ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОНОРСКОЙ ПЕЧЕНИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Полный текст

С каждым годом как в мире, так и в России растет количество выполняемых трансплантаций печени. В 2017 г. в Европе было выполнено 1413 трансплантаций печени от посмертного донора [1], в 2018 г. - 1535 [2]. В России в 2017 г. выполнили 307 трансплантаций печени от умершего донора [1], в 2018 г. - 341 [2]. Потребность в донорских органах при этом составляет ежегодно не менее 20 на 1 млн населения. За последнее время в РФ вы- росло количество пациентов, находящихся в листе ожидания с 1535 в 2017 г. до 1830 в 2018 г., при этом отмечается уменьшение среднего срока ожидания с 5,0 до 3,6 лет. Также наблюдается снижение смерт- ности пациентов в листе ожидания с 9,2 до 8,4%, что, несомненно, говорит о постепенном совер- шенствовании системы донорства и транспланта- ции органов в нашей стране [1-4]. Однако, на дан- ный момент ощущается серьезное несоответствие между потребностью в печеночных трансплантатах и количеством потенциальных доноров. В 2018 г. количество последних составило всего 639, а это - лишь 34,9% от требуемого [2]. Это диктует необхо- димость принятия дополнительных мер. Один из возможных и актуальных вариантов решения данной проблемы лежит в плоскости оп- ределения оптимальных критериев отбора пече- ночных трансплантатов у субоптимальных доно- ров [5, 6]. Однако состояние трансплантатов таких доноров нередко является неудовлетворительным и сопряжено с риском развития в раннем после- операционном периоде тяжелого ишемического реперфузионного синдрома (ИРП), проявляюще- гося ранней дисфункцией трансплантата (РДТ) и первично нефункционирующим трансплантатом (ПНФТ) [7-9]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение влияния морфологических осо- бенностей донорской печени на течение посттран- сплантационного периода. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты обследования и лечения 18 пациентов с циррозом печени раз- личной этиологии (табл. 1), прооперированных в клинике госпитальной хирургии в период с ноя- бря 2016 г. по январь 2020 г. Среди них 15 мужчин (83,3%), 3 женщины (16,7%). Всего потенциальных доноров для данных больных было зарегистрировано 23. Из них в 5 случаях в результате оценки состояния донора и трансплантата было принято решение об отказе от операции, такие доноры оказались неэффективы- ми (НД), они вошли в первую группу. Эффективны- ми донорами (ЭД) стали 18 человек (трансплантат печени пересажен), они составили вторую группу. Первую и вторую группу сравнивали по по анам- нестическим, клиническим, лабораторным данным доноров, а также по патоморфологическим харак- теристикам печеночных трансплантатов. При появлении потенциального донора поль- зовались принятым на кафедре алгоритмом приня- тия решения о трансплантации: 1. Уточнение первичной информации о состо- янии донора (возраст, антропометрические пока- затели (рост, вес), причина смерти, группа крови, инфекционные заболевания, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ)); 2. Подбор подходящего реципиента из листа ожидания; 3. Оценка донорской печени и принятие реше- ния о возможности ее трансплантации осуществля- лись на этапах: 3.1. До операции донора (при оценке донора и в динамике по результатам кондиционирования). 3.2. Во время операции донора: - оценка печени по визуальному протоколу после лапаротомии до холодовой перфузии кусто- диолом; - 0-биопсия печени до холодовой перфузии кустодиолом с последующей оценкой по патомор- фологическому протоколу; - оценка печени по визуальному протоколу после холодовой перфузии. 3.3. 1-биопсия (после реперфузии печеночного трансплантата в организме реципиента). Протокол визуальной оценки печени до перфу- зии кустодиолом включает цвет паренхимы, форма краев печени, консистенция печени, изменение цвета и оставление следа при надавливании ин- струментом. После перфузии оценивали изменение цвета, консистенции. Взятие биоптата трансплантата осуществляли до перфузии кустодиолом (0-биопсия) и после ре- перфузии трансплантата в организме донора (1-био- псия) [10]. Патоморфолог производил оценку микроско- пического строения трансплантата по протоколу, предложенному Загайновым В. Е. и соавт. (2011) [11] и отражающему наиболее значимые гистологиче- ские характеристики состояния печеночного транс- плантата: 1. Степень стеатоза (0 баллов - отсутствует, 1 балл - 1 степень (до 33%), 2 балла - 2 степень (до 66%), 3 балла - 3 степень (более 66%)); 2. Белковая дистрофия (0 баллов - отсутствует, 1 балл - очаговая, 2 балла - очагово-диффузная, 3 балла - диффузная гидропическая); 3. Некроз гепатоцитов (0 баллов - отсутствует, 1 балл - единичные клетки, 2 балла - очаговый, 3 балла - очаговый центролобулярный); 4. Эндотелиит центральных вен (0 баллов - от- сутствует, 1 балл - воспаление до 25% периметра поперечного сечения вены, 2 балла - воспаление более 25% периметра поперечного сечения вены, 3 балла - некроз стенки центральной вены и/или трансмуральный эндотелиит); 5. Фиброз портальных трактов (0 баллов - от- сутствует, 1 балл - F1, 2 балла - F2, 3 балла - F3, 4 балла - F4); 6. Воспалительная инфильтрация в портальных трактах (1 балл - преимущественно лимфоцитар- ное воспаление в меньшей части триад, 2 балла - смешанный воспалительный инфильтрат из лимфо- цитов, полиморфноядерные лейкоциты в большей части триад, 3 балла - то же, что для умеренной, с вовлечением перипортальных зон); 7. Эндартериит в портальных трактах (0 бал- лов - отсутствует, 1 балл - воспаление до 25% периметра поперечного сечения артерии, 2 бал- ла - воспаление более 25% периметра попереч- ного сечения артерии, 3 балла - некроз стенки печеночной артерии и/или трансмуральный эндар- териит с некрозом стенки); 8. Флебит в портальных трактах (0 баллов - отсутствует, 1 балл -воспаление до 25% периме- тра поперечного сечения вены, 2 балла - воспаление более 25% поперечного сечения вены, 3 балла - некроз стенки вены и/или трансму- ральный флебит). В послеоперационном периоде развитие РДТ определяли по критериям Olthoff et al. (2010) [8], развитие ПНФТ по критериям UNOS (2014) [12]. Формирование базы данных исследования проводилась с помощью прикладной программы Microsoft Office Excel 2013 for Windows XP. Для об- работки и статистического анализа полученных результатов использовали стандартный пакет StatSoftStatistica. При оценке вида распределения количественных признаков использовался кри- терий Колмогорова-Смирнова. За уровень ста- тистической значимости принимали р < 0,05. Для сравнения количественных признаков, зависимых контрольных и опытных групп, приближенных к нормальному распределению (р > 0,05) при- менялся параметрический метод - t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных ранговых признаков применялся непараметрический метод U-критерий Манна-Уитни. РЕЗУЛЬТАТЫ При сравнении анамнестических, клинических и лабораторных данных эффективных и неэффективных доноров установлено, что продолжитель- ность пребывания в палате интенсивной терапии и длительность искусственной вентиляции легких, а также уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) были достоверно выше в группе неэффективных доноров (p < 0,05) (Таблица 2). Во всех 5 случаях отказа от донорской пече- ни причиной стало неудовлетворительное каче- ство трансплантата. Макроскопически он имел следующие признаки: розоватый или желтый с розоватым цвет, край закругленный (в исключи- тельных случаях острый), в особенности правой доли. Консистенция плотная (близка к твердой). При надавливании остается желтый цвет и види- мое сохраняющееся вдавление. На срезе печень желтая. После перфузии печень становится бледно-бежевой или желтой, консистенция сохраня- ется плотной. В 18 случаях трупные донорские трансплантаты печени успешно пересажены. Макроскопически они имели равномерный темно-вишневый оттенок, ровную блестящую капсулу, острые края, мягко- эластическую консистенцию. После проведения по поверхности печень инструментом не остается сле- да и вдавления. При взятии кусочка ткани на срезе печени светло-коричневого цвета. После холодовой перфузии кустодиолом трансплантат становил- ся бледно-бежевым, консистенция и форма краев сохранялась исходными. При сравнении патоморфологической картины трансплантатов от НД и ЭД установлено, что степе- ни стеатоза, белковой дистрофии и некроза гепато- цитов достоверно выше в группе неэффективных доноров (p < 0,05), у 3 пациентов из группы ЭД сте- пень жирового гепатоза расценена как 2 (33-66%). При сравнении суммарных показателей достовер- но более высокие баллы отмечены у в группе НД (р < 0,5) (Таблица 3). В раннем послеоперационном периоде ослож- нения развились у 10 пациентов (55,6%). Основным стала несостоятельность холедохо-холедохо ана- стомоза, развившаяся у 3 пациентов и выявленная по появлению и нарастанию по данным УЗИ под- печеночного жидкостного скопления, по повы- шению уровня общего и прямого билирубина. Во всех случаях была предпринята релапаротомия, наложение гепатикоеюноанастомоза на отклю- ченной по Ру петле тощей кишки. У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде возникли осложнения со стороны артериального кровотока по печеночной артерии, которые удалось успеш- но диагностировать посредством селективной ангиографии. Во всех трех случаях был установ- лен синдром обкрадывания селезеночной арте- рии. Выполнена эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии с хорошим клиническим эффектом в виде снижения печеночных трансами- наз. У 4 пациентов ранний посттрансплационный период осложнился нагноением послеоперацион- ной раны. Выполнена установка vacuum-assisted closure (VAC) системы с этапной санацией и сменой системы. В 70% случаях на фоне иммуносупрессии раз- вивались инфекционные осложнения. Наиболее часто они были вызваны цитомегаловирусом, а так- же внутригоспитальной инфекцией - Klebsiella pneumonia. Проводилась противовирусная терапия Цевалганом с положительным эффектом. Все вышеперечисленные осложнения имеют установленную этиологию и не связаны с ИРП синдромом, лежащим в основе патогенеза РДТ и ПНФТ. В отдаленном периоде (месяц и более после операции) осложнения развились у 6 пациентов. В первом случае на ангиографии, выполненной в связи с ростом трансаминаз, выявлен стеноз пе- ченочной артерии. Успешно произведено стенти- рование стенозированного участка печеночной артерии, дополненное эмболизацией гастродуоде- нальной артерии. В 3 случаях они были представ- лены стриктурой билиарного анастомоза. В таких случаях пациентам выполнялось эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), установка билиарного пластикового стента с этап- ной сменой каждые три месяца и бужирования стриктуры анастомоза. Другим видом послеоперационных осложне- ний отдаленного периода стало формирование на фоне иммуносупрессивной терапии абсцессов ле- вой подреберной области и правого поддиафраг- мального пространства. Была выполнена пункция абсцесса под УЗИ-навигацией с последующим его дренированием. В одном случае у пациента уста- новлена желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. По этому поводу была выполнена ЭРХПГ, эндо- скопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация сфинктера, литоэкстракция. Несмотря на то, что осложнения хирургическо- го характера удалось преодолеть у всех вышеперечисленных пациентов, у 4 из них (22,2%) развившаяся полиорганная недостаточность привели к летальному исходу. ВЫВОДЫ Проблема комплексной оценки донора и транс- плантата сегодня является ключевой на пути совер- шенствования критериев отбора органов, пригод- ных для трансплантации. Установлено, что при принятии решения об ис- пользовании трансплантата необходимо обращать внимание на анамнестические и лабораторные дан- ные, такие, как длительность пребывания в палате интенсивной терапии и продолжительность искусст- венной вентиляции легких, уровни ИВЛ, уровни АСТ и АЛТ. Их значения достоверно выше у пациентов с низким качеством трансплантата. Исследование показало, что визуальная оценка трансплантата с обязательным взятием 0-биопсии и последующей ее оценкой согласно гистологическо- му протоколу позволяет определить трансплантат, несомненно пригодный для использования, что имеет важное значение при имеющемся неболь- шом опыте трансплантации печени. Данное заклю- чение следует из отсутствия во всех наблюдениях РДТ и ПНФТ непосредственно связанного со степе- нью патологии печени и развитием ИРП синдрома. Основными визуальными параметрами являются: цвет паренхимы, форма краев, консистенция, цвет и вдавление после проведения по поверхности пече- ни, цвет органа на срезе, цвет и консистенция после холодовой перфузии. Среди гистологических дан- ных: степень жирового гепатоза, белковой дистро- фии, некроза гепатоцитов, а также итоговая оценка по используемому протоколу.

Об авторах

А Д Казаков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

И И Дзидзава

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

А В Смородский

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

В С Чирский

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

С В Харина

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

С А Солдатов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы