КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ДЕЛИРИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМА БЕДРЕННОЙ КОСТИ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода (СДРПП) является частым клиническим типом послеоперационной мозговой дисфункции в хирургии. Наиболее распространенными факторами риска для всех видов хирургических вмешательств являются: возраст, сопутствующие коморбидные заболевания, предшествующий когнитивный дефицит, нарушение зрения и слуха. Важным провоцирующим фактором развития СДРПП является прием антихолинергических препаратов, наркотических препаратов, абстиненция, системные инфекции, ятрогенные осложнения, метаболические расстройства и болевой синдром. Тяжелые инфекционные осложнения являются настолько типичными факторами риска развития СДРПП, что некоторые авторы считают делирий наиболее ранним клиническим проявлением этих осложнений. На настоящее время также известно, что деменция повышает риск развития СДРПП, в то время как при более высоком исходном образовательном уровне СДРПП отмечается у пациентов значительно реже. При структурном повреждении ретикулярной формации, вентролатеральных отделов гипоталамуса и лобных долей всегда развивается СДРПП. Есть данные, что повреждение базальных ганглиев, языковой извилины (с обеих сторон), двустороннее или правостороннее поражение префронтальной извилины, поверхностных отделы теменной коры и таламуса могут быть ассоциированны с развитием СДРПП. Современные представления о СДРПП построены на системной воспалительной реакции, которая запускается во время периоперационного периода и, возможно, усугубляется антихолинергическим эффектом препаратов, вводимых в этот период. Однако эта гипотеза и связь между периферическим воспалением и нейровоспалением нуждаются в дальнейшем изучении. Важным элементом в патогенезе послеоперационной мозговой дисфункции в травматолого-ортопедической хирургии является церебральная эмболия. При проведении операций на тазобедренных и коленных суставах церебральные микроэмболы были обнаружены у 40-100% пациентов. Но в настоящее время связь этого факта с развитием послеоперационной мозговой дисфункции не доказана. В статье представлен клинический случай симптоматического делирия раннего послеоперационного периода у пациента по профилю травматологии и ортопедии.

Полный текст

Введение: Изучению особенностей клинической картины послеоперационной мозговой дис- функции, у пациентов по профилю травматологии и ортопедии уделяется особое внимание с точки зрения прогноза качество жизни и продолжительности реабилитации в послеоперационном периоде. Цель исследования: Оценить особенности возникновения симптоматического делирия раннего послеоперационного периода у пациентов по профилю травматологии и ортопедии. Материалы и методы. Проведено обследование 15 пациентов (8 мужчин, 7 женщин, средний возраст 62 года), которым выполнялась операция эндопротезирования тазобедренного сустава (n = 12) или хирургические операции по поводу острых переломов длинных трубчатых костей (n = 3). Основным критерием отбора пациентов в группу являлась приоритетность (срочность) операции. Для диагностики послеоперационной мозговой дисфункции в периоперационном периоде осуществляли динамиче- ское наблюдение за состоянием пациентов, неврологический осмотр с оценкой по шкале NIHSS, ней- ропсихологическое обследование по шкале MoCA и батарее FAB, психометрическое обследование по шкале HADS за 1-2 суток до хирургической операции и на 3-7 сутки после нее. У всех пациентов была исключена тяжелая коморбидная патология, которая могла оказать влияние на развитие послеопераци- онных осложнений. Оценка уровня болевого синдрома в периоперационном периоде производилась по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала боли). Для оценки уровня сознания в периоперационном периоде использовались следующие шкалы: метод оценки помрачнения сознания с невербальной оценкой внимания, мышления и уровня сознания (CAM-ICU) [9], Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), четырехфакторный оценочный тест на когнитивные нарушения и делирий (4-АТ), шкала оценки тяжести делирия DRS-R-98 (Delirium rating scale-R-98), шкала оценки тяжести делирия MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale), контрольный лист диагностики дели- рия в реанимации ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) [10]. Результаты. В периоперационном периоде ожидались следующие клинические типы послеопе- рационной мозговой дисфункции: периоперационный мозговой инсульт, симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и отсроченные когнитивные нарушения [1]. В результате динамического наблюдения и клинического обследования пациентов, клинических признаков периоперационного инсульта выявлено не было. У пациентов, которым выполнялась операция эндопротезирования тазобедренных суставов (n = 12), симптоматический делирий раннего послеоперационного периода отсутствовал. У пациентов, прооперированных по поводу острых переломов длинных трубчатых костей (n = 3), симптоматический делирий раннего послеоперационного периода был диагностирован в 1 случае в 1-е сутки после хи- рургической операции в виде гипоактивной формы. В травматологии частота СДРПП самая высокая в хирургии и, по данным некоторых авторов, может достигать 82% [2, 11]. Была изучена история болезни, проведено клинико-инструментальное и неврологическое обсле- дования пациента с целью выявления возможных факторов риска и причин возникновения симптомати- ческого делирия раннего послеоперационного периода. Особое внимание уделялось известным про- воцирующим фактором развития СДРПП, таким как: прием антихолинергических препаратов, наркоти- ческих препаратов, абстиненция, системные инфекции, ятрогенные осложнения, метаболические рас- стройства и болевой синдром [3]. Пациент В., 86 лет, поступил на 2-е сутки по поводу травмы: чрезвертельного оскольчатого пере- лома левой бедренной кости со смещением отломков (болевой синдром в день поступления по шкале ВАШ - 7 баллов). При поступлении артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 110 уд. в минуту, час- тота дыхательных движений 16 в минуту, левая нижняя конечность иммобилизирована деротационным сапожком, короче правой на 2 см, признаков нарушения кровоснабжения и иннервации левой нижней конечности не выявлено. В анамнезе: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск сер- дечно-сосудистых осложнений 3 («высокий»), ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса, анемия легкой степени, хронический гастрит в стадии нестойкой ремиссии, цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии смешанного (атеросклеро- тического, гипертонического) генеза в виде двустороннего пирамидного синдрома, мозжечкового син- дрома, когнитивных нарушений Достоверных данных за наличие у пациента деменции при проведении нейропсихологического тестирования с применением шкалы MoCA и батареи FAB, не получено, спе- цифическую терапию не получает. На настоящее время также известно, что деменция повышает риск развития СДРПП в 6 раз [5]. 12 9Клинический анализ крови: на 1 сутки госпитализации - эритроциты 3,72х10 /л, лейкоциты 9,7х10 /л, гемоглобин 110 г/л, остальные показатели в пределах нормы; на 2 сутки госпитализации - эритроциты 12 9 ,47х10 /л, лейкоциты 9,1х10 /л, гемоглобин 105 г/л, остальные показатели в пределах референсных зна- 3чений. Биохимический анализ крови: на 1 сутки госпитализации - общий белок 59 г/л, мочевина 14,1 ммоль/л, АЛТ 54 Ед/л, АСТ 167 Ед/л, остальные показатели (креатинин, глюкоза, калий, натрий, кальций, хлор) в пределах референсных значений; на 2 сутки госпитализации - общий белок 57 г/л, альбумин 31 г/л, мочевина 11,6 ммоль/л, АЛТ 59 Ед/л, АСТ 137 Ед/л, общий билирубин 20,3 мкмоль/л, фибриноген 6,5 г/л, остальные показатели (креатинин, калий, натрий, амилаза, АЧТВ, ПТИ, МНО) в пределах референсных значений. На ЭКГ в 1 сутки госпитализации выявлена синусовая тахикардия (ЧСС>100 уд. в минуту), гипер- трофия левого желудочка, экстрасистолия. Эхокардиография на 3 сутки госпитализации: стенки восхо- дящей аорты, створки митрального клапана плотные; кальциноз аортальных полулуний; аортальная и мит- ральная регургитация 1 степени, приклапанная трикуспидальная регургитация; камеры сердца не увели- чены; концетрическая гипертрофия миокарда левого желудочка; локальных зон гипокинезии не выявлено; глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка сохранена, замедленная релаксация левого желудочка. Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей с цветовым допплеров- ским картированием и спектральным анализом на 2 сутки госпитализации: признаков тромбоза, тром- бофлебита вен нижних конечностей не выявлено. Незначительный лейкоцитоз может указывать на хроническую инфекционную патологию органов или систем, по данным некоторых авторов, может являться самостоятельным фактором возникновения симптоматического делирия раннего послеоперационного периода. В первые сутки госпитализации пациент был осмотрен неврологом. В неврологическом статусе об- ращали на себя внимание: умеренное снижение когнитивных функций; положительный рефлекс ораль- ного автоматизма (хоботковый); патологический пирамидный кистевой рефлекс Россолимо с обеих сто- рон; патологический пирамидный стопный рефлекс Бабинского с обеих сторон; координаторные пробы выполняет с дисметрией с обеих сторон. На 3 сутки госпитализации пациенту был выполнен металлоостеосинтез левой бедренной кости. Продолжительность операции составила 130 минут, проводилась спинальная анестезия с использова- нием бупивакаина в дозировке 12 мг. Сатурация артериальной крови кислородом во время операции составляла 97-98%. Максимальное артериальное давление во время операции составило 170/100 мм рт. ст., минимальное - 130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений варьировалась в пределах 92- 108 уд. в минуту. В интраоперационном периоде проводилась инфузионная терапия (2200 мл), диурез составил 500 мл, интраоперационная кровопотеря - 100 мл. В 1 сутки после операции пациент имел следующие показатели по шкалам оценки сознания: 4- АТ - 4 балла, DRS-R-98 - 18 баллов (в структуре симптомов нарушения сознания преобладали наруше- ния сна, двигательная заторможенность, нарушения восприятия и ориентировки в пространстве и вре- мени), ICDSC - 5 баллов, RASS - -2 балла, MDAS - 16 баллов. Пациент был консультирован неврологом, психиатром. Выполнена компьютерная томография головы, по результатам которой данных за острое нарушение мозгового кровообращения не получено, выявлены признаки хронического нарушения моз- гового кровообращения в виде очагов глиоза и заместительной гидроцефалии на фоне диффузной атрофии коры головного мозга. В лиетартуре имеются данные о том, что при структурном повреждении ретикулярной формации, вентролатеральных отделов гипоталамуса и лобных долей, базальных гангли- ев, языковой извилины (с обеих сторон), двустороннее или правостороннее поражение префронталь- ной извилины, поверхностных отделы теменной коры и таламуса достоверно чаще развивается СДРПП [6, 7]. Далее оценка уровня нарушения сознания производилась на 3 сутки после операции: 4-АТ - 3 балла, DRS-R-98 - 12 баллов, ICDSC - 4 баллов, RASS - -1 балл, MDAS - 11 баллов. На 6 сутки после опера- ции делирий по алгоритму CAM-ICU не диагностировался, в связи с чем пациент не оценивался по шка- лам оценки помрачнения сознания. В раннем послоперационном периоде пациент получал медика- ментозную терапию: внутривенно - глюкоза 400 мл, рибоксин 10 мл, инсулин 4 ед. 7 дней; внутримышеч- но - галоперидол 2 мл 1 раз в день 3 дня, кеторол 2 мл 2 раза в день 7 дней; подкожно - фраксипарин 0,3 п/к 1 раз в день; внутрь - омепразол 40 мг/сут, метопролол 25 мг/сут. Современные представления о СДРПП построены на системной воспалительной реакции, которая запускается во время периопера- ционного периода и, возможно, усугубляется антихолинергическим эффектом препаратов, вводимых в этот период [8]. Выводы: 1. Среди обследованных пациентов СДРПП развился только после хирургической операции по поводу острых переломов длинных трубчатых костей, однако отсутствовал после хирургических опера- ций по поводу хронических заболеваний крупных суставов. 2. Основными факторами, способствующими развитию симптоматического делирия раннего послеоперационного периода в представленном клиническом случае, могут выступать: высокая интен- сивность болевого синдрома в предоперационном периоде, гемическая гипоксия на фоне имеющей- ся анемии, наличие когнитивных нарушений и признаков хронического нарушения мозгового кровооб- ращения в предоперационном периоде. 3. Метод 4-АТ может быть удобен для выявления гипоактивного делирия в то время как шкалы DRS-R- 98 и MDAS позволяют оценить качественную составляющую и все клинические симптомы симптомати- ческого делирия раннего послеоперационного периода.
×

Об авторах

А. А Проскуряков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

А. В Бобков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

А. Л Кудяшев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

  1. Цыган, Н.В. Послеоперационная мозговая дисфункция / Н.В. Цыган, М.М. Одинак, Г.Г. Хубулава [и др.] // Журн. неврологии и психи-атрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - №4. - С.34-39.
  2. Политов, М.Е. Делирий в ортопедии - факторы риска, профилактика, интенсивная терапия / М.Е. Политов, А.М. Овечкин // Анесте-зиология и реаниматология. - 2016. - Т.61, №6. - С.469-473.
  3. Luzius, A.S. Postoperative delirium. Part 1: pathophysiology and risk factors / A.S. Luzius // Eur. J. Anaesthesiol. - 2011. - Vol.28. - P.628-636.
  4. van Gool, W.A. Systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide / W.A. van Gool, D. van de Beek, P. Eikelenboom // Lancet. - 2010. - Vol.375. - P.773-775.
  5. Pisani, M.A. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit / M.A. Pisani, T.E. Murphy, P.H. van Ness [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2007. - Vol.167, №15. - P.1629-1634.
  6. Figueroa-Ramos, M.I. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations / M.I. Figueroa-Ramos, C.M. Arroyo-Novoa, K.A. Lee [et al.] // Intens. Care Med. - 2009. - Vol.35. - P.781-795.
  7. Trzepacz, P.T. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine / P.T. Trzepacz // Semin. Clin. Neuropsychiatry. - 2000. - Vol.5. - P.132-148.
  8. Cerejeira, J. The neuroinflammatory hypothesis of delirium / J. Cerejeira, H. Firmino, A. Vaz-Serra, E.B. Mukaetova-Ladinska // Acta Neuropathol. - 2010. - Vol.119. - P.737-754.
  9. Попугаев, К.А. Делирий в реаниматологической практике / К.А. Попугаев, И.А. Савин, А.Ю. Лубнин, А.С. Горячев, Е.Ю. Соколова, О.С. Зайцев // Анестезиология и реаниматология. - 2012. - №4. - С.19-28.
  10. Bergeron, N. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool / N. Bergeron, M.J. Dubois, M. Dumont [et al.] // Intens. Care Med. - 2001. - Vol.27. - P.859-864.
  11. Гайворонский, И. В. Возможности сонографических исследований вспомогательных элементов интактного коленного сустава / И. В. Гайворонский, В. В. Хоминец, А. А. Семенов // Курский науч.-практ. вестн. Человек и его здоровье. - 2017. - № 4. - С. 103-107.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Проскуряков А.А., Бобков А.В., Кудяшев А.Л., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах