КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РАЗВИТИЯ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК В НАЧАЛЬНЫЕ ПЕРИОДЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН В ВОЗРАСТЕ ДО 60 ЛЕТ

Полный текст

Введение. В настоящее время установлено, что хроническая болезнь почек (ХБП) ассоциирована с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), вне зависимости от других факторов рис- ка, при этом расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурия - с общей и сердеч- но-сосудистой смертностью [7, 13, 15]. Таким образом, в настоящее время ХБП считается полноценным фактором риска ССЗ и компонентом кардиоренальных взаимодействий [5, 13, 15, 19]. Вследствие зна- чимого отрицательного эффекта снижения расчетной СКФ на прогноз ССЗ больных с СКФ 30-59 22мл/мин/1,73 м рассматривают в группе с высоким, а пациентов с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м - с очень высоким сердечно-сосудистым риском [5, 9, 15]. Установлено, что ХБП удваивает риск смерти при ИМ, а также неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном его пе- риодах. При поздних стадиях ХБП диагностика ИМ затруднена [5, 15]. Известно, что такие пациенты тре- буют значительного внимания медицинского персонала, учета нефротоксичности используемых пре- паратов и диагностических процедур. [1, 5, 7, 9, 15]. При этом известно, что большая часть сведений о неблагоприятных событиях получена у больных старших возрастных групп со сниженной СКФ без учета их пола [5, 15, 16]. В этой связи оценка рисков в группах мужчин молодого и среднего возраста требует уточнения. Цель исследования: оценить значимость различных факторов для развития ДП в завершении по- дострого периода инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики. Материалы и методы. Изучены результаты лечения 197 мужчин 18-60 лет с ИМ (средний 50,9 ± 6,2 года) I типа по IV универсальному определению этого заболевания [6, 11, 12, 20] и СКФ 60 и более 2мл/мин/1,73 м (СКD-EPI). Впервые выявленную ДП верифицировали при снижении СКФ менее 60 2мл/мин/1,73 м в завершении третьей недели заболевания при нормальных ее значениях в первые 48 часов ИМ [1, 9, 15]. В эту группу вошел 21 пациент (средний возраст 53,8 ± 4,4 года). Контрольную группу оставили 176 пациентов без нарушений функции почек (средний возраст 50,9 ± 7,1 года). При ком- плексной эхокардиографии у пациентов определяли индексы конечных систолического (КСО/S) и диа- столического (КДО/S) объемов левого желудочка (ЛЖ), поперечный размер левого предсердия (ЛП), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы [8, 9, 17]. При лабораторных исследованиях определяли уровни глюкозы, протромбина (ПИ), электролитов, липидов (общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), ли- попротеидов, в том числе, высокой плотности (ЛВП), коэффициент (КА) и индекс (ОХ/ЛВП) атерогенно- сти). Показатели оценивали дважды, в первые 48 часов (1) и в завершении третьей недели (2) заболева- ния. Оценку прогноза пациента выполняли при подсчете индексов GRACE и TIMI [10, 11, 12]. Методом Хи- квадрат определяли абсолютный (АР) и относительный риски (ОР) развития ДП в подостром периоде ИМ при воздействии различных клинических факторов. Итоговые модели верифицированы ROC-анализом. Результаты исследования. Из анамнестических факторов риск развития ДП в завершении подо- строго периода ИМ увеличивался при дебют ИБС с нарушений сердечного ритма и проводимости (АР=5,7%; ОР=3,82; р=0,0011); нестабильной стенокардии (АР=4,2%; ОР=3,43; р=0,009), мерцательная аритмия (АР=5,5%; ОР=2,73; р=0,0372) и операций шунтирования (АР=5,0%; ОР=2,59; р=0,0497) в анамне- зе, а также при повторных ИМ, когда время после перенесенного первого ИМ составило более года (АР=3,4%; ОР=2,28; р=0,0476). Из клинических особенностей для развития ДП оказались значимыми мно- жественные (два и более) осложнения ИМ (АР=3,1%; ОР=2,46; р=0,049), в том числе аневризма (АР=8,0%; ОР=4,18; р=0,003) и тромбоз левого желудочка (ЛЖ) (АР=6,8%; ОР=3,52; р=0,0023), клинически значимая желудочковая экстрасистолия (АР=7,2%; ОР=3,42; р=0,003); пароксизмы фибрилляции и/или трепетания предсердий (АР=8,5%; ОР=3,54; р=0,0071); полная блокада левой ножки пучка Гиса (АР=7,3%; ОР=3,06; р=0,0306); уровень оценки по шкале GRACE 134 балла и более (АР=4,2%; ОР=2,69; р=0,0172); TIMI - 8 и более (АР=6,2%; ОР=2,82; р=0,0464). Наиболее значимыми для развития ДП оказались показатели функ- 2ционального состояния миокарда и гемодинамики (КСО 1/S 107,5мл/м и более (АР=63,1%; ОР=18,58; р 2˂0,0001); и КДО 1/S ЛЖ 72,2 мл/м и более (АР=4,2%; ОР=2,46; р=0,0365); размер ЛП 151 мм и более 22(АР=22,8%; ОР=7,54; р ˂0,0001); УИ 132,1 и более мл/м (АР=6,8%; ОР=7,43; р=0,0001); СИ 11,9 л/мин/м и более (АР=5,6%; ОР=11,57; р=0,002); тахикардия 1108 и более в первые часы заболевания (АР=9,2%; 22ОР=3,79; р=0,0085); КДО АР=5,1%; ОР=2,85; р=0,0231); ЛП ров для развития ДП оказались значимыми ТГ 2/S 84,8 мл/м и более (АР=5,9%; ОР=2,89; р=0,0194); КСО 2/S 36,1 мл/м и более (251 мм и более (АР=25%; ОР=7,96; р˂0,0001). Из лабораторных парамет- 16,7 ммоль/л и более (АР=17,3%; ОР=20,55; р˂0,0001); ПИ 1 84% и более (АР=5,4%; ОР=8,98; р=0,0091); глюкоза 15,3 ммоль/л и более (АР=4,0%; ОР=3,27; р=0,0395); хлориды 2105 ммоль/л и более (АР=20,5%; ОР=10,73; р=0,0001); ОХ 25,8 ммоль/л и более (АР=9,4%; 5,3 ммоль/л и /ЛВП 7,8 и более ОР=11,25; р=0,0024); натрий более (АР=22,1%; ОР=4,03; р=0,0037); КА АР=14,4%; ОР=5,09; р=0,0062). Согласно полученным данным, на возможное развитие ДП указывают признаки выраженной сис- 2140 ммоль/л и более (АР=14,9%; ОР=10,71; р=0,0025); калий 226,8 и более (АР=14,4%; ОР=5,09; р=0,0062); ОХ 22(толической дисфункции ЛЖ и дилатации левых отделов сердца в сочетании с нарушениями липидного, электролитного обмена и гемостаза на фоне тяжелых повторных ишемических поражений миокарда с многососудистыми локализациями после выполнения вариантов открытой реваскуляризации. При этом не получено данных, подтверждающих влияние на развитие ДП в подострой стадии ИМ, традиционных факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения [13, 15, 16], что может объ- ясняться возрастными ограничениями). Также не выявлено признаков сезонных отличий в развитии ДП, на что указывали в ранее проведенных исследованиях [2, 3, 4, 14, 18]. Выводы. Наиболее значимыми показателями риска развития ДП в завершении подострого пе- риода ИМ оказались КСО /S, размер ЛП , тахикардия более 108 в мин и гипертриглицеридемия (6,7 1 1 ммоль/л и более) в первые часы заболевания в ассоциации с аневризмой ЛЖ и его тромбозом, фиб- рилляцией и трепетанием предсердий как до развития ИМ, так и в период заболевания. Сочетание этих факторов с нестабильной стенокардией в анамнезе, уровнем ПИ (84% и более), значением GRACE (134 балла и более) и TIMI (8 баллов и более), дислипидемией в завершении подострого периода заболева- ния свидетельствует о высоком риске развития ДП в этот период. Перечисленные факторы могут быть использованы для формирования группы высокого риска развития этого состояния для более глубокого наблюдения и проведения мероприятий профилактики.

Об авторах

М. А Ибрагимов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы