Опыт применения неодимовых магнитных инструментов для удаления инородных тел при слепых ранениях

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Особенностью современных военных конфликтов является высокая частота осколочных ранений [1]. Тактика ведения боя в реалиях основана на применении массированных сосредоточенных ударов артиллерии (осколочно-фугасные снаряды, шрапнельные и кассетные боеприпасы, противопехотные средства ближнего боя и др.) по живой силе противника [2]. Применением тяжелого вооружения и дистанционных средств огневого поражения обусловливают учащения случаев ранений в конечности [3]. При таких ранениях высока вероятность возвращения военнослужащего в строй. Например, при закрытых многооскольчатых переломах голени сроки временной нетрудоспособности без осложнений не должны превышать 5–6 месяцев [4]. Наличие инородных тел в мягких тканях сопровождается клинически значимыми воспалительными процессами в 40 % случаев [5]. Они могут поддерживать инфекционный процесс, быть причиной невропатии, вызывать болезненные ощущения, нарушать работу функционально активных сегментов тела, таких как кисть, стопа, суставы, и приводить к косметическим дефектам, вызывать отсроченные кровотечения, пролежни и другие органные повреждения [6]. Инородные тела в мягких тканях организма могут «ускользать» от инструментов и находиться в труднодоступных слепых местах, что увеличивает время операции. Наибольшую клиническую значимость имеют инородные тела массой от 3,0 до 10,0 г, которые классифицируют как большие. Меньшие инородные тела редко вызывают значимые нарушения функции, особо большие (более 10,0 г), как правило, легко идентифицируются и удаляются при хирургических обработках ран мануально и обычными инструментами [7]. Инородные тела в легких размерами более 10 мм требуют удаления [6]. В современных боеприпасах используется отечественная сталь C60 или ее аналог производства США — снарядная сталь SAE 1340, а также и другие сплавы, содержащие до ~98 % железа, обладающие ферромагнитными свойствами [8]. Поиск инородных тел даже под рентген-контролем бывает технически сложным, длительным и не всегда успешным [1]. Для удаления ранящих снарядов при осколочных ранениях обычно применяют хирургические зажимы, пинцеты, ложку Фолькмана [9]. Но инородные тела в мягких тканях могут «ускользать» от инструментов и находиться в труднодоступных слепых местах, что увеличивает длительность операции [8].

В 1624 г. в Берне выдающийся хирург и основатель научной немецкой хирургии Вильгельм Фабри впервые применил естественный магнит для удаления металлического осколка из роговицы глаза. Широкое применение магнитов в медицине началось после изобретения электромагнита в 1825 г. [10].

Неодимовые магниты (НМ) изобретены в 1982 г. Благодаря высокой силе, компактности, низкой «размагничиваемости» они вошли в широкую практику [11]. Первое сообщение о применении НМ для врачебных манипуляций появилось только в 2021 г. Г.М. Патахов с соавт. запатентовали магнитный зонд — устройство на основе магнита, закрепленного на конце гибкого эндоскопа, — и предложили его для извлечения инородных ферромагнитных предметов из раневых каналов и полостей [12]. Однако устройство сложное, большого размера, сообщений о его применении в военно-полевой хирургии, так же как и других НМ, до сегодняшнего времени нет. В клинике разработаны метод магнитно-пальцевой диагностики и экстракции магнитных тел и гибкий магнитный экстрактор (ГМЭ), показана высокая эффективность их использования в эксперименте [9, 10, 13]. Разработаны удобные малоинвазивные и эффективные способы пальцевой магнитной диагностики и экстракции. Для пальцевой магнитной диагностики требуются магниты диаметром 12–15 и толщиной 3–5 мм, устанавливаемые под перчаткой на дистальной фаланге пальца хирурга. Для малоинвазивного удаления из сложных, глубоких ран удобен ГМЭ в виде вставленного в конец дренажной трубки цилиндрического неодимового магнита диаметром 5–7 и длиной 10–15 мм для малых ран, а также диаметром 10 и длиной 15–30 мм — для ран больших размеров [9, 10, 13].

Цель — оценить эффективность удаления ферромагнитных инородных тел из слепых ран с использованием неодимовых магнитных инструментов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

С целью изучения клинической эффективности магнитных инструментов 65 пациентов со слепыми ранениями мягких тканей разделили на три группы в зависимости от способа удаления инородных тел. В первой группе поиск и удаление инородных тел осуществляли традиционным методом: мануально и посредством общехирургических инструментов (зонды, зажимы, пинцеты, ложечка Фолькмана). Во второй группе обнаруживали и удаляли ферромагнитные инородные тела (ФИТ) посредством разработанного способа пальцевой диагностики наряду с обычными инструментами. В третьей группе манипулировали посредством гибкого магнитного экстрактора вместе с традиционными инструментами.

Для определения однородности групп использовали такие критерии, как возраст, ИМТ, средняя площадь имеющихся ран, срок от полученного ранения до начала операции (округляли до сут). Характеристика групп раненых представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп раненых со слепыми ранениями мягких тканей

Группа	Кол-во раненых	Возраст, лет М ± SD (диапазон)	ИМТ, кг/м2 М ± SD (диапазон)	Sср. ран, мм2 М ± SD (диапазон)	Давность ранения, сут М ± SD (диапазон)
1	25	31,3 ± 7,5 (19–47)	22,8 ± 1,0 (21,5–26,1)	1080,9 ± 603,52 (78,5–2642,08)	3 ± 2,0 (1–9)
2	22	31,7 ± 7,8 (20–45)	22,7 ± 1,0 (19,9–25,1)	1053,29 ± 673,29 (200,96–2827,43)	3,1 ± 1,8 (1–8)
3	23	31,1 ± 7,8 (18–5)	22,1 ± 1,0 (19,9–24,6)	1019,6 ± 605,3 (314–2463,0)	2,9 ± 1,8 (1–7)
Значение p		0,936	0,991	0,888	0,993

 

Из таблицы видно, что группы статистически не отличаются (р > 0,1).

Исследовано 55 случаев лечения раненых со слепыми проникающими ранениями груди. Эндоскопический магнитный экстрактор применен у 35 пациентов.

Характеристика случаев проникающих ранений груди представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с проникающими ранениями груди

Группы пациентов	Число случаев, n
	удаление инородных тел традиционными инструментами при видеоторакоскопии	удаление инородных тел с применением эндоскопического магнитного экстрактора
Локализация инородного тела
Интралегочное расположение	12	18
В средостении	2	5
Субплевральное	4	6
В свободной плевральной полости	2	3
Всего	20	35
Показания к операции
Свернувшийся гемоторакс	15	24
Гнойные осложнения	5	9
Инородное тело вблизи крупного сосуда	–	2
Всего	20	35

 

Критерии соответствия

Исследовали случаи лечения пациентов со слепыми ранениями мягких тканей всех областей тела и пациентов с проникающими ранениями груди. Не включали в исследование пациентов с проникающими ранениями брюшной полости.

Условия проведения

Исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии (ВМедА) имени С.М. Кирова.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с 1 апреля 2020-го по 1 апреля 2023 г.

Описание медицинского вмешательства (исследования)

Все пациенты подверглись хирургическому лечению. Антибиотикопрофилактика и антикоагулянтная терапия проводились согласно локальным протоколам и клиническим рекомендациям. Оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением правил асептики, защиты хирургического персонала и интактных областей пациента от рентгеновского излучения. В основном применялось общее обезболивание, а местная и проводниковая анестезия — в 8 % случаев лечения поверхностных ран мягких тканей.

Использовали НМ под перчаткой на передней поверхности дистальной фаланги второго или третьего пальца с целью диагностики локализации, быстрого и простого удаления ФИТ из тканей (рис. 1).

Диаметр НМ был соизмерим с диаметром пальца: 10–15 мм, толщина — 3–7 мм. Положение на ладонной поверхности обеспечивало лучшую тактильную чувствительность (рис. 1, a; 2, a). Использовали тот палец, который реже вставляется в кольца инструментов. Когда НМ не нужен, его убирали на тыльную поверхность средней фаланги пальца (рис. 1, b; 2, b), где он не препятствовал хирургическим манипуляциям, что показано на рис. 1, b. При отсутствии надобности в магните производили смену перчаток, а магнит откладывали на операционный столик.

 

Рис. 1. Применение магнитов под перчаткой: a — в рабочем положении; b — в нерабочем положении

 

Рис. 2. Работа с магнитом: a — извлеченное из раневого канала инородное тело на перчатке с магнитом; b — работа с хирургическим инструментом (магнит перемещен на тыльную поверхность средней фаланги)

 

Магнитно-пальцевую методику (МПМ) ревизии раны и поиска ФИТ производили по принципу пальцевого исследования следующим образом. Для уточнения локализации ранящего снаряда, залегающего на глубине до 15 мм, и планирования доступа проводили пальцем по коже для поиска магнитной тяги. Ревизию ран осуществляли под анестезией. Если требовалось, расширяли раневой канал до диаметра пальца, вводили палец в канал, ощупывали его стенки, карманы. Инородное тело определялось по ощущению притяжения и последующего сопротивления при извлечении пальца. В трудных случаях, когда не обнаруживалась магнитная тяга, использовали рентгеноскопическую навигацию.

НМ под перчаткой использовали как в диагностических целях, так и для извлечения инородных тел. Небольшие нефиксированные осколки при обследовании раны пальцем с магнитом легко примагничивались и извлекались из ран, в то время как без помощи магнита они не визуализировались и не пальпировались. Сами манипуляции получались малоинвазивными, не требовали общей анестезии.

ГМЭ включал НМ цилиндрической формы, закрепленный в дренажной полихлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, и проводник из алюминиевой проволоки, вставляющийся в трубку с другого конца для придания жесткости и необходимой формы инструменту, что часто не являлось обязательным (рис. 3). Диаметр устройства мог быть различным в зависимости от размеров раны и оперируемой части тела. Чем больше диаметр и масса НМ, тем сильнее сила экстракции. Наиболее часто применяли НМ диаметром 10 и длиной 15–30 мм для больших ран, а также диаметром 6 или 7 и длиной 10–20 мм — для малых. Проводник из алюминиевой проволоки позволял точно управлять устройством и не магнитился, что исключало искажение и ослабление магнитного поля по отношению к инородному телу. Все компоненты устройства хорошо переносили современные методы стерилизации.

 

Рис. 3. Гибкий магнитный экстрактор: a — схема устройства; b — гибкий магнитный экстрактор в стерильной упаковке

 

ГМЭ использовали при первичных, вторичных, часто повторных хирургических обработках мягких тканей.

Ревизии раны и поиск ФИТ ГМЭ производились у пациентов, имеющих глубокие раны с обширными карманами. Под общей или местной анестезией ревизовали канал зондом или зажимом, определяя его направление и диаметр, при несоответствии диаметра ГМЭ диаметру канала последний расширяли острым или тупым путем. Вводили экстрактор в канал для поиска магнитной тяги. В технически сложных случаях проводили интраоперационную рентгеноскопию. Традиционные инструменты использовались только с рентгеноскопической навигацией. Эффективность поиска оценивалась по соотношению числа найденных за 10-минутный интервал в ране инородных предметов к общему числу, диагностированных до операции инородных тел.

Методика удаления ФИТ ГМЭ заключалась в формировании канала достаточной ширины для введения ГМЭ и беспрепятственной тракции неправильной формы инородного тела. ГМЭ вводили в раневой канал, и при необходимости направляли его с помощью проводника. Добивались соединения с ФИТ и производили его экстракцию из раны. В случае плотной фиксации инородного тела в раневом канале приходилось мобилизовать его с помощью ложки Фолькмана и зажимов, иногда дополнительно расширять канал зажимом. Пример удаления ФИТ посредством ГМЭ проиллюстрирован на рис. 4.

 

Рис. 4. Интраоперационные рентгенограммы: a — инородное тело, расположенное в ягодичных мышцах раненого; b — соединение магнитного экстрактора, введенного через раневой канал, с инородным телом; c, d — экстракция инородного тела

 

ГМЭ успешно применен при видеоторакоскопических операциях. Применение алюминиевого проволочного стержня для придания жесткости инструменту ограничивало манипуляции в сложных анатомических областях и не позволяло создавать значительные усилия во время манипуляций для смещения органов. Инновационным решением было применение в качестве направляющего проводника эндоскопического инструмента. Данное устройство на основе НМ для торакоскопических операций назвали эндоскопическим магнитным экстрактором (ЭМЭ).

Схема устройства представлена на рис. 5. Устройство включает НМ цилиндрической формы, закрепленные в дренажной ПВХ-трубке с внутренним диаметром 6–8 и внешним до 10 мм, и эндоскопический 5-мм зажим типа граспера (или изгибаемый зажим серии Roticulator), вставляющийся в трубку в качестве направляющего проводника с другого конца. Диаметр примененного нами магнита составлял 10 мм, длина ЭМЭ — 20 мм. Длина трубки — 22–25 см. Все компоненты устройства доступны. Преимуществами перед ГМЭ является удобный захват и возможность изгиба дистального конца в случае с изгибаемыми зажимами серии Roticulator.

 

Рис. 5. Устройство эндоскопического магнитного экстрактора на основе 5-мм зажима

 

Оперативное вмешательство осуществляли под общим наркозом с искусственной вентиляцией легких в рентгеноперационной. Под видеоконтролем устройство вводили в установленный 10-мм троакар, производили обследование органов по тщательно отработанному плану в соответствии с анатомией грудной полости и данными предшествующей компьютерной томографии. Ощупывали магнитным инструментом место наиболее вероятной локализации ФИТ. Определяли его по ощущаемому или визуализируемому притяжению инструмента к органу или непосредственно к инородному телу (рис. 6). Производили экстракцию ФИТ.

 

Рис. 6. Применение эндоскопического магнитного экстрактора при видеоторакоскопии

 

Методы регистрации исходов

Основной метод регистрации результатов — хронометрия. Время округляли до мин. Эффективность диагностики определяли по отношению числа интраоперационно найденных за 10-минутный интервал инородных тел к общему числу рентгеноконтрастных тел, запланированных к удалению. С целью изучения скорости нахождения в ране инородных тел суммировали число обнаруженных инородных тел в конкретной группе раненых, делили его на суммарное время, потраченное на обнаружение тела. Аналогичным образом определяли эффективность удаления инородных тел за 30-минутный период.

Статистический анализ

Для сравнения групп и результатов исследования производили вычисления по критерию Ливиня и однофакторный дисперсионный анализ, оценивали F-критерий Фишера с помощью электронной таблицы Exсel 2016.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные результаты исследования

С целью изучения скорости обнаружения в ране ФИТ суммировали число обнаруженных инородных тел, делили его на суммарное время, потраченное на манипуляцию в группах больных в зависимости от методов поиска.

Для оценки скорости обнаружения инородных тел в ране исследовали случаи с их неглубоким залеганием. Учитывали время от начала манипуляции до нахождения (нащупывания пальцем или иным инструментом или примагничивания ФИТ). Сравнительная характеристика методов по времени, затраченному на манипуляцию, представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Характеристика скорости магнитно-пальцевого метода диагностики ФИТ при их поверхностном залегании

Методы	Группа	Суммарное количество обнаруженных ФИТ	Суммарное время, затраченное на манипуляции, мин	Скорость нахождения, тел/мин
Традиционный	1	4	45	0,1
МПМ	2	7	6	1,2
МПМ + рентгеноскопия	2	8	4	2,0

 

Таким образом, МПМ в изолированном применении показал высокую скорость в диагностике ФИТ — одно тело в минуту. Использование метода в сочетании с рентгеновской навигацией позволило увеличить скорость нахождения ФИТ до двух тел за минуту в несложных клинических случаях поверхностного залегания.

Эффективность диагностики определяли по отношению числа найденных за 10-минутный интервал инородных тел к общему числу рентгенконтрастных тел, запланированных к удалению. В случае, когда время поиска превышало 10 мин, условно считали, что тело в ране не найдено. Сравнительная характеристика эффективности методов обнаружения в ранах инородных тел представлена в табл. 4.

 

Таблица 4. Характеристика эффективности методов обнаружения ферромагнитных инородных тел в ранах

Методы, количество манипуляций	Группа	Общее число намеченных к удалению инородных тел у всех больных до операции	Число тел, обнаруженных в ране за 10 мин
			абс.	%
Традиционный + рентген навигация (n = 19)	1	22	7	31,8
МПМ (n = 12)	2	15	9	66,7
МПМ + рентген-навигация (n = 10)	2	12	10	75,0

 

Таким образом, МПМ в изолированном применении показал высокую эффективность в диагностике ФИТ (66,7 %). В сочетании с рентген-навигацией позволял за 10 мин выявить 75,0 %, что значительно лучше, чем при классических способах (31,8 %).

Результаты эффективности диагностики ФИТ ГМЭ в сравнении с классическим методом представлены в табл. 5.

 

Таблица 5. Сравнительная клиническая характеристика эффективности использования традиционных методов поиска ферромагнитных инородных тел и ГМЭ

Методы	Группа	Количество ФИТ		Эффективность поиска за 10 мин, %
		до операции	найдено
Кл* + Rg**	1	15	5	33,3
ГМЭ***	3	8	5	62,5
ГМЭ + Rg	3	15	13	80,0
Примечание. * — классический метод (зажимы, пинцеты, острая ложечка Фолькмана и др.); ** — рентген-навигация; *** — ГМЭ.

 

Таким образом, ГМЭ при изолированном применении показал более высокую эффективность в диагностике глубоко расположенных ферромагнитных инородных тел — 62,5 %, чем классический метод с рентген-навигацией — 33,3 %. Эффективность ГМЭ в сочетании с рентгеноскопией повышается до 80 %.

Акцентируя внимание на временных затратах, стоит отметить, что ГМЭ намного упрощал и ускорял процесс диагностики. Элементарная сила притяжения позволяла хирургу буквально чувствовать ФИТ руками, потому что инструмент сам «тянулся» в сторону инородного тела.

В случае глубоких ранений удаление инородных тел выполняли с рентген-навигацией. Результаты эффективности экстракции ферромагнитных инородных тел ГМЭ в сравнении с классическим методом за 30-минутный интервал представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Сравнительная клиническая характеристика эффективности традиционных и магнитных методов экстракции ФИТ

Методы	Группа	Количество ФИТ		Эффективность удаления за 30 мин, %
		до операции	удалено
Кл* + Rg**	1	15	9	60,0
ГМЭ***	3	8	6	75,0
ГМЭ + Rg	3	15	14	93,3
Примечание. * — классический метод (зажимы, пинцеты, острая ложечка Фолькмана и др.); ** — рентген-навигация; *** — ГМЭ.

 

Таким образом, ГМЭ для экстракции ФИТ показал высокую эффективность 75 % даже без рентгеноскопии. В сочетании с рентгеноскопией эффективность ГМЭ повысилась до 93 %.

ГМЭ не требовал широких разрезов, позволял быстро извлекать ФИТ. Среднее время манипуляции удаления инородного тела при сочетании магнитных инструментов и рентген-навигации составило 8 мин на одно инородное тело.

Эффективность применения ЭМЭ при видеоторакопическом удалении инородных тел представлена в табл. 7.

 

Таблица 7. Сравнительная характеристика результатов применения традиционных инструментов и ЭМЭ

Критерий сравнения	Традиционные инструменты, n = 20	ЭМЭ, n = 35
Средняя длительность операции, мин	149 ± 64	98,6 ± 50
Использование интраоперационной рентгеноскопии, n (%)	19 (95 %)	17 (48,6 %)
Средняя длительность рентгеноскопии, мин	20,1 ± 6,3	10,4 ± 5,3

 

Явное преимущество применения ЭМЭ — быстрота и простота диагностики ФИТ. Среднее время манипуляции, потребовавшееся для нахождения инородного тела, составило 9 ± 2 мин. 18 из 35 пациентов (48,6 %) не потребовалось проведения интраоперационной лучевой диагностики. Средняя длительность рентгеноскопии с применением магнитного инструмента достоверно меньше, чем при операциях с применением традиционных инструментов: 10,4 мин против 20,1 мин. У 7 пациентов время использования электрооптического преобразователя не превысило 5 мин.

Получены хорошие непосредственные результаты применения видеоторакоскопической магнитной экстракции с применением ЭМЭ. Осложнений не было.

В работе с НМ возникало примагничивание к стандартным хирургическим инструментам, что требовало избегать подобных контактов и зачастую затрудняло бимануальные манипуляции. В отсутствии изгибаемых эндоскопических инструментов отмечена сложность в управлении магнитом. Трудности возникали при интерпозиции и зажатии ткани легкого между инородным телом и магнитом, что могло потенциально привести к разрывам тканей и требовало деликатного разъединения притянувшихся объектов, что, в свою очередь, требовало дополнительных усилий и введения дополнительных инструментов. Магниты при неаккуратном использовании вне операционного поля могли форсировано примагничиваться к ферромагнитным поверхностям и друг к другу. При этом возникали повреждения защитного покрова магнита, что делало его непригодным к химической стерилизации, могло ослабить силу магнита.

Обсуждение основного результата исследования

Для успешного поиска и извлечения инородных тел из ран мягких тканей наиболее эффективно сочетание пальцевого магнита и магнитного экстрактора под рентгеноскопической навигацией.

Инструменты просты в изготовлении, портативны и доступны. Могут стерилизоваться любым методом. Методика продемонстрировала малоинвазивность — не требовала широких разрезов для визуализации, зачастую достаточно было проведение инструментальной ревизии имеющихся раневых каналов в мягких тканях.

Включение в клиническую практику методики диагностики и экстракции, основанных на применении НМ, увеличило в 2 раза эффективность выявления и удаления инородных тел из мягких тканей раненых, сократило длительность операции и лучевой нагрузки. Предложенные методики являлись малоинвазивными, не имели специфических осложнений, что в совокупности показывает их высокий диагностический и манипуляционный потенциал и дает право на широкое клиническое применение.

Разработанный для торакоскопических и лапароскопических манипуляций ЭМЭ позволил уменьшить время операции, показал высокую эффективность при видеоторакоскопических удалениях инородных тел, позволил сократить длительность лучевой нагрузки, что делает перспективным его клиническое использование. Требуется дальнейшее накопление опыта применения и анализа эффективности НМ в хирургии, в частности при лапароскопиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение НМ при хирургической обработке огнестрельных ран является простым, безопасным, позволяет увеличить частоту успешных обнаружений ферромагнитных тел в мягких тканях с 33 до 80 % за 10-минутный интервал и количество успешных экстракций в течение 30 мин с 60 до 93 %, уменьшает время интраоперационной рентгеноскопии.

Использование неодимового эндоскопического экстрактора показывает высокую эффективность при видеоторакоскопических удалениях инородных тел, сокращает длительность операции и лучевой нагрузки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (протокол № 271 от 22.11.2022 г.).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Выражаем благодарность всему коллективу кафедры госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», участвовавшему в выполнении данного исследования, и отдельно сотрудникам рентгенологического кабинета и операционного отделения.

Об авторах

Виктор Владимирович Шведюк

Военно-медицинская академия

Email: viktorgx72@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1294-6488
SPIN-код: 3645-7526

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Никита Евгеньевич Елин

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: elinnikita28@yandex.ru

курсант 5-го курса 2-го факультета

Россия, Санкт-Петербург

Илья Игоревич Дзидзава

Военно-медицинская академия

Email: dzi-dzava@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5860-3053
SPIN-код: 7336-9643
Scopus Author ID: 8901380100
ResearcherId: Q-1992-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Евгеньевич Фуфаев

Военно-медицинская академия

Email: fufaev.jj@gmail.com
SPIN-код: 5758-2364
Scopus Author ID: 55342047800

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Олег Владимирович Баринов

Военно-медицинская академия

Email: Barinov_o@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0084-8338
SPIN-код: 4999-2314
Scopus Author ID: 37004230300
ResearcherId: ABG-7142-2021

доктор медицинских наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы