A family case of giardiasis manifested as allergic urticaria in the joint practice of a family doctor and a pediatrician

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Лямблиоз — это кишечная протозойная инвазия, протекающая с разнообразными клиническими проявлениями или в форме бессимптомного носительства.

Эпидемиология. Источник заражения — человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты лямблий. Есть предположения, что возможно заражение человека штаммами Giardia lamblia от животных, но в настоящее время у этой гипотезы нет достаточных доказательств.

Механизм заражения — фекально-оральный. Основной путь передачи — водный. Степень загрязнения фекалиями окружающей среды — решающий фактор в уровне поражения населения лямблиозом. Почва является одним из дополнительных промежуточных факторов заражения. В детских учреждениях большое значение имеет контактно-бытовой путь заражения.

На территории центральной части России наиболее выражена весенне-летняя сезонность заболеваемости лямблиозом, наименьшее число случаев регистрируют в ноябре–декабре [1]. У лиц без навыков личной гигиены, а также умственно отсталых и психически больных людей наиболее высокий риск заразиться лямблиями [2]. Водный путь распространения лямблиоза обусловливает развитие крупных вспышек заболевания, реже групповые вспышки обусловлены заражением пищи [2, 3].

Ежегодно в России регистрируют более 40 тыс. случаев лямблиоза, заболеваемость составляет около 30 случаев на 100 тыс. населения [3]. Лямблиоз встречается во всех возрастных группах. В нашей стране большую часть инфицированных (70 %) составляют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза среди детей в возрасте до 9 лет, в 2–3 раза превышающая таковую у взрослых. Исследователи предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определенный защитный иммунитет. Тем не менее, довольно часты семейные случаи лямблиоза [3].

Классификация. Единой общепринятой классификации лямблиоза на сегодняшний день нет. В рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей предложена классификация В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011–2013) [2, 4].

По клиническим проявлениям лямблиоз делится на два следующих вида.

1. Типичный.
2. Атипичный:
   
   • лямблионосительство (транзиторное носительство);
   • субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями).

Существуют также три клинические формы лямблиоза.

1. Лямблиоз с преимущественным поражением пищеварительной системы:
   
   • интестинальная форма (в виде дуоденита и энтерита);
   • панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);
   • гастритическая форма;
   • сочетанная (интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы).
2. Лямблиоз с преимущественным поражением других органов и систем:
   
   • с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
   • с астеноневротическим синдромом;
   • с анемическим синдромом.
3. Смешанный вариант.

По длительности заболевания лямблиоз разделяют на три типа:

• острый (до 1 мес.);
• подострый (от 1 до 3 мес.);
• хронический (более 3 мес.);

Периоды течения лямблиоза:

• инкубационный;
• клинических проявлений;
• реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);
• хронизации.

По наличию осложнений выделяют два варианта лямблиоза.

1. Неосложненный.
2. Осложненный:
   
   • при наличии специфических осложнений, таких как крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия;
   • при наличии неспецифических осложнений, таких как наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.

Относительно коморбидной патологии лямблиоз рассматривают:

• как основное заболевание;
• как сопутствующее заболевание;
• в составе смешанных инфекций и инвазий.

Частым проявлением лямблиоза являются аллергические реакции. По данным некоторых исследований, на его фоне возможно развитие крапивницы, ангионевротического отека, атопического дерматита. Частота таких нарушений при лямблиозе составляет около 25 % [5–7].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент А., 9 лет. Ребенок от нормально протекавшей беременности, при рождении масса тела 2600 г, длина тела 48 см. Рос и развивался по возрасту. Привит в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Из инфекционных заболеваний перенес острые респираторные вирусные инфекции и ветряную оспу. Аллергических реакций ранее не было. Наследственность: у матери — системный васкулит и полиартроз (женщина проходит обследование для исключения диагноза «ревматоидный артрит»), отец здоров. Семья (мать, отец и ребенок) проживает в собственной квартире, дома есть кот и аквариумные рыбки. Кот проходит дегельминтизацию один раз в полгода, из квартиры не выходит.

Мама с ребенком обратились к педиатру центра семейной медицины 15 июня, когда у ребенка появились зудящие уртикарные высыпания на коже нижних конечностей. Поставлен диагноз «аллергическая крапивница», назначено лечение: прием Супрастина в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки. На следующий день пятнисто-папулезных элементов стало больше, они распространились на туловище, бедра. Общее самочувствие ребенка не нарушилось, не было лихорадки, дизурических и катаральных явлений, диареи и других кишечных расстройств. Принимал Супрастин с незначительным положительным эффектом.

17 июня отмечено усиление высыпаний, их склонность к слиянию, зуд, припухлость элементов. Родители увеличили дозу Супрастина до 50 мг в сутки, но без эффекта. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, введен преднизолон внутримышечно в дозе 60 мг, высыпания уменьшились. Госпитализирован в стационар с диагнозом «крапивница неуточненная». В стационаре проведено обследование. Клинический анализ крови без патологии, результат экспресс теста на коронавирусную инфекцию отрицательный, общий анализ мочи без патологии, яйца гельминтов в кале не обнаружены. Проведено лечение: преднизолон в дозе 60 мг 2 раза в день внутримышечно, Супрастин по 1,0 мл 2 раза в день внутримышечно, энтеросорбенты. Отмечен положительный эффект, крапивница купирована. Выписан в удовлетворительном состоянии 21 июня.

На следующий день после выписки вновь отмечено появление уртикарной сыпи (рисунок). В центре семейной медицины педиатр направил пациента к инфекционисту. По итогам консультации инфекционист поставил предварительный диагноз «инфекционный мононуклеоз», рекомендовал и провел обследование, включающее мазок из зева и носа на проверку состава микрофлоры, анализ крови на наличие антител IgM и IgG к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна – Барр, а также определение уровней С-реактивного белка и антистрептолизина О. Отклонений от нормы при данном обследовании не выявлено.

 

Рисунок. Уртикарная сыпь при лямблиозе. Фотографии педиатра от 18.06.2021

Figure. Allergic urticaria of giardiasis. Photo of a pediatrician dated 18.06.2021

 

23 июня получены результаты дополнительного обследования. Общий холестерин, глюкоза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, амилаза, щелочная фосфатаза, иммуноглобулин E — в пределах нормы.

27 июня отмечено нарастание сыпи и зуда, вызвана бригада скорой медицинской помощи, ребенок доставлен в приемное отделение детской городской больницы с диагнозом «аллергическая крапивница». Проведено лабораторное и инструментальное обследование. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости без патологии, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря без патологии. Клинический анализ крови показал микроциты, нейтрофилез (уровень нейтрофилов 8,13 ∙ 10⁹/л), анэозинофилию. Общий анализ мочи без патологии. Пациент выписан в тот же день с диагнозом «аллергическая крапивница, улучшение, стрептококковая инфекция?». Рекомендовано пройти обследование:

• анализ крови на определение уровня С-реактивного белка, активность лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, уровня антистрептолизина О;
• тест методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие вируса простого герпеса 6 типа, парвовируса В19, микоплазменной и хламидийной инфекций (Micoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia), вирусов гепатита В и С, ВИЧ;
• реакция непрямой гемагглютинации крови на бактерии кишечной группы;
• посев кала на дизгруппу, посев мазка из зева и носа на флору и чувствительность, копрограмму, анализы кала на яйца гельминтов и цисты лямблий методом иммуногистохимии.

Назначено лечение: цефиксим по 400 мг в день 7 дней (после анализа крови на аллергию на антибиотики), лоратадин по 5 мг в день 10 дней.

Амбулаторное обследование показало уровни антистрептолизина О и креатинкиназы в пределах нормы и содержание С-реактивного белка 3,34 мг/л (при норме до 3 мг/л). Антигены к вирусам гепатита В и С не обнаружены. Показатели клинического анализа крови, общего анализа мочи и копрограммы в пределах нормы. Анализ кала на яйца гельминтов без патологии. Результаты теста ПЦР на наличие вируса простого герпеса 6 типа, парвовируса В19, микоплазменной и хламидийной инфекций (Micoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia) — отрицательные. Посев мазка из зева и носа на флору и чувствительность показал присутствие золотистого стафилококка в количестве 10⁵ бактерий с чувствительностью ко всем антибиотикам. Анализ кала на цисты лямблий выявил их наличие. Поставлен диагноз «лямблиоз с интоксикационно-аллергическими проявлениями, крапивница».

Отменено лечение цефиксимом и лоратадином. Проведено поэтапное лечение нифурателом в дозе 20 мг/кг в сутки в 2 приема (масса тела ребенка 21 кг) 7 дней, Аллохолом — по 1 таблетке 2 раза в день 7 дней, Максилаком — по 1,5 г в день 14 дней.

Педиатр направил родителей пациента на консультацию к врачу общей практики, который рекомендовал им дообследование. От обследования родители отказались. Мать ребенка самостоятельно начала принимать Аллохол по 1 таблетке 3 раза в день. На 3-й день приема Аллохола у нее появились пятнисто-папулезные высыпания, склонные к слиянию, сопровождающиеся зудом. Она сдала анализ кала на цисты лямблий, выявивший их наличие. Врач общей практики провел консультацию, назначил тинидазол по 2 г один раз в сутки 7 дней, рекомендовал продолжить прием Аллохола по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней, а также принимать энтеросорбенты — Энтеросгель по 15 г 3 раза в день 7 дней через час после приема пищи и лекарственных препаратов. Лечение было эффективным. При контрольном исследовании кала у ребенка и родителей через один месяц после лечения цисты лямблий не обнаружены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай продемонстрировал, что причиной уртикарной сыпи у детей и взрослых может быть протозойная инвазия, что делает необходимым обследование на предмет выявления лямблиоза пациентов с признаками аллергического поражения кожных покровов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение анализа данных и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: М.О. Мохика Эстепа — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; И.А. Василенко — сбор и анализ клинических данных, анализ литературных источников, написание текста статьи; И.Е. Моисеева — анализ клинических данных, написание и редактирование текста статьи.

About the authors

Maria O. Mokhika Estepa

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: yara555@mail.ru
Russian Federation, Saint Petersburg

Irina A. Vasilenko

Medical clinic “Family Doctor”

Email: michina03021996@gmail.com
Russian Federation, Saint Petersburg

Irina E. Moiseeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: irina.moiseeva@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0236-7028
SPIN-code: 9030-7975
Scopus Author ID: 19836776500
ResearcherId: O-4125-2014

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files