Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании желудочковых нарушений ритма у больных сахарным диабетом молодого и среднего возраста с инфарктами миокарда

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ — инфаркт миокарда

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭС — желудочковая экстрасистолия

КА — коронарная артерия

ЛЖ — левый желудочек

ОКС — острый коронарный синдром

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса левого желудочка

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ХМ — холтеровское мониторирование

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ — эхокардиография

ESC — Европейское общество кардиологов

NT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида

ROC — рабочая характеристика приемника

ВВЕДЕНИЕ

По мере развития наших знаний меняется представление о факторах, способных прогнозировать риск фатальных желудочковых нарушений ритма, внезапной смерти, прогрессирования сердечной недостаточности (СН). В первую очередь это касается пациентов с СД молодого и среднего возраста, поскольку у них атеросклеротическое поражение коронарных артерий крупного и среднего калибра возникает на 8–10 лет раньше, чем у лиц без СД [1], частота ИМ в 3–5 раз выше [2, 3]; 30-дневная летальность достигает 11,3 против 5,9 % и однолетняя летальность — 14,5 против 8,9 % у пациентов с ИМ без диабета [4].

В 50–70-е годах XX века были открыты натрийуретические пептиды, среди которых натрийуретический пептид типа В (BNP) и его N-терминальный фрагмент (NT-proBNP) оказались наиболее востребованными в кардиологии [5]. Они секретируются в желудочках сердца в ответ на повышенное напряжение миокарда увеличенным объемом крови или давлением и являются наиболее чувствительными маркерами в диагностике хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6]. Уровень BNP, измеренный в первые сутки после ОКС, может использоваться в качестве маркера долгосрочного прогноза летальности [7]. В то же время имеются лишь одиночные сообщения о том, что у больных с желудочковыми нарушениями ритма концентрация NT-proBNP значительно выше по сравнению с больными без желудочковых аритмий [8]. У больных СД молодого и среднего возраста с ИМ эти вопросы освещены недостаточно.

Цель исследования — оценить значение NT-proBNP в прогнозировании желудочковых нарушений ритма у пациентов молодого и среднего возраста с ИМ с подъемом сегмента ST на фоне СД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное контролируемое нерандомизированное когортное исследование. Было обследовано 76 больных СД (59 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 36 до 59 лет (средний 53 ± 5) (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов с инфарктами миокарда

Показатели	Больные с СД n = 76	Больные без СД n = 115	p
Возраст, годы М (SD)	53 ± 5	52 ± 5	0,2822
Пол м/ж, абс.	59 / 17	101 / 14	нд
ИМТ кг/м2, М (SD)	29,1 ± 4,6	27,7 ± 4,7	0,0855
Длительность СД, абс. (%) до 12 месяцев от 1-го года до 5 лет более 5 лет	16 (21,1 %) 24 (31,6 %) 36 (47,4 %)		нд
ИМ в анамнезе, абс. (%)	24 (31,6 %)	20 (17,4 %)	0,3829
Передние ИМ, абс. (%)	35 (46 %)	56 (48,7 %)	нд
Непередние ИМ, абс. (%)	41 (54 %)	59 (51,3 %)	нд
Артериальная гипертензия, абс. (%) 1-я степень 2-я степень 3-я степень	32 (42,0 %) 10 (13,3 %) 34 (44,7 %)	72 (62,6 %) 25 (21,7 %) 18 (15,7 %)	нд
ОСН по Killip, абс. (%) I класс II класс III класс	48 (63,2 %) 27 (35,5 %) 1 (1,3 %)	85 (73,9 %) 28 (24,3 %) 2 (1,8 %)	нд
Тропонин I, пг/мл, Ме (IQR)	73,0 (4,0–50 000)	67,0 (3,0–50 000)	0,0015
Общий холестерин, ммоль/л (М ± m)	5,58 ± 1,53	5,03 ± 1,45	0,0141
Триглицериды, ммоль/л (М ± m)	2,18 ± 1,31	1,71 ± 1,01	0,0012
ХС ЛПВП, ммоль/л (М ± m)	1,30 ± 0,42	1,15 ± 0,32	0,0046
ХС ЛПНП, ммоль/л (М ± m)	4,14 ± 1,45	3,66 ± 1,26	0,0334
Гликозилированный гемоглобин, % (М ± m)	7,9 ± 1,78	5,26 ± 0,56	0,0001
Креатинин, мкмоль/л (М ± m)	90,7 ± 14,5	89,5 ± 16,7	0,5158
СКФ по MDRD, мл/мин/1,73 м2 (М ± m)	66,0 ± 15,0	78,0 ± 18,0	0,0001

 

Длительность СД до одного года определялась у 16 человек; от одного до пяти лет — у 24; от 5 до 12 лет — у 36 больных. 31,6 % больных имели в анамнезе ИМ, все пациенты страдали АГ 1–3 степени. У 35 больных СД, поступивших с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ, диагностированы передние ИМ, у 41 — непередние. Больные обследовались в 1-е сутки после ЧКВ с имплантацией в коронарные артерии (КА) от одного до трех стентов и повторно через 12 месяцев. В качестве контрольной группы были обследованы 115 больных молодого и среднего возраста с ИМ с подъемом сегмента ST без СД. Группы пациентов с СД и без СД были полностью сопоставимы по возрасту, полу и коморбидным заболеваниям.

ЭхоКГ выполнялась на аппаратах Philips EnVisor (Philips Electronics N.V.), Toshiba Artida (Toshiba Medical Systems) и Vivid 7 Pro series (General Electric Company) в первые сутки после ЧКВ и через 12 месяцев. Исследование проводилось по стандартной методике с использованием (В) и (М) режимов сканирования, а также импульсно-волнового и непрерывно-волнового режимов, и цветового доплеровского картирования. Расчет фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) проводился по методу Симпсона. Для количественной характеристики нарушений локальной сократимости рассчитывался индекс нарушений локальной сократимости (ИНЛС) ЛЖ [9, 10].

В динамике обследования ФВ ЛЖ оценивалась по рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению хронической СН (2021):

1) ХСН с сохраненной ФВ (≥ 50 %) (СНсФВ);

2) ХСН с умеренно сниженной ФВ (40–49 %) (СНунФВ);

3) ХСН с низкой ФВ (≤ 40 %) (СНнФВ) [11].

Для проведения ХМ использовался портативный ХМ «Кардиотехника 4000» производства фирмы «Инкарт» (г. Санкт-Петербург) с многоканальным регистратором, цифровой записью информации и последующей автоматической обработкой данных по прилагаемому пакету программы «КТ-4000». Анализ ХМ выполнялся по программе Incardio Result v2.0 (Санкт-Петербург, Россия) согласно Национальным российским рекомендациям по применению методики ХМ в клинической практике [12]. Оценивалась суточная динамика ЧСС; желудочковая эктопическая активность с использованием классификации ЖЭС по B. Lown, M. Wolf (1971) [13]; изменения реполяризации по ЭКГ с расчетом индекса ишемии и длительности ишемии в течение суток. Выбор пациентов для ХМ был обусловлен тяжестью их состояния (II–III класс по T. Killip, J. Kimballe) [14].

Измерения NT-proBNP в сыворотке крови проводились на аппарате Cobas с использованием платформы Elecsys (Roche Diagnostics, США, 2017). Норма — менее 125 пг/мл.

Различия между группами больных оценивались по U-критерию Манна – Уитни; значение p < 0,05 считалось достоверно значимым. Коэффициент Спирмена был использован для оценки корреляционного анализа между значениями NT-proBNP и исследованными показателями ХМ.

Для получения операционных характеристик предикторов наступления события проводился ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) с указанием показателя площади под ROC-кривой (AUC, Area Under The Curve). По медиане исходных значений NT-proBNP, полученных в 1-е сутки после ЧКВ, определялась максимальная чувствительность и специфичность биомаркера через 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели ХМ были изучены у 37 больных СД, у которых ФВ ЛЖ составила 42 % (27–45 %) и у 42 больных без СД с ФВ ЛЖ 46 % (37–49 %) (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей холтеровского мониторирования у больных инфарктами миокарда в 1-е сутки после ЧКВ и через 12 месяцев

Показатель Mе (IQR)	1-е сутки после ЧКВ			Через 12 месяцев
	Больные СД n = 37	Больные без СД n = 42	р	Больные СД n = 37	Больные без СД n = 42	р
ЧСС днем, уд/мин	72 (68–76)	69 (62–74)	р1 = 0,0705	64 (58–71)	69 (62–74)	р2 = 0,2286
ЧСС ночь, уд/мин	66 (62–73)	62 (56–67)	р1 = 0,0235	55 (50–65)	64 (59–66)	р2 = 0,2281
ЖЭС III градация	n = 12 38 (11–730)	n = 17 12 (5–19)		n = 6 1 770 (4–10 890)	n = 4 38 (20–77)
ЖЭС IV градация	n = 5 19 (13–57)	n = 3 1 (1,1)		n = 2 539 (5–1073)	n = 3 1 (1–1)
ЖЭС V градация	n = 4 4 (1–41)			n = 1 59 (59–59)
Индекс ишемии, мкВ · мин	33 775 (20 210–94 475)	17 317 (10 185–55 712)		32 078 (8144–40 782)	3041 (1358–30 075)	р2 = 0,0196 p3 = 0,0050 p4 = 0,0329
Длительность ишемии, мин	417 (228–942)	305 (203–705)		355 (271–503)	57 (9–189)	р2 = 0,0111 р3 = 0,0050 р4 = 0,0033

Примечание: p₁ — достоверность различий между группами в 1-е сутки после ЧКВ; p₂ — достоверность различий между группами через 12 месяцев; р₃ — достоверность различий между показателем в 1-е сутки и через 12 месяцев у больных СД; р₄ — достоверность различий между показателем в 1-е сутки и через 12 месяцев у больных без СД.

 

Таблица 3. Динамика эхокардиографических показателей и содержания в крови NT-proBNP у больных с инфарктами миокарда и желудочковой экстрасистолией III–V градаций

Показатели	1-е сутки после ЧКВ		Через 12 месяцев		p
	Больные с СД n = 37	Больные без СД n = 42	Больные с СД n = 37	Больные без СД n = 42
NT-proBNP пг/мл, Mе (IQR)	1127 (790–2530)	614 (421–1397)	938 (497–1294)	517 (118–989)	р1 = 0,0010 р2 = 0,0054 р3 = 0,0004 р4 = 0,0001
ФВ ЛЖ, % Mе (IQR)	42 (27–45)	46 (37–49)	33 (28–35)	49 (44–58)	р1 = 0,0014 р2 = 0,0001 р3 = 0,0227 р4 = 0,0184
ИНЛС Mе (IQR)	1,65 (1,56–2,0)	1,34 (1,25–1,80)	1,75 (1,63–1,93)	1,31 (1,13–1,81)	р1 = 0,0008 р2 = 0,0003 р3 = 0,1687 р4 = 0,0072

 

У трех из 37 больных СД и у 17 из 42 больных без диабета в 1-е сутки после ЧКВ не было обнаружено желудочковой эктопической активности. У 10 пациентов с СД и у пяти больных без СД определялась желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) I градации (< 30 в час). У трех больных СД выявлялась ЖЭС II градации (> 30 в час).

Наиболее часто у больных СД с ИМ в 1-е сутки после ЧКВ выявлялись ЖЭС III–V градаций — у 21 из 37 человек (56,7 %). У 12 из 37 больных СД и у 17 из 42 больных без СД регистрировались одиночные политопные ЖЭС трех и более морфологических типов. У пяти больных СД и у трех больных без СД выявлялись парные мономорфные (IVа градация) и парные полиморфные (IVб градация) ЖЭС с укорачивающимся интервалом сцепления. У четырех больных СД зафиксированы неустойчивые пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) (менее 30 с); у больных без диабета пароксизмов и пробежек ЖТ не было. В целом, у 20 из 42 больных без СД (47,6 %) регистрировались ЖЭС высоких градаций.

Величина индекса ишемии, т. е. показателя глубины депрессии сегменты ST у больных СД составляла от 20 210 до 94 475 мкВ · мин, в среднем 33 775 мкВ · мин, это было почти в 2 раза больше, чем у больных ИМ без диабета (17 317, 10 185–55 712 мкВ · мин).

Интересно то, что в 1-е сутки после стентирования инфаркт-связанной КА у больных СД сохранялась ишемия миокарда, при этом длительность ишемии составляла от 228 до 942 мин, в среднем 417 мин. У больных без диабета длительность ишемии после ЧКВ было меньше и составляла в среднем 305 мин (203–705 мин).

Уровень NT-proBNP в сыворотке крови у больных СД был в 2 раза выше, чем у больных без диабета (р₁ = 0,0010). ИНЛС у больных СД был высоким — 3–4 степень поражения — 1,65 (1,56–2,0); у больных без диабета имела место 2–3 степень поражения — 1,34 (1,25–1,80) (р₁ = 0,0008). У больных СД с ЖЭС III–V градаций ФВ ЛЖ была достоверно меньше, чем у больных без диабета (р₁ = 0,0014) (табл. 2).

Таким образом, у больных СД молодого и среднего возраста с ИМ на фоне большой площади поражения и сохраняющейся ИМ после ЧКВ регистрировались высокие уровни NT-proBNP и ЖЭС III–V градаций. У больных без СД на фоне ИНЛС 2–3 степени, сохраняющейся ишемии миокарда, но меньшей по длительности, ЖЭС III–V градаций наблюдалась реже и уровни NT-proBNP были достоверно ниже.

Через 12 месяцев количество ЖЭС высоких градаций у больных СД уменьшилось и зафиксировано у 9 из 37 пациентов (24,3 %). Так, у шести из 37 человек регистрировались одиночные политопные полиморфные ЖЭС в количестве от 4 до 10 890/сутки, в среднем 1770/сутки. У двух больных зафиксирована парная полиморфная ЖЭС с укорачивающимся интервалом сцепления в количестве от 5 до 1073/сутки, в среднем 529/сутки. Неустойчивые (< 30 с) и устойчивые (≥ 30 с) пароксизмы ЖТ в количестве 59/сутки зафиксированы у одного пациента, при этом ЧСЖ достигала 160–196 уд/мин (V градация).

Было отмечено уменьшение длительности ишемического смещения сегмента ST с 417 до 355 мин (р₃ = 0,0050) и индекса ишемии с 33 775 до 32 078 мкВ · мин (р₃ = 0,0050).

Через 12 месяцев у 7 из 42 больных без диабета (16,7 %) также отмечалась положительная динамика. У четырех из 42 пациентов регистрировалась ЖЭС III градации с частотой 38/сутки (20–77/сутки). В трех случаях была ЖЭС IV градации. В отличие от больных СД в этой группе не было пароксизмов ЖТ. Длительность ишемии составила 57 (9–189) мин (р₄ = 0,0033) и индекс ишемии сократился более чем в 5 раз (3041, 1358–30 075, мкВ · мин) (р₄ = 0,0329).

В целом через 12 месяцев индекс ишемии у больных СД был в 10,5 раз больше, чем в группе без диабета (р₂ = 0,0196); длительность ишемии миокарда — в 6 раз больше, чем у больных без СД (р₂ = 0,0111). Вероятно, сохраняющаяся в постинфарктном периоде длительная ишемия миокарда у больных СД с низкой ФВ ЛЖ была причиной жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Через 12 месяцев у больных СД ФВ ЛЖ снизилась до 33 % (28–35 %) (р₃ = 0,0227); у больных без диабета ФВ, напротив, возросла до 49 % (44–58 %) (р₄ = 0,0184). Содержание NT-proBNP в сыворотке крови у больных СД снизилось до 938 пг/мл (497–1294) (р₃ = 0,0004), что существенно превышало норму (< 125 пг/мл) и было выше, чем в группе больных без диабета (р₂ = 0,0054). Более того, у больных без диабета уровень NT-proBNP снизился до 517 пг/мл (118–989) (р₄ = 0,0001) и у отдельных пациентов практически нормализовался.

Для того чтобы оценить значение NT-proBNP в прогнозировании желудочковых аритмий у больных ИМ с подъемом сегмента ST, был применен метод ранговой корреляции Спирмена. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Корреляционная зависимость уровней NT-proBNP в 1-е сутки инфаркта миокарда после ЧКВ с показателями холтеровского мониторирования через 12 месяцев

Показатели	Больные СД		Больные без СД
	r	p	r	p
Количество ЖЭС III–V градаций	0,5796	0,0117	0,6010	0,0051
Индекс ишемии (мкВ · мин)	0,5814	0,0003	0,5235	0,0004
Длительность ишемии (мин)	0,6101	0,0001	0,6458	0,0001

 

У больных СД с ИМ выявлена положительная корреляционная зависимость высокой степени достоверности между уровнем NT-proBNP, взятым в 1-е сутки после ЧКВ, и количеством ЖЭС (r = 0,5796; p = 0,0117), индексом ишемии (r = 0,5814; p = 0,0003) и длительностью ишемии миокарда (r = 0,6101; p = 0,0001) через 12 месяцев.

По аналогии с больными СД у больных без диабета с ИМ также была выявлена положительная корреляционная зависимость высокой степени достоверности между уровнем NT-proBNP и количеством ЖЭС (r = 0,6010; p = 0,0051), индексом ишемии (r = 0,5235; p = 0,0004) и длительностью ишемии миокарда (r = 0,6458; p = 0,0001) через 12 месяцев.

Корреляционные зависимости между уровнями NT-proBNP, взятых через 12 месяцев, и показателями ХМ через 12 месяцев у больных СД становятся еще более тесными (табл. 5). Так, возросла положительная зависимость высокой степени достоверности между уровнем NT-proBNP и ЖЭС III–V градаций (r = 0,7685; p = 0,0001), индексом ишемии (r = 0,8108; p = 0,0001), длительностью ишемии миокарда (r = 0,8681; p = 0,0001).

 

Таблица 5. Корреляционная зависимость уровней NT-proBNP, взятых через 12 месяцев после инфаркта миокарда, с показателями холтеровского мониторирования через 12 месяцев

Показатели	Больные СД		Больные без СД
	r	p	r	p
Количество ЖЭС III–V градаций	0,7685	0,0001	0,5149	0,0084
Индекс ишемии (мкВ · мин)	0,8108	0,0001	0,3946	0,0097
Длительность ишемии (мин)	0,8681	0,0001	0,6901	0,0001

 

Напротив, у пациентов без диабета через 12 месяцев корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови NT-proBNP и показателями ХМ через 12 месяцев, по сравнению с острым периодом ИМ, снижается, сохраняя достоверность. Наиболее это заметно по соотношению с ЖЭС III–V градаций (r = 0,5149; p = 0,0084) и индексом ишемии (r = 0,3946; p = 0,0097).

Вероятно, эта зафиксированная разница обусловлена, с одной стороны, большим количеством желудочковых аритмий в постинфарктном периоде у пациентов с СД, с другой стороны, с более глубокой и длительной ишемией миокарда, связанной с особенностями поражения КА при диабете (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных молодого и среднего возраста с инфарктами миокарда с сахарным диабетом и без диабета

 

По результатам выполненной коронароангиографии (КАГ), у больных СД частота поражения 2-х и 3-х КА составила 52,6 и 23,7 % (73,6 %); у больных без СД — 30,4 и 13,9 % (44,3 %) соответственно.

При передних и непередних ИМ у пациентов с СД частота многососудистого поражения КА составила 65,7 и 85,4 % соответственно (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Частота атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных с передними инфарктами миокарда

 

Рис. 3. Частота атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных с непередними инфарктами миокарда

 

У больных без диабета при передних и непередних ИМ частота многососудистого поражения КА составила 34,9 и 54,2 % соответственно, что было меньше, чем при СД.

По-видимому, пациенты молодого и среднего возраста с СД после ЧСК со стентированием КА, низкой ФВ ЛЖ и с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций нуждаются в наиболее полной реваскуляризации миокарда в постинфарктном периоде.

Для подтверждения значений NT-proBNP у больных СД, взятых в 1-е сутки после ЧКВ, в прогнозировании желудочковых аритмией через 12 месяцев был использован ROC-анализ (рис. 4).

 

Рис. 4. ROC-кривая. Модель чувствительности и специфичности NT-proBNP, взятого в 1-e сутки после ЧКВ у больных сахарным диабетом, как предиктора ЖЭС III–V градаций через 12 месяцев

 

В построенном графике значение AUC составило 0,8429, что свидетельствует о том, что модель эффективна и в данном конкретном случае обладает высокой прогностической силой. Содержание в сыворотке крови NT-proBNP > 898 пг/мл в 1-е сутки ИМ после ЧКВ у больных СД является предиктором ЖЭС высоких градаций через 12 месяцев с чувствительностью 100 % при специфичности 80 %.

У пациентов без диабета значение AUC составило 0,5000, что свидетельствует о том, что в этом случае данная модель не работает, прогностическая значимость NT-proBNP низкая.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным D.G. Katritsis et al. (2013), после реперфузии миокарда и лечения бета-блокаторами у пациентов при ХМ обнаруживались пробежки и неустойчивые пароксизмы ЖТ в 56,4 % случаев, что в значительной степени повышало риск внезапной смерти [15]. Это согласуется с результатами нашего исследования о том, что частота ЖЭС III–V градаций после ЧКВ у больных СД составляет 56,7 %; у больных без диабета — 47,6 %. Через 12 месяцев у пациентов с СД частота ЖЭС снизилась до 24,3 %; у пациентов без СД — до 16,7 %.

Исследование под руководством A. Lekston et al. (2014) доказало, что у больных СД с ОКС реперфузия не всегда бывает успешной по сравнению с пациентами без диабета. Это связано с тем, что при СД чаще выявляется поражение не менее двух КА и возникает необходимость в повторных ЧКВ или АКШ [16]. По нашим данным, в 1-е сутки после реперфузии у больных СД сохранялась ишемия миокарда, длительность которой была существенно больше, чем у пациентов без диабета. Через 12 месяцев в обеих группах пациентов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения индекса ишемии и длительности ишемии миокарда, однако у больных СД индекс ишемии был в 10,5 раз больше, длительность ишемии миокарда — в 6 раз больше, чем у больных без СД.

Анализ летальности, проведенный А.Г. Денисовой и др. (2016), показал, что среди пациентов с СД 2 типа, умерших от ОКС, фатальные нарушения ритма встречались чаще, чем у больных с нормальным углеводным обменом [17].

A.P. Maggioni et al. (1993) в течение шести месяцев наблюдали 8676 пациентов после ИМ. У 64,1 % пациентов были зафиксированы желудочковые нарушения ритма, из них у 19,7 % регистрировалась ЖЭC высоких градаций; у 6,8 % — пароксизмы ЖТ. Авторы отметили, что у 2 % умерших пациентов в постинфарктном периоде имели место нарушения ритма [18]. При сроках наблюдения до четырех лет прогноз относительно благоприятен. При больших сроках наблюдения, в том числе при регистрации пароксизмов ЖТ, отмечается прогрессирование дисфункции ЛЖ со снижением ФВ [19]. По результатам проведенного нами исследования, при сроках наблюдения до 12 месяцев динамика ФВ ЛЖ у больных СД и без диабета с ЖЭС III-V градаций была разнонаправленной. Так, у пациентов с СД к концу первого года после ИМ имело место снижение ФВ ЛЖ, в группе без диабета регистрировались нормальные и умеренно сниженные показатели ФВ.

G. Ephrem et al. (2013) в течение 2,3 года наблюдали за 222 пациентами в периоде реабилитации после ОКС. По результатам ХМ, у 48 % пациентов были зафиксированы ЖЭС, которые в 17,6 % случаев осложнялись ухудшением течения СН, приступами сердцебиений, обмороками. Авторами был сделан вывод о том, что полиморфные ЖЭС, следующие с частотой свыше четырех в час, являются прогностически неблагоприятными [20].

Структурные изменения сердца у лиц, страдавших СД и умерших от ИМ, были изучены М.В. Майоровой и др. (2011). Было показано, что на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий, постинфарктного и диффузного мелкоочагового кардиосклероза у 17,9 % лиц определяются метаболические повреждения миокарда с формированием диабетической кардиомиопатии: увеличение массы сердца, резкая дилатация полостей, признаки микроангиопатии, повреждения кардиомиоцитов и стромы миокарда [21]. По мнению Э.Б. Ахмедова и др. (2015), О.С. Елсукова и др. (2015), диабетическая автономная кардионейропатия характеризуется ранней дегенерацией нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического отделов и может осложняться развитием фатальных желудочковых аритмий, внезапной остановкой сердца, безболевой формой ИМ [22, 23].

J.B. Skranes et al. (2016), по итогам анализа 24-часовых записей ХМ у 498 пациентов, обнаружили, что концентрации NT-proBNP значительно выше у больных с ЖЭ и сложными желудочковыми нарушениями ритма, по сравнению с больными без желудочковых аритмий [8]. Используя метод многофакторного регрессионного анализа, T. Omland (2008) пришел к выводу о том, что повышение уровня NT-proBNP после ОКС ассоциировано с высоким риском фатальных желудочковых аритмий (OR 1,50 [95 % ОШ 1,07–2,12], p = 0,020) [24].

По нашим данным, в 1-е сутки после ЧКВ у больных СД молодого и среднего возраста с ИМ на фоне большой площади поражения и сохраняющейся ишемии миокарда регистрировались высокие уровни NT-proBNP и ЖЭС III–V градаций. У больных без диабета после реперфузии тоже сохранялась ишемия миокарда, но при этом частота ЖЭС III–V градаций была меньшей. Содержание в сыворотке крови NT-proBNP было у них достоверно ниже.

Уровень NT-proBNP является существенным фактором в оценке долгосрочного прогноза у пациентов с СД после ОКС. Так, R. Salama et al. (2011) в результате длительного наблюдения за 62 больными СД после ОКС доказали, что концентрация в крови NT-proBNP по прогнозу отдаленной летальности является более точной, чем другие маркеры [25].

У больных СД с ИМ нами выявлена положительная корреляционная зависимость высокой степени достоверности между уровнем NT-proBNP, взятым в 1-е сутки после ЧКВ, и количеством ЖЭС, индексом ишемии и длительностью ишемии миокарда через 12 месяцев. Прогнозирование ЖЭС высоких градаций в раннем периоде ИМ при уровне NT-proBNP > 898 пг/мл осуществляется с чувствительностью 100 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уровень NT-proBNP в сыворотке крови у больных СД молодого и среднего возраста с инфарктами миокарда в 1-е сутки после ЧКВ является надежным прогностическим биомаркером желудочковых нарушений ритма в течение ближайших 12 месяцев. Для окончательного решения вопроса о том, с какими параметрами, помимо ишемии миокарда и фракции выброса ЛЖ, тесно связана высокая предикция NT-proBNP, требуются дополнительные исследования в разрезе групп реваскуляризированных и не оперированных пациентов.

Об авторах

Чжэмин Ван

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: polarbear8822@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8076-9829
SPIN-код: 6791-9997
Scopus Author ID: 1175863

аспирант кафедры

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Ивановна Макеева

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: tatianamakeeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3819-486X
SPIN-код: 4915-3109

профессор, д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Елизавета Владимировна Збышевская

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: zbyshev@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2565-3548
SPIN-код: 7761-0942

доцент кафедры, канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Тамерлан Дзамболатович Бутаев

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: tamerlan1950@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0113-6789

доцент, канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Анатольевич Сайганов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: sergey.sayganov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8325-1937
SPIN-код: 2174-6400

заведующий кафедрой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы