INTRAOPERATIVE PHOTODYNAMIC IMAGING OF THE PARATHYROID GLANDS USING 5-AMINOLEVULINIC ACI

Full Text

Патология околощитовидных желез (ОЩЖ) занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний [1]. При этом хирургический метод является основным в лечении различных форм гиперпаратиреоза. Даже доскональное знание анатомии передней области шеи и тщательная дооперационная топическая диагностика не всегда позволяют во время операции отличить ОЩЖ от ок- ружающих тканей и дифференцировать здоровые железы от паратиром [7]. Их непреднамеренное повреждение, удаление или деваскуляризация в ходе хирургического вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ) и ОЩЖ нередко приводят к серьезным последствиям. В то же время успешность опера- тивного лечения различных форм гиперпаратиреоза определяется удалением всей патологически из- мененной паратиреоидной ткани - одиночных или множественных аденом при манифестных формах первичного (ПГПТ) и третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ), и только интра- и послеоперационное опреде- ление уровня паратиреоидного гормона и кальция могут подтвердить радикальность вмешательства [10]. В то же время, по данным различных авторов у 20-40% прооперированных по поводу патологии щи- товидной железы, развивается транзиторная гипокальциемия, приобретающая постоянный характер у 1- 5% больных [6, 8]. Риск развития этих осложнений возрастает при выполнении тиреоидэктомии по поводу токсических форм зоба, аутоиммунного тиреоидита с компрессией органов шеи, рака ЩЖ и ОЩЖ, требующего выполнения центральной лимфаденэктомии, при повторных операциях на железах и ре- гионарных лимфатических узлах, а также в случаях недифференцированного применения минималь- но инвазивных эндоскопически-ассистированных и эндоскопических вмешательств [5, 13]. На совре- менном этапе с целью профилактики развития гипопаратиреоза и дифференциальной диагностики здоровых и патологически измененных ОЩЖ разрабатываются методики, позволяющие интраопераци- онно идентифицировать паратиреоидную ткань и оценить ее функцию. Условно эти методики можно разделить на лучевые, основанные на введении радиофармпрепаратов с последующим измерением интенсивности излучения от тканей и оптические, предусматривающие флуоресцентную визуализацию. Радиоизотопные методики позволяют с высокой точностью выявить патологически измененные ОЩЖ, не обеспечивая идентификации здоровых желез. К тому же, радионавигационная хирургия обладает су- щественными недостатками, ограничивающими ее применение, такими как лучевая нагрузка на паци- ента и хирургическую бригаду, необходимость работы в специально оборудованной операционной и высокая стоимость [9]. Фотодинамические методики лишены данных недостатков, а также позволяют интраоперационно визуализировать и дифференцировать как здоровые, так и патологически изменен- ные ОЩЖ, что обусловлено способностью паратиреоидной ткани к флуоресценции в результате нако- пления в ней флуорофоров [4]. Такими свойствами обладает протопорфирин IX, образующийся из 5- аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), накапливающийся в митохондриях и интенсивно флуоресцирую- щий при оптическом излучении с длиной волны в диапазоне от 385 до 440 нм [11]. Цель исследования: оценить возможности интраоперационного паратиреомониторинга с при- менением 5-аминолевулиновой кислоты при хирургическом лечении патологии околощитовидных же- лез. Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 8-ми больных ПГПТ и 1-го ТГПТ. Обследование больных проводили в рамках международных протоколов и кли- нических рекомендаций. Определяли стандартный набор лабораторных показателей: общий и иони- зированный кальций крови, паратиреоидный гормон, 25-ОН витамин Д, мочевина и креатинин крови, расчет скорости клубочковой фильтрации, фосфор крови и щелочная фосфатаза, остеокальцин, кальций и креатинин в суточной моче. Предоперационную топическую диагностику патологически из- мененных ОЩЖ осуществляли с сочетанием двух визуализирующих методик - ультразвукового иссле- 99m дования шеи и динамической сцинтиграфии шеи с Tc-технетрилом. Дальнейшее инструментальное обследование, направленное на выявление осложнений гиперпаратиреоза, определение формы за- болевания и показаний к хирургическому лечению, включало рентгеновскую денситометрию, фиброга- стродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек [2, 12]. Все боль- ные за 1 часа до начала операции перорально приняли раствор 5-аминолевулиновой кислоты в дозе 30 мг на 1 кг массы тела. Все оперативные вмешательства выполнены с использованием минимально ин- вазивной эндоскопически-ассистированной методики (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP) [3]: послойное выделение доли ЩЖ на стороне расположения паратиро- мы/паратиром осуществляли под контролем эндоскопа диаметром 5 мм и при помощи набора инст- рументов по P. Miccoli посредством разреза кожи протяженностью до 2,0 см по ходу кожной складки выше яремной вырезки. Далее проводили мобилизацию латеральной и задней поверхности доли ЩЖ с сохранением нижних и верхних щитовидных сосудов. На этапе поиска ОЩЖ свет в операционной вы- ключали и производили облучение места их предполагаемого нахождения источником поляризованно- го синего цвета (фонарик) с длиной волны 385-440 нм, в результате чего ОЩЖ определяли как флюо- ресцирующие участки розового цвета. Через 10-15 минут после удаления паратиромы интраопераци- онно определяли уровень паратиреоидного гормона. Радикальным хирургическое вмешательство счи- тали в случае снижения уровня гормона в 2 и более раза по сравнению с максимальным уровнем, за- регистрированным до операции. При анализе полученных данных оценивали интенсивность флуорес- ценции здоровых и пораженных ОЩЖ, наличие флуоресценции окружающих тканей, количество и ха- рактер послеоперационных осложнений, влияние 5-АЛК на течение послеоперационного периода, ко- личество случаев персистенции и рецидивов заболевания. Результаты исследования и их обсуждение. Изучение объема оперативных вмешательств позво- лило установить, что селективная паратиреоидэктомия выполнена у 7 (77,8%) больных, билатеральная верхняя паратиреоидэктомия - у 1 (11,1%), удаление всех ОЩЖ - у 1 (11,1%). Анализ применения методики интраоперационной фотодинамической визуализации ОЩЖ с 5- АЛК у 9 больных показал, что флуоресценция ОЩЖ в виде участков ярко-розового цвета была получена в 7(77,8%) случаях ПГПТ и у больного ТГПТ (11,1%). Интенсивность флуоресценции гиперфункционирую- щих ОЩЖ оказалась субъективно значительно выше, чем неизмененных желез. Флуоресценции окру- жающих тканей и органов не было получено. В целях профилактики послеоперационной гипокальцие- мии всем больным после паратиреоидэктомии назначались активные метаболиты витамина D и пре- параты кальция. В послеоперационном периоде осложнения развились у 2 больных и были представле- ны фототоксической реакцией, связанной с фотосенсибилизирующими свойствами 5-АЛК, в одном случае и транзиторной гипокальциемией, обусловленной объемом оперативного вмешательства при ТГПТ - в другом. У всех больных ПГПТ при интраоперационном определении ПТГ после удаления парати- ром отмечено снижение его уровня до нормальных значений, у больного ТГПТ - в 3 раза по сравнению с дооперационными значениями. Парезов гортани не было. Персистенции и рецидивов заболевания во всех случаях не отмечено. Результаты интраоперационного паратиреомониторинга с 5-АЛК согласуют- ся с данными литературы [4, 11]. Полученные данные позволяют судить об интраоперационном паратиреомониторинге с приме- нением 5-АЛК как о перспективной технологии, направленной на улучшение результатов хирургического лечения гиперпаратиреоза. Несмотря на фотосенсибилизирующие свойства препарат обладает наи- меньшим количеством зарегистрированных побочных эффектов среди прочих флуорофоров, по- скольку действующее вещество является естественным для организма. Еще одним преимуществом ис- пользования 5-АЛК является отсутствие флуоресценции окружающих околощитовидные железы тканей в операционной ране. Внедрение в клиническую практику интраоперационного парамониторинга с 5- АЛК позволяет осуществлять поиск и дифференциальную диагностику неизмененных ОЩЖ и парати- ром, тем самым способствуя радикальности вмешательств, профилактике послеоперационного гипо- паратиреоза, рецидива и персистенции заболевания [4, 11]. Тем не менее, фотодинамическая визуа- лизация ОЩЖ является вспомогательной методикой, направленной на упрощение интраоперационного поиска гиперфункционирующей паратиреоидной ткани. В связи с этим, обязательным условием, опре- деляющим результаты оперативного лечения больных с хирургической патологией ОЩЖ остается отбор пациентов на операцию, основанный на тщательной топической диагностике с использованием не ме- нее чем двух методик визуализации пораженных желез: ультразвукового исследования с сцинтиграфи- 99m ей шеи с Tc-технетрилом или однофотонной эмиссионной компьютерной томографией, реже - с мультиспиральной или магнитно-резонансной компьютерной томографией. Важную роль играет опыт выполнения паратиреоидэктомий хирургом [2, 12]. Выводы: 1. Методика интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез с 5- аминолевуленовой кислотой является относительно безопасной и вспомогательной при ее дифферен- цированном использовании во время оперативных вмешательствах по поводу различных форм гипер- паратиреоза. 2. Внедрение в клиническую практику интраоперационного паратиреомониторинга с 5- аминолевуленовой кислотой позволяет осуществлять поиск и дифференциальную диагностику здоро- вых околощитовидных желез и паратиром, тем самым способствуя радикальности вмешательств, про- филактике рецидива и персистенции заболевания, а также послеоперационного гипопаратиреоза. 3. Хирургические вмешательства на околощитовидных железах должны выполняться исключитель- но опытным хирургом только после тщательной дооперационной топической диагностики с примене- нием не менее чем двух инструментальных визуализирующих методик (ультразвуковое исследование, 99m Tc-технетрилом, однофотонная эмиссионная, мультиспиральная сцинтиграфия резонансная компьютерная томография). . Необходимо проведение дальнейших исследований с накоплением значительного опыта при- си магнитно- 4менения фотодинамических методик визуализации околощитовидных желез, в том числе в минимально инвазивной хирургии, с целью оценки их безопасности, отработки оптимальных дозировок препаратов, объективизации их побочных эффектов и разработки количественных способов оценки интраопераци- онной флуоресценции тканей.

About the authors

D. O Vshivtsev

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

V. R Sherbakov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

Yu. R Machmudov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files