ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ У БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Полный текст

Актуальность. Критическое состояние - это состояние, при котором вследствие возникновения острого заболевания или обострения хронического заболевания нарушаются витальные функции или существует угроза их нарушения в ближайшее время [9, 11]. При этом показатели большинства функ- ций организма нестабильны и могут ухудшиться на протяжении ближайших часов, вызвав полиорганную недостаточность. Процессы воспаления, нарушение оксигенации крови в лёгких, нарушение работы сердца или нарушение реологических свойств крови могут стать причиной возникновения или ухудшить уже развивающееся нарушение микроциркуляции органов и систем, тем самым приводя к их дис- функции. К дисфункции органов так же могут приводить гипоксемия, интоксикация и гипотензия на про- тяжении нескольких часов и более [1, 12]. Для оценки степени печёночной недостаточности можно ис- следовать белково-синтетическую функцию, в частности, при дисфункции печени будет наблюдаться снижение уровня протромбина и альбумина крови [4, 8]. Те же причины могут вызывать нарушение клу- бочковой фильтрации. Определить развитие почечной недостаточности можно по снижению клиренса креатинина, в тяжёлых случаях повышается уровень плазменного калия. Возможно развитие изменений функций центральной нервной системы, приводящее к изменению уровня сознания и нарушениям ре- гуляции вегетативной нервной регуляции [5-8]. Мы предположили, что любое критическое состояние должно отражаться на изменении свойств сосудистой стенки и характере пульсовой волны, как интегральном показателе центральной и пери- ферической гемодинамики. В литературных источниках распространены данные об исследованиях пульсовой волны при левожелудочковой недостаточности. Поэтому нам показалось интересным про- вести исследование пульсовой волны у пациентов в критических состояниях, исследовать их взаимосвязь с другими характеристиками эндотелиальной функции и некоторыми клинико-лабораторными данны- ми, используя не инвазивные методы оценки, что особенно важно при критических состояниях [3, 4]. При сокращении левого желудочка кровь попадает в аорту, которая увеличивается в размерах благодаря эластическим свойствам. Далее аорта плавно сокращается и кровь равномерно распре- деляется по артериям среднего и меньшего калибра прямой пульсовой волной от сердца к перифе- рии. Ударяясь о стенки сосудов, кровь вызывает разнонаправленные колебания, приводящие к форми- рованию отражённых, или другими словами обратных, пульсовых волн в артериях. Обратные пульсовые волны в норме должны как можно меньше совпадать с новой прямой пульсовой волной, формирую- щейся в систолу, что необходимо для лучшей доставки крови к тканям [2]. Выраженность прямых и об- ратных пульсовых волн считываются прибором «АнгиоСкан-01П» при помощи инфракрасного излучате- ля и датчика считывающего колебания. Характеристики пульсовой волны зависят от свойств сокращений левого желудочка сердца, выброса крови в большой круг кровообращения, демпфирующих свойств магистральных артерий и предположительно быстроменяющихся свойств периферических артерий и сосудов микроциркуляторного русла, которые во многом зависят от эндотелиальной функции, базаль- ной мембраны сосудов, отёка сосудистой стенки. Одновременно с повреждением миокарда проис- ходит изменение функции эндотелия в сторону вазоконстрикторных свойств, что в целом временно уве- личивает жёсткость сосудистой стенки [10]. Прибор «Ангиоскан-01п» позволяет использовать лёгкую в воспроизведении методику не инвазив- ного исследования гемодинамики и оценки эндотелиальной функции. Выделяют три типа пульсовой волны. Если прямая и обратная пульсовые волны не встречаются, то выделяют тип волны С, который считается наиболее благоприятным. Наименее благоприятным считается тип пульсовой волны типа А, когда прямая и обратная пульсовые волны совпадают. Так же выделяют промежуточный тип волны В, который выделяют, когда прямая и обратная пульсовая волна совпадают, но в значительно меньшей степени, чем при пульсовой волне типа А [12, 13]. Когда прямая и обратная пульсовая волна встречаются, то наибольшей по силе является прямая волна. Тем не менее, когда прямая и обратная пульсовая волна встречаются, то возникают пристеноч- ные турбулентные токи, которые снижают эффективность обмена веществ между кровью и тканями. Цель исследования: Изучение характера пульсовой волны как компонента оценки состояния па- циентов в критических состояниях. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения интенсивной терапии боль- ницы св. Георгия в течение 2019 года. Было обследовано 47 пациентов мужского и женского пола в воз- расте от 26 до 95 лет (средний возраст 82 года, мужчины - 75 лет, женщины - 88 лет). Пациенты были госпитализированы по поводу различных диагнозов, из них 5 пациентов с острой декомпенсацией хро- нической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), 15 пациентов с пневмонией, 2 пациента с тромбоэм- болией легочной артерии (ТЭЛА), 25 пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной не- достаточности. Все обследованные пациенты вошли в группу наблюдения. В группу контроля вошло 15 практически здоровых человек в возрасте от 22 до 60 лет мужского и женского пола. В ходе исследования были получены данные прибора «АнгиоСкан-01П» о следующих показателях: жёсткость сосудов, жёсткость сосудов после проведения пробы с активной гиперемией, математиче- ски высчитывалась разность вышеописанных показателей - вазооклюзионная проба, тип пульсовой вол- ны типа, уровень стресса, уровень сатурации крови кислородом. Так же были получены следующие клинико-лабораторные показатели: ПТИ, уровень креатинина крови, уровень лейкоцитов, частота дыха- ния. К критериям исключения относятся синдром тромбоцитопении, а также другие состояния и забо- левания, которые нарушают свёртываемость крови, применение лекарственных средств, оказывающих влияние на сосудистую стенку, инотропная поддержка пациента. Методика проведения пробы с активной гиперемией: производится измерение показателей при- бором «АнгиоСкан-01П», далее надевается манжета тонометра, которая раздувается на 3 минуты на 10 мм. рт. ст. выше систолического давления, после чего воздух быстро стравливается и повторяется изме- рение показателей прибором «АнгиоСкан-01П». Результаты. Анализируя результаты, полученные в ходе корреляционного анализа, можно отме- тить наличие высокой положительной корреляционной связи между показателем «Содержание волны типа А» и показателем «Жёсткость сосудов» в 1 (p = 3,29*10^-14), 2 (p = 3,01*10^-18), 3 (p = 7,97*10^-09) и 4 (p = 1,32*10^-06) дни. Среднее значение показателя «Содержание волны типа А» в 1, 2, 3 и 4 дни пример- но равно и колеблется около 70%, среднее значение показателя «Жёсткость сосудов» возрастает с пер- вого по четвёртый день и составляет соответственно 9,5 в первый день, 12 во второй, 18 в третий и 22,5 в четвёртый соответственно. Также, можно отметить наличие высокой положительной корреляционной связи между показате- лем «Содержание волны типа А» и показателем «Жёсткость сосудов после МП» в 1 (p = 4,30*10^-07), 2 (p =2,75869*10^-11), 3 (p = 5,31*10^-05), 4 (p = 0,00229) дни. Среднее значение показателя «содержание вол- ны типа А» в 1, 2, 3 и 4 дни примерно равно и колеблется около 70%, среднее значение показателя «Жё- сткость сосудов после манжеточной пробы» равно 15 в первый день, 16 во второй, 18,5 в третий и 21 в четвёртый день. В свою очередь, показатель «Содержание волны типа А» имеет высокую положительную корреля- ционную связь с показателем «Вазооклюзионная проба» в 1 (p = 9,78*10^-07) ,2 (p = 1,87*10^-10), 3 (p = 8,93*10^-06) ,4 (p = 3,41*10^-05) дни. Однако, следует отметить отсутствие корреляционной связи между показателями «Содержание волны типа А» и показателем «ПТИ». В 1, 2, 3 и 4 дни p>0,05. Показатель «Содержание волны типа А» имеет высокую положительную корреляционную связь с показателем «Содержание креатинина» в 1 (p = 2,65*10^-6), 2 (p = 0,001) и 3 (p = 0,03) дни. Также следует отметить, что между показателями «Содержание волны типа А» 4 (p = 0,06) день и показателем «Содер- жание креатинина» 4 день не выявлено корреляционных связей. Среднее значение показателя «содер- жание волны типа А» в первый и третий дни примерно равно 65% а во второй и четвёртый приблизитель- но равно 80. Среднее значение креатина в первый день равняется 120, во второй и третий примерно равно 140 и в четвёртый равно 158. В то же время следует отметить наличие высокой положительной корреляционной связи между показателем «Содержание волны типа А» и показателем «Наличие лейкоцитоза» в 1 (p = 9,86*10^-10), 2 (p = 2,19*10^-14), 3 (p = 1,09*10^-06) и 4 (p = 8,03*10^-06) день. Среднее значение показателя «Содержа- ние волны типа А» приблизительно равно 65 в первый и третий дни, во второй и четвёртый дни равно 77. Среднее значение лейкоцитоза в первый и второй день составляет 11*10^4, в третий и четвёртый равно 13*10^4. Показатель «Содержание волны типа А» имеет высокую положительную корреляционную связи с показателем «Частота дыхания» в 1 (p = 1,3*10^-9), 2 (p = 2,05*10^-16), 3 (p = 2,16*10^-07) и 4 (p = 8,14*10^- 8) день. Однако показатель частоты дыхания колеблется в пределах нормальных значений и равен от 19 до 21. 0Показателем «Содержание волны типа А» имеет высокую положительную корреляционной связи с показателем «Сатурация крови по прибору «АнгиоСкан-01П»» в 1 (p = 0,002), 2 (p = 0,05) и 3 (p = 0,01) день. Между показателями «Содержание волны типа А» 4 день и показателем «Сатурация крови по «Ан- гиоСкан-01П»» 4 день, корреляционный анализ не проводился в связи с недостаточным количеством дан- ных по данным показателям. Показатель сатурации крови колеблется в пределах 93-95%. Также, можно отметить наличие высокой положительной корреляционной связи между показате- лем «Содержание волны типа А» и показателем «Уровень стресса» в 1 (p = 0,0004), 2 (p = 0,01) и 3 (p = 0,01) день. Между показателями «Содержание волны типа А» в 4 день и показателем «Уровень стресса» в 4 (p = 0,08) день корреляционная связь не была выявлена. Среднее значение показателя «Содержание волны типа А» в первый день равно 63%, во второй, третий и четвёртый дни примерно равно 75%, среднее значение уровня стресса в первый день составляет 357, во второй 444, в третий 475 и в четвёртый 587. Таким образом, мы получили данные свидетельствующие о высокой роли жёсткости сосудистой стенки на характер формируемой пульсовой волны, вероятно данный процесс обусловлен возросши- ми вазоконстрикторными свойствами сосудистой стенки ввиду нарастающего поражения эндотелия у пациентов в критических состояниях. Это подтверждается возрастанием показателя «Жёсткость сосуди- стой стенки». В то же время, мы наблюдаем возрастание показателя «Жёсткость сосудов после МП», что являет- ся признаком сохранности способности эндотелия реагировать на регуляторные сигналы вегетативной нервной системы и гуморальной регуляции, наиболее сильным компонентом которой являются мест- ный и аутокринный способы регуляции состояния эндотелия. Также, была выявлена связь между развитием критических состояний и изменением характера пульсовой волны, которая показывает увеличение содержания пульсовой волны типа А при развитии кри- тически состояний. Между показателями «Содержание креатинина» и «Содержание волны типа А» была выявлена связь в первый, второй и третий дни. И если брать во внимание возрастающее содержание креатинина в крови, отражающее состояние фильтрующей функции почечных канальцев, то можно сделать вывод о связи нарушения почечной фильтрации и изменением характера пульсовой волны. Возрастание уровня лейкоцитоза связано с «Содержанием волны типа А», как индикаторы тяжёло- го состояния организма пациента в критическом состоянии. При ухудшении которого возрастает значе- ние этих показателей. Показатели «Сатурация крови кислородом» и «Частота дыхания» входят в границы нормальных зна- чений или близки к ним в некоторые дни проведения исследования, поэтому не могут быть рассмотрены в дальнейшем. Была выявлена связь между содержанием волны типа А и уровнем стресса, который отражает напряжённость сосудодвигательного центра, которая возрастает параллельно со степенью поврежде- ния эндотелия и нарушением его функций. Выводы. В ходе проведения исследования были получены данные, характеризующие пульсовую волну и её свойства, как возможный компонент диагностики состояния пациента. В отличие от рутинных методов диагностики, данный вид исследования является достоверным и не инвазивным, что также отно- сится к достоинствам этого метода, так как он не способен вызвать осложнения от проведения иссле- дования. В то же время, одновременно с нарушением формирования нормальной пульсовой волны раз- вивается иммунный ответ на инфекционный процесс и почечная недостаточность, которые подтвер- ждаются клиническим и биохимическим анализами крови. Поэтому можно считать справедливыми следующие утверждения: 1. У пациентов в критических состояниях возрастает показатель содержания пульсовой волны типа 2. Возрастающий показатель содержания пульсовой волны типа А связан с повышением уровня лейкоцитоза и креатинина в крови. . Преобладание волны типа А может служить надежным признаком, характеризующим измене- 3ния пульсовой волны и может входить в комплексную оценку тяжести состояния пациента.

Об авторах

Г. А Герасимов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы