МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Полный текст

Развитие эндовидеохирургической техники и желание хирургов улучшить качество жизни проопе- рированных, ускорить их трудовую и социальную реабилитацию на фоне увеличения числа больных фолликулярными неоплазиями, ранними стадиями рака щитовидной железы (ЩЖ) и первичным гипер- паратиреозом привели к широкому распространению в хирургии ЩЖ и околощитовидных желез (ОЩЖ) минимально инвазивных вмешательств с использованием эндоскопических и роботизированных технологий [1, 12, 15, 16, 17]. Общеизвестными доступами к ЩЖ и ОЩЖ в последние 20 лет стали мини- доступы на передней поверхности шеи, подмышечные, передние грудные, параареолярные, позади- ушные, трансоральные, различные варианты робот-ассистированных [2, 3, 4, 5, 11, 14]. Наибольшее при- знание и распространение в клинической практике получили эндоскопически-ассистированные вме- шательства из срединного шейного доступа и эндоскопические, сочетающие преимущества подмы- шечных и параареолярных доступов [7, 8, 10, 12]. Однако, общепризнанных и утвержденных рекоменда- ций (протоколов) по применению данных вмешательств, по-прежнему, нет, а показания и противопока- зания к ним остаются предметом дискуссии. Многообразие клинических форм патологии ЩЖ обу- славливает вариабельность лечебной тактики, а личные предпочтения и стереотипы хирурга вместо объективной оценки больного нередко определяют выбор варианта лечения [6, 9]. Цель исследования. Оценить результаты применения различных минимально инвазивных методик при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ и ОЩЖ, выработать дифференцированный подход и уточнить показания к их использованию. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и хирургическо- го лечения 173 больных, а также изучены результаты проспективного исследования у 244 пациентов с за- болеваниями ЩЖ и ОЩЖ. Исследуемые группы были сопоставимы. Комплексное обследование боль- ных осуществлялось в соответствии с Российскими и международными клиническими рекомендация- ми по диагностике и лечению хирургических заболеваний ЩЖ и гиперпаратиреоза. В ходе обследования определены следующие показания к хирургическому лечению: фоллику- лярная опухоль - у 50,7% больных; узловой нетоксический зоб и аутоиммунный тиреоидит с компрессией органов шеи - у 15,4% и 0,7% соответственно; узловой токсический и диффузный токсический зоб - у 8(,2% и 3,5% соответственно; высокодифференцированный рак - у 16,9%; первичный гиперпаратиреоз манифестная форма) - у 4,5% больных проспективного исследования. Пациенты прооперированы с применением 4-х минимально инвазивных методик: Minimally Invasive Nonendoscopic Thyroidectomy MIT, n = 151) Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy/Parathyroidectomy (MIVAT/MIVAP, n = 123/18), Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA, n = 110), Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach TOETVA, n = 15). В целях облегчения поиска гортанных нервов у больных проспективного исследования ((все операции сопровождались применением аппарата для интраоперационного нейромониторинга ®«NIM-Neuro 3.0» [1]. Результаты исследования. Тиреоидэктомия выполнена у 136 (32,6%) больных, гемитиреоидэктомия у 205 (49,2%), удаление доли ЩЖ - у 33 (7,9%), субтотальная резекция ЩЖ - у 25 (6,0%), селективная па- -ратиреоидэктомия - у 18 (4,3%). Анализ результатов хирургического лечения больных ретроспективного исследования позволил установить, что интраоперационные осложнения (кровотечения) развились у 3 (1,7%) больных, прооперированных по методике АВВА и явились основанием для конверсии доступа, послеоперационные - у 10 (5,8%): транзиторный парез гортани - у 5 (2,9%); транзиторный гипопаратире- оз - у 2 (1,2%); гематома области вмешательства - у 3 (1,7%). Критический анализ причин развития по- слеоперационных осложнений позволил установить их достоверные причинные факторы: аутоиммун- ное воспаление тиреоидной ткани на фоне токсических форм зоба и аутоиммунного тиреоидита, не- обходимость выполнения центральной лимфаденэктомии, загрудинное расположение зоба и недоста- точный гемостаз энергетическими устройствами. В результате проведенного исследования установлены критерии выбора минимально инвазивных методик при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ. Установлено, что мето- дика MIVAT является операцией выбора при коллоидных узлах, фолликулярных опухолях диаметром до 340 мм при объеме ЩЖ не превышающем 20 см , а также при первичном гиперпаратиреозе, обуслов- ленном солитарной паратиромой. Методика ABBA оправдана при более крупных образованиях (до 60 3мм) и объеме ЩЖ до 50 см . Высокодифференцированный рак ЩЖ (T 1N0M0) не является противопока- занием для применения указанных методик. Учитывая технические особенности оперативных вмеша- тельств по методике TOETVA и небольшой опыт их применения, на данном этапе для трансоральной ме- тодики целесообразно придерживаться критериев, указанных для MIVAT. Во всех остальных случаях за исключением загрудинного расположения зоба и наличия метастазов в боковых лимфатических узлах шеи показано выполнение операций по методике MIT. Анализ результатов хирургического лечения больных проспективного исследования позволил уста- новить, что применение установленных критериев отбора привело к снижению частоты послеопераци- онных осложнений, которые носили транзиторный и функциональный характер и развились у 7 (2,9%) больных: дисфагия - у 1 (0,4%), гипопаратиреоз - 6 (2,5%). Доказана эффективность методики MIVAP в лечении пациентов с первичным гиперпаратиреозом, у которых достигнуто выздоровление при отсутст- вии послеоперационных осложнений. Продолжительность стационарного лечения существенно не от- личалась во всех группах и составляла 1-3 дня. Накопленный опыт применения различных методик, указывает на то, что все они в нужной степени отвечают критериям хирургического доступа, позволяя создать операционное пространство необходи- мого объема и формы с адекватными условиями визуализации операционного поля, обеспечивая безопасность выполняемых манипуляций эндовидеохирургическими инструментами и возможность удаления препарата без потери косметического эффекта. С учетом предъявляемых требований мето- дика «MIT» позволяет выполнять оперативные вмешательства с наименьшими техническими ограниче- ниями, в то время как «MIVAT» показала свою высокую эффективность только в лечении больных не- большими узловыми образованиями. Вмешательства по методикам «АВВА» и «TOETVA» требует от хи- рурга экспертных навыков как в общей эндоскопической хирургии, так и в традиционной хирургии ЩЖ, обеспечивая возможность применения экстрацервикальных доступов у большинства больных. При от- сутствии собственного опыта выполнения роботизированных операций на ЩЖ и основываясь на литера- турных данных, считаем финансовые затраты на обеспечение данной технологии весьма значительны- ми, существенно превышающими себестоимость других эндоскопических методик и отражающими нецелесообразность роботохирургии ЩЖ. Выводы. Основное место среди методов лечения больных хирургическими заболеваниями ЩЖ и манифестными формами гиперпаратиреоза должно отводится минимально инвазивным эндоскопи- чески-ассистированным и эндоскопическим вмешательствам, выполняемым в условиях интраопе- рационного нейромониторинга, малая травматичность и прецизионность которых снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает лучший косметический результат, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, способствует раннему восстановлению их трудоспособности и обеспечивает высокое качество жизни.

Об авторах

Д. С Криволапов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Т. И Айвазова

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы