PERIODONTOLOGICAL ASSISTANCE IN THE ARMED FORCES OF THE RUSSIAN FEDERATION AND PROSPECTS FOR ITS IMPROVEMENT

Full Text

По данным эпидемиологических исследований, проведенных кафедрами общей стоматологии и че- люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, у военнослужащих различных возрастных групп и специальностей, в зависимости условий во- енной службы и неблагоприятных факторов военного труда, наблюдается распространённость воспа- лительных заболеваний тканей пародонта от 30,7% до 75,2% [2, 4, 6, 11]. Главным этиологическим фактором воспалительных заболеваний тканей пародонта является микро- флора зубной бляшки [15]. При хорошей гигиене полости рта она отсутствует вследствие ежедневной чистки зубов. Однако при неудовлетворительной гигиене полости рта бляшка созревает и заселяется пародонтопатогенной микрофлорой, эндотоксины пародонтопатогенных бактерий, персистирующие на биотопе - зубной бляшке, запускают каскад воспалительных реакций, активируют продукцию остео- кластов, возникает замещение костной ткани грануляциями и резорбция межальвеолярных перегоро- док. Данный патологический процесс определяется как хронический пародонтит [5, 14, 15]. Пародонтит может протекать остро и хронически. Обычно острый пародонтит возникает в локализо- ванной форме при травме зубодесневого соединения зубочисткой, стоматологическим зондом, длин- ной искусственной коронкой, при некачественных прямых реставрациях зубов, отсутствии контактного пункта. В этом случае сразу нарушается зубодесневое соединение, а после устранения этиологиче- ского фактора патология разрешается. Ключевую роль в лечении локализованных форм пародонтита обычно играет ортопедическое лечение [8]. Однако пародонтит в структуре заболеваемости в абсо- лютном большинстве случаев имеет хроническое генерализованное течение, связанное с инфекцион- ной этиологией [3]. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) значительно отражается на качестве жизни людей. Пациенты испытывают боль и психологический дискомфорт, кроме этого, возникают трудности с жева- тельным процессом, речью [12]. Влияние воспаления пародонта на качество жизни более выражено, когда степень тяжести заболевания пародонта выше (средне-тяжёлая степень). Развитие пародонтита сопровождается неприятными симптомами в полости рта, отражается на самочувствии военнослужа- щего, снижает его боеготовность и, в итоге, приводит к потере зубов и необходимости ортопедического лечения для восстановления зубного ряда [1]. Лечение данного заболевания должно носить комплексный характер, включая этиологическую, пато- генетическую и симптоматическую терапии [1]. В качестве этиотропного лечения используются антисеп- тические средства, антибактериальные препараты, которые воздействуют пародонтопатогенную мик- рофлору и предупреждают обострения хронического генерализованного пародонтита. Немаловажно исключение предрасполагающих факторов: курения и других вредных привычек, патологической окклю- зии, а также лечение сопутствующих заболеваний, регулярное соблюдение гигиены полости рта с при- менением лечебно-профилактических зубных паст, нормализацию питания. Патогенетическая терапия заключается в применении иммуномодулирующих препаратов, противовоспалительных средств, кото- рые являются ингибиторами синтеза простогландинов. После полной эрадикации возбудителя необхо- димы эпителизирующие и репаративные средства (масляные растворы ретинола ацетата, токоферола ацетата, облепиховое масло и т.п.) [7, 9, 10, 13]. Хирургический метод в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита является основным, особенно при его средней и тяжёлой степенях тяжести, которые сопровождаются выражен- ными воспалительно-деструктивными изменениями. Среди хирургических методов лечения выделяют несколько направлений: лечение пародонтальных карманов (кюретаж, гивгивоэктомия, гингивотомия), коррекция патологического строения мягких тканей преддверия полости рта (френулотомия, френуло- эктомия, вестибулопластика), а также лоскутные операции [3, 10]. В стоматологической поликлинике Военно-медицинской академии применяются минимально инвазивные методы лечения хронического генерализованного пародонтита, которые предполагают меньшие затраты по времени и способствуют быстрой регенерации пародонтального комплекса, вплоть до полного его восстановления [11]. Цель исследования: совершенствование оказания пародонтологической помощи ввоенно- медицинских организациях (подразделениях). Материалы и методы. В ходе научной работы были проанализированы показатели работы стоматоло- гических кабинетов в воинских частях всех видов Вооружённых сил и родов войск на основе отчётов Глав- ного военно-медицинского управления формы 3/МЕД за период 2012-20198 гг. Форма 3/МЕД - годовой медицинский отчёт о состоянии здоровья и заболеваемости личного состава ВС РФ. Изучалось количе- ство удалённых зубов по причине пародонтита, количество оперативных вмешательств на пародонте, среди которых гингивотомия, гингивэктомия и прочие операции. На базе стоматологической поликлини- ки Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова были проведены анализ и статистическая обра- ботка клинических данных о методах лечения хронического генерализованного пародонтита на основе медицинской документации (журналов учёта амбулаторного приёма (ф/074-у) и медицинских карт стоматологического пациента (ф/043-у) за 2017, 2018 и 2019 годы. На основе клинического примера бы- ла составлена модель комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита в восковом звене. Результаты. После анализа данных Раздела 5.2 медицинского отчёта формы 3/МЕД о состоянии здо- ровья личного состава и деятельности медицинской службы воинской части за 2012-2018 гг., где изложе- ны показатели работы стоматологического кабинета воинской части, было установлено, что наиболее часто применявшимся методом хирургического лечения пародонтита являлось удаление зуба, которое должно применяться только при резко выраженной подвижности зуба. Динамика количества различных оперативных вмешательств по поводу хронического генерализованного пародонтита за 7 лет отражена на рисунке 1. За 2017-2019 гг. было 8626 (8,4 ± 0,1%) посещений по поводу ХГП из 93584 общего количества обраще- ний в поликлинику. Доля первичных пациентов среди посещений по поводу ХГП составила 2674 человек (30,9 ± 0,2%). Соответственно количество повторных посещений составило 5952 пациента (69,1 ± 0,5%). В условиях стоматологической поликлиники в отделении хирургической стоматологии в 2018 году было выполнено 11 лоскутных операций по поводу ХГП тяжёлой степени тяжести, в 2019 г. - 125, в 2018 г. по по- воду ХГП было удалено 423 зуба, а в 2019 г. - 658 зубов. Чаще всего применялась методика кюретажа пародонтальных карманов (ПК), которая проводилась в области нескольких зубов в ходе 6253 (72,49%) посещений пациентов с ХГП средней степени тяжести за 2017-2019 годы. Пародонтологические пациен- ты в стоматологической поликлинике Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова получают ле- чение, в том числе с применением высокотехнологичного оборудования EPIC BIOLASE и аппарата Vector Paro. Всего за 2017-2019 гг. кюретаж ПК проведен 1123 (41,9 ± 0,6%) пациентам из 2674 первичных пациентов, в том числе открытый кюретаж ПК - 460 пациентам, закрытый кюретаж ПК - 663 пациентам. Таким обра- зом, открытый кюретаж ПК проводился в 40,9 ± 0,6% случаев, закрытый - в 59,1 ± 0,9% случаев. В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена медикаментозная терапия: приём внутрь нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид), антигистаминных препаратов (клемастин, дезлоратадин, хлоропирамин). Назначалась антибактери- альная терапия для эрадикации возбудителя и иммуномодулирующая терапия пациентам с отягощён- ным преморбидным фоном и хроническими заболеваниями с использованием тималина и тимогена. Клинический пример. Пациент Д., 37 лет. Обратился в стоматологическую поликлинику Военно- медицинской академии имени С.М. Кирова с жалобами на боль, зуд в дёснах, кровоточивость, подвиж- ность зубов, неприятный запах изо рта. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Один из карманов диагностировался в области зуба 4.6 (рисунок 2). Пациенту была проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием антисептиков. Под местной анестезией было выполнено минимально инвазивное оперативное вмешательство: гингивотомия и кю- ретаж пародонтального кармана с использованием скейлера, пародонтальных кюрет и экскаваторов. После кюретажа ПК осуществлялось промывание его растворами антисептиков, затем в пародонталь- ный карман был введен ксеногенный остеопластический материал «Bio-Oss Spongiosa» (Geistlich Pharma) с целью восстановления структуры альвеолярной кости. Последним этапом являлось наложе- ние десневых швов. Была назначена антибактериальная терапия (метронидазол по 0,5 г 2 раза в день курсом 5 суток), десенсибилизирующая терапия (супрастин по 1 таблетке 3 раза в день курсом 5 суток) и противовоспалительная терапия (нимесулид по 1 саше 2 раза в день). На рентгенограмме до оперативного вмешательства (рисунок 2) визуализируется патологический ко- стный карман, до середины корня зуба 4.6, на рентгенограмме через 5 месяцев (рисунок 3) после оперативного вмешательства отмечается уменьшение размеров костного кармана. Комплексное па- родонтологическое лечение продолжается. Данный клинический случай является примером успешного применения комплексного индивидуали- зированного метода лечения хронического генерализованного пародонтита. Обобщая статистические данные о методах лечения в войсковом звене и в условиях стоматологиче- ской поликлиники Военно-медицинской академии, был разработан алгоритм оказания пародонтологи- ческой помощи в стоматологических кабинетах войскового звена с учётом норм медицинского снаб- жения стоматологических кабинетов. Первым этапом, после проведения основных и дополнительных (прицельной внутриротовой рентгено- графии зуба) методов обследования проводится профессиональная контролируемая гигиена полости рта с использованием раствора антисептика, включающая удаление наддесневых и поддесневых зуб- ных отложений. Вторым этапом лечения под местной анестезией выполняются минимально инвазивные хирургические вмешательства в зависимости от степени тяжести хронического генерализованного па- родонтита: закрытый кюретаж, гингивотомия. Данные методики направлены на эрадикацию этиологиче- ского фактора. Затем проводится промывание санированного пародонтального кармана раствором антисептика, восполнение дефектов костных тканей остеопластическим материалом и наложение швов на слизистую оболочку. Третьим этапом лечения является назначение антибактериальной, проти- вовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапии, применение ротовых ванночек с растворами антисептических препаратов растительного происхождения. После проведенного хирургического лечения необходимо дать рекомендации относительно соблю- дения регулярной гигиены полости рта, устранения факторов, предрасполагающих к развитию хрони- ческого генерализованного пародонтита. Удаление зуба при хроническом генерализованном пародонтите должно выполняться строго по пока- заниям при тяжёлой степени заболевания и подвижности зуба в вестибуло-оральном, мезиодистальном и вертикальном направлениях при полной деструкции костной ткани альвеолярного отростка. При агрессивных формах пародонтита целесообразно проведение лабораторного обследования пациентов - ПЦР-диагностики для определения видового состава микробиоты ПК. Выводы. В настоящее время основным методом оказания пародонтологической помощи в войсковом звене является удаление зуба. Данный метод является радикальным, от которого необходимо переходить к минимально инвазивным хирургическим методикам, направленным на устранение пародонтальных карманов, которые успешно проводятся в стоматологической клинике кафедры общей стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Для обеспечения оказания качественной пародон- тологической помощи в войсковом звене врачу-стоматологу необходимо проводить комплексное инди- видуализированное лечение хронического генерализованного пародонтита в сочетании с рациональ- ной медикаментозной терапией и проведением профессиональной гигиены полости рта и антисепти- ческой обработкой.

About the authors

L. I Sheenko

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files