; 2000. 948 p. doi: 10.1007/978-1-4757-4199-5.
- Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений. Практическое руководство. — СПб.: Элби СПб., 2002. — 352 с. [Tsinzerling VA, Mel’nikova VF. Perinatal’nye infektsii voprosy patogeneza, morfologicheskoy diagnostiki i kliniko-morfologicheskikh sopostavleniy. Prakticheskoe rukovodstvo. Saint Peterburg: Elbi SPb; 2002. 352 p. (In Russ.)].
- Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, et al. Pregnancy Complications Associated with Hepatitis C: Data from a 2003–2005 Washington State Bith Coort. Am J Obstet Gynecol. 2008;191(1):38. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.052.
- Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis. 2005;192:1880-1889. doi: 10.1086/497701.
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями). — М., 2016. [Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 1 noyabrya 2012 g. No 572n Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu akusherstvo i ginekologiya (za isklyucheniem ispol’zovaniya vspomogatel’nykh reproduktivnykh tekhnologiy) (s izmeneniyami i dopolneniyami). Moscow; 2016. (In Russ.)].
Дополнительные файлы
